Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение болезней мочеполовой системы

Выбор средств для восполнения уровня калия, рефрактерность, побочные эффекты - Лечение болезней мочеполовой системы

Оглавление
Лечение мочегонными средствами
Выбор средств для восполнения уровня калия, рефрактерность, побочные эффекты
Дефицит калия, гиперкалиемия
Лечение острой почечной недостаточности
Лечение хронической почечной недостаточности
Медикаментозное лечение больных с гломерулонефритом
Лекарственные средства, применяемые при инфекции мочевых путей
Лекарственное лечение при мочекаменной болезни
Лекарственные средства и мочевой пузырь, опухоли почек
Лекарственная терапия при болезнях предстательной железы
Поражения почек из-за лекарств, диализ

Выбор средств для восполнения и сохранения уровня калия в процессе лечения мочегонными средствами

В условиях дефицита калия следует использовать калиевые добавки в дозах, возмещающих потери. Если дефицита калия нет, но требуется принятие мер для сохранения его запасов в организме, возможны следующие меры профилактики:

  1. калиевые добавки в отдельно применяемой лекарственной форме;
  2. калий в комбинированной с мочегонным средством лекарственной форме;
  3. комбинированное применение мочегонных, калий-выводящего и калий-сберегающего диуретиков в отдельных лекарственных формах;
  4. комбинированная лекарственная форма, содержащая калий-выводящий и калий-сберегающий диуретики.

В разделе Лекарства приведены примеры всех типов комбинированных таблеток, выпускаемых фармацевтической промышленностью.

а.   Калиевые дополнения

Калия хлорид следует использовать как отдельный препарат в таблетках, а не в комбинированной лекарственной форме. Причин для такого требования несколько. С пищей в норме поступает около 50 ммоль калия в сутки и это балансируется почечной экскрецией, которая тоже составляет 50 ммоль/сут. При приеме средней суточной дозы мочегонного препарата, тиазидного или петлевого, дополнительно выводится около 20 ммоль калия в сутки. Однако в случае выраженных отеков потери калия могут быть более существенными, поэтому дополнительно в сутки требуется прием около 48 ммоль калия хлорида, что обеспечивается двумя таблетками калия хлорида в медленно высвобождающей форме при приеме 3 раза в день.

Лекарственные препараты

При приеме слабительных средств повышаются потери калия через кишечник. Кортикостероиды могут вызывать задержку натрия и воды, особенно у лиц пожилого возраста, поэтому возникает необходимость в применении мочегонных средств. Однако это сопровождается также потерями калия, а применение мочегонных еще более их усугубляет, поэтому лучше использовать калий-сберегающие мочегонные или дополнительно назначать препараты калия.
Напротив, при некоторых обстоятельствах добавок калия следует избегать в связи с повышенным риском гиперкалиемии. Это особенно важно для больных с почечной недостаточностью и при лечении таких больных мочегонными средствами следует регулярно определять содержание калия в крови. Тем не менее точно прогнозировать, какой эффект на содержание калия в плазме окажут диуретики у больных с почечной недостаточностью, очень трудно.

В большинстве таблеток, содержащих мочегонное средство в комбинации с калия хлоридом, последнего содержится всего 8 ммоль и половина суточной дозы мочегонного, поэтому полная доза мочегонного способна возместить только 16 ммоль калия в сутки, что может оказаться недостаточным. Таким образом, комбинированные лекарственные формы, содержащие мочегонное средство и хлорид калия, недостаточно сбалансированы для восстановления баланса калия и малоприемлемы при лечении больных с отеками и сердечной недостаточностью.
При лечении тиазидными диуретиками больных с неосложненной гипертензией применения калиевых дополнений, как правило, не требуется, поэтому назначать комбинированные таблетки нецелесообразно, но лечение при этом становится более дорогостоящим. Таким образом, комбинированные таблетки, содержащие мочегонное средство и хлорид калия, не представляются клинически ценными. Если для предупреждения гипокалиемии требуется калий, его следует назначать в отдельной лекарственной форме. Однако важно иметь в виду, что прием таблеток, содержащих калий, затруднителен для больных, так как медленно высвобождающие формы трудно проглатывать, а быстрорастворимые таблетки образуют растворы, которые у многих больных вызывают тошноту. В результате назначения выполняются плохо. В связи с этим в тех случаях, когда требуется предотвратить потери калия, более предпочтительны калий-сберегающие мочегонные средства. 

б. Калий-сберегающие мочегонные препараты

Калий-сберегающие мочегонные препараты обладают несколькими преимуществами по сравнению с калиевыми дополнениями. Во- первых, они сохраняют калий, а не возмещают его потери. Например, при циррозе печени в случае использования калиевых добавок повышается и экскреция калия с мочой. Во-вторых, эти препараты обладают также магний- сберегающим свойством и поэтому предупреждают развитие гипомагниемии, возникающей при применении тиазидных и петлевых диуретиков. В-третьих, они сами являются мочегонными и усиливают гипотензивный эффект калий-сберегающих диуретиков. В-четвертых, их легче принимать.
Калий-сберегающие мочегонные препараты лучше назначать в отдельных лекарственных формах, что позволяет подбирать оптимальные дозы индивидуально. Однако, если калиевый баланс стабилен и имеется комбинированный препарат, содержащий необходимые дозы мочегонных, проще выписать такую лекарственную форму.
Следует соблюдать предосторожности, что бы не вызвать гиперкалиемии при применении калий-сберегающих мочегонных. Их нельзя использовать с калиевыми добавками и особенно важно соблюдать осторожность при их применении у больных, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, такие как эналаприл, которые также обладают калий-сберегающим действием. Амилорид и триамтерен нельзя применять у больных с почечной недостаточностью, у которых задержка калия встречается довольно часто, а если у таких больных появляются признаки вторичного гиперальдостеронизма, следует использовать спиронолактон.

Рефрактерность к калий-выводящим мочегонным препаратам

Существует несколько причин, по которым при отечных состояниях отсутствуют реакции на применяемое тиазидное или петлевое мочегонное средство.

а.  Вторичный гиперальдостеронизм

Вторичный гиперальдостеронизм является важным фактором в развитии рефрактерности у больных с поздними стадиями сердечной недостаточности, нефротическим синдромом и особенно с циррозом печени. При таких обстоятельствах для лечения отеков важным лекарственным средством становится спиронолактон. Вторичный гиперальдостеронизм может возникать также как компенсаторная реакция на диуретики, как петлевые, так и тиазидные.
На поздней стадии сердечной недостаточности и при нефротическом синдроме применение спиронолактона иногда позволяет преодолеть рефрактерность к мочегонным средствам. Однако при циррозе печени спиронолактон применяется как основной мочегонный препарат благодаря его высокой эффективности, а также тому, что применение калий- выводящих диуретиков опасно из-за быстро возникающего дефицита натрия и калия и риска развития печеночной энцефалопатии.

б.  Снижение почечного кровотока

Когда снижается почечный кровоток, возрастает реабсорбция натрия в проксимальных почечных канальцах. Кроме того, поскольку мочегонные препараты действуют главным образом в просвете нефрона, то сниженное поступление их к точкам приложения эффекта в почечных канальцах ослабляет мочегонный эффект. При тяжелой сердечной недостаточности снижение почечного кровотока является наиболее частой причиной рефрактерности отеков к мочегонным средствам. Иногда рефрактерность удается преодолеть при соблюдении больным постельного режима, в случае повышения сердечного выброса вследствие применения средств с положительным инотропным действием, а также при использовании допамина, вызывающего расширение почечных артерий.

в.  Почечная недостаточность

Одним из осложнений почечной недостаточности является перегрузка организма натрием и водой, которые очень трудно устранить при почечной недостаточности и низкой скорости клубочковой фильтрации. Причины рефрактерности не совсем ясны. Возможно, это обусловлено плохим проникновением диуретиков в мочу при почечной недостаточности как вследствие снижения почечного кровотока, так и вследствие того, что при почечной недостаточности транспорт мочегонных средств в мочу затруднен из-за накопления органических кислот, блокирующих доступ других веществ. Большие дозы фуросемида, например 0,5-2 г внутрь или внутривенно, могут преодолеть этот барьер, но требуется осторожность, чтобы избежать ототоксичности, риск которой возрастает при применении больших доз фуросемида. В такой ситуации внутривенное введение фуросемида следует осуществлять со скоростью не выше чем 4 мг/мин.

г.  Уменьшение всасывания вследствие отека стенки кишечника

При тяжелой застойной сердечной недостаточности всасывание фуросемида и тиазидных диуретиков снижено, поэтому они малоэффективны. При рефрактерности к мочегонным средствам, применяемым внутрь, рационально назначить внутривенно фуросемид в небольшой дозе, например 20-40 мг. Если рефрактерность удается преодолеть таким образом, гемодинамика улучшается и может восстанавливаться реакция на прием препаратов внутрь. Иногда в подобной ситуации эффект фуросемида становится более выраженным, если его медленно вводят внутривенно со скоростью 4 мг/мин, а не струйно. Причины таких различий в эффективности мочегонного препарата не установлены. Альтернативным средством служит буметанид, который всасывается лучше, чем фуросемид, и может быть использован внутрь вместо внутривенного введения фуросемида.
В рефрактерных случаях можно использовать также метолазон в дозе 2,5-10 мг в день. Метолазон является тиазидоподобным диуретиком, который действует на протяжении всего нефрона. Это очень активное средство, вызывающее массивный диурез. В связи с этим возможно развитие дегидратации и гиповолемии, поэтому он используется только в специализированных подразделениях. Взвешивание больных должно быть ежедневным, и лечение следует прекратить, если снижение массы тела превышает 0,5 кг/сут.

Побочные эффекты мочегонных средств

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты мочегонных средств представлены в табл. 3.

 Таблица 3. Побочное действие диуретиков
Тиазидные, тиазидоподобные и петлевые диуретики
Гипонатриемия (пониженное содержание натрия в крови)
Гиповолемия (уменьшение объема)
Повышение уровня мочевины в крови
Гипокалиемия (пониженное содержание калия в крови) и алкалоз
Гипомагниемия (пониженное содержание магния в крови)
Гиперурикемия и подагра
Неустойчивость к карбогидратам (в большей степени при применении тиазидных диуретиков)
Эректильная импотенция
Фуросемид и этакриновая кислота (высокие дозы)
Ототоксичность
Буметанид
Миалгия
Калийсберегающие диуретики
Риск гиперкалиемии
Спиронолактон
Риск гиперкалиемии
Диспепсия, язва пептидная
Болезненная гинекомастия (особенно при циррозе)

Взаимодействие мочегонных препаратов с другими лекарственными средствами

Индометацин ингибирует мочегонное действие фуросемида, возможно, благодаря влиянию на почечные простагландины.
Лекарственные средства, усиливающие реабсорбцию натрия, например кортикостероиды и эстрогены, устраняют эффекты мочегонных.
Лекарственные средства, усиливающие экскрецию калия, например кортикостероиды, слабительные и амфотерицин В, могут дополнять эффекты тиазидных и петлевых диуретиков, вызывая серьезную гипокалиемию.
Напротив, калий-сберегающие диуретики и калиевые дополнения могут вызывать тяжелую гиперкалиемию, если применяются в комбинации с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, такими как эналаприл, особенно у больных с почечной недостаточностью.
Гипокалиемия, возникающая при использовании тиазидных и петлевых диуретиков, может существенно усиливать эффекты сердечных гликозидов и вызывать интоксикацию дигиталисом. Кроме того, в условиях гипокалиемии изменяются эффекты антиаритмических средств из класса I.
При комбинированном применении гентамицина с фуросемидом ототоксичность более выражена, чем при использовании каждого из этих препаратов в отдельности. Когда необходимо назначить петлевые диуретики больным, получающим гентамицин, лучше использовать буметанид, при этом риск поражения VIII пары черепных нервов меньше.



 
« Лечебный самомассаж   Лечение гипертензии »