Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение болезней мочеполовой системы

Лечение хронической почечной недостаточности - Лечение болезней мочеполовой системы

Оглавление
Лечение мочегонными средствами
Выбор средств для восполнения уровня калия, рефрактерность, побочные эффекты
Дефицит калия, гиперкалиемия
Лечение острой почечной недостаточности
Лечение хронической почечной недостаточности
Медикаментозное лечение больных с гломерулонефритом
Лекарственные средства, применяемые при инфекции мочевых путей
Лекарственное лечение при мочекаменной болезни
Лекарственные средства и мочевой пузырь, опухоли почек
Лекарственная терапия при болезнях предстательной железы
Поражения почек из-за лекарств, диализ

Место лекарственных средств в лечении больных с хронической почечной недостаточностью
Роль лекарственных средств в лечении больных с хронической почечной недостаточностью ограничена. Многие метаболические проблемы при почечной недостаточности решаются путем диализа или трансплантации почки, но остаются нерешенными такие вопросы, как гипертензия, анемия, болезни костей, обусловленные гиперпаратиреозом.

Гипертензия

Коррекция гипертензии при хронической почечной недостаточности обсуждается в соответствующей статье, при этом следует внести три уточнения.
Во-первых, при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин мочегонные средства становятся неэффективными.

Таблица 6. Препараты, которые вызывают повреждение почек и/или аккумулируются при почечной недостаточности


Препарат

Тип почечного повреждения (если препарат нефротоксичен)

Опасности избыточной аккумуляции

Комментарии

1. Антибиотики

Амногликозиды

Некроз почечных канальцев

Ототоксичность; дальнейшее повреждение почек

Снизить дозы; контроль концентрации в плазме

Амфотерицин В

Некроз почечных канальцев

 

Обычно зависит от дозы

Нитрофурантоин

То же

Периферическая невропатия

Избегать применения

Пенициллины

Интерстициальный нефрит

Судороги, гемолитическая анемия

Снизить дозы (в нормальной дозе не оказывают отрицательного воздействия)

Хинолоны

Обструкция почечных канальцев

 

Вследствие кристаллурии (редко); гидрировать больного

Сульфаниламиды

То же

 

Вследствие кристаллурии (при назначении современных препаратов встречается редко)

Интерстициальный нефрит

 

Снизить дозы (или избегать применения)

Тетрациклины

 

Токсичный, вызывает тошноту, рвоту и понос; развивающаяся вследствие этого дегидратация вызывает дальнейшее повреждение почек; вследствие антианаболического эффекта усугубляется уремия

Избегать при почечной недостаточности, не назначать лицам преклонного возраста; использовать доксициклин

Ванкомицин (при внутривенном введении)

То же

Ототоксичность

Снизить дозы

2. Другие препараты (избегать или использовать в небольших дозах)

Ингибиторы АХЭ

 

Гиперкалиемия

 

Р-Аминосалициловая кислота (ПАС)

 

Усиливает ацидоз; увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений

 

Хлорпропамид

 

Кумулирует и пролонгирует гипогликемический эффект

 

Нитрофурантоин

 

Периферическая невропатия

 

Фенформин (Phenformin)

 

Лактатацидоз, кетоз и гиперурикемия

 

Калий

 

Гиперкалиемия

 

Калийсберегающие диуретики

 

»

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

 

Снижение скорости клубочковой фильтрации

 

Влияние хронической почечной недостаточности на метаболизм кальция и фосфата
Рис. 2. Влияние хронической почечной недостаточности на метаболизм кальция и фосфата; точки и механизмы действия препаратов, используемых для коррекции этого влияния.

Во-вторых, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, такие как каптоприл и эналаприл, являются наиболее эффективными при хронической почечной недостаточности, поэтому их рассматривают как средства выбора. Однако их не применяют у больных со стенозом почечных артерий, так как функция почек при использовании ингибиторов ангиотензипревращающего фермента может ухудшаться. Это является следствием того, что при сниженной перфузии почек вследствие уменьшения кровоснабжения давление в почечных клубочках поддерживается за счет повышения продукции ренина и ангиотензина. Поэтому снижение продукции ангиотензина в почках сопровождается уменьшением гидростатического давления в капиллярах клубочков и скорости фильтрации на стороне поражения почечной артерии.
Единственным исследованием, позволяющим установить стеноз почечной артерии, служит почечная ангиография, которую невозможно сделать всем больным с гипертензией. Поэтому при вазоренальной гипертензии лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента необходимо начинать с исследования функции почек через 2-3 дня и затем через 2-3 нед после начала приема препарата. Если функция почек не ухудшается, лечение можно продолжать. В подобных случаях важно также контролировать концентрацию калия в плазме, так как, угнетая секрецию альдостерона, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вызывают задержку
калия, что может иметь значение при почечной недостаточности.
В-третьих, эффекты а1-адреноблокаторов, например празозина, усиливаются при снижении объема внутрисосудистой жидкости. Эти препараты нельзя применять у больных с дефицитом натрия или воды.

Коррекция содержания кальция и фосфора и проблемы, связанные с витамином D у больных с хронической почечной недостаточностью

Для обоснования рационального решения проблемы коррекции изменений обмена кальция и фосфора при хронической почечной недостаточности важно проанализировать механизм развития нарушений, представленный на рис. 2.

а.   Лечение при задержке фосфора

Гиперфосфатемию при хронической почечной недостаточности корригируют с использованием лекарственных веществ, связывающих фосфаты в кишечнике и таким образом предупреждающих их всасывание. Предпочтительнее лекарственные формы, содержащие карбонат кальция. В зависимости от реакции организма дозы варьируют от 2,5 до 9 г/сут. Препараты, содержащие карбонат кальция, следует принимать во время еды, иначе они неэффективны. Гиперкальциемия, которая может развиваться при приеме карбоната кальция, ограничивает его использование в высоких дозах. Эффективным средством является и гидроокись алюминия, которую назначают по 30 мл после еды, но длительно это средство применять нельзя, так как могут развиваться энцефалопатия, анемия, болезни костей. Гидроокись алюминия применяют короткими курсами при гиперфосфатемии, которая не корригируется карбонатом кальция.
Побочными эффектами препаратов кальция являются образование кальцинатов, развитие псевдоподагры и гиперкальциемии.

б.   Производные витамина D

Метаболическая активация витамина D и Ια-гидроксихолекальциферола
Перорально применяемый 1а-гидроксихолекальциферол в печени подвергается быстрому превращению в 1а, 25-дигидроксихолекальциферол

Рис. 3. Метаболическая активация витамина D и Ια-гидроксихолекальциферола.

Развивающаяся при хронической почечной недостаточности остеодистрофия не поддается воздействию обычных препаратов витамина D, так как в этом случае нарушается происходящая в почках активация 25-гидроксихоле- кальциферола в 1а,25-дигидроксихолекальциферол (рис. 3). В связи с этим лечение следует проводить 1а-гидроксихолекальциферолом (альфакальцидол) или 1 а,25-дигидрокси- холекальциферолом (кальцитриол).
Начальная доза альфакальцидола составляет 0,25-1 мкг внутрь ежедневно, а кальцитриола-1 мкг в день внутрь, в зависимости от реакции на этот препарат дозу можно повышать. Большинство больных необходимым образом реагируют на дозу 1 мкг альфакальцидола или 2-3 мкг кальцитриола, но иногда требуются более высокие дозы. При использовании указанных производных витамина D в начальный период лечения по крайней мере еженедельно необходимо исследовать концентрацию кальция в плазме, что позволяет избежать гиперкальциемии, в дальнейшем контроль должен быть ежемесячным.

Анемия

Благодаря идентификации эритропоэтина и его последующему биосинтезу, осуществляемому бактериями, модифицированными с использованием методов генной инженерии, коренным образом изменилось лечение анемии при хронической почечной недостаточности. Эритропоэтин назначают внутривенно или подкожно в дозах от 15 до 500 ед/кг 3 раза в неделю. Индивидуальную дозу подбирают в соответствии с реакцией на препарат. Применение эритропоэтина подкожно, видимо, более эффективно, чем его внутривенное введение, что, кроме того, позволяет значительно экономить средства. Главным побочным эффектом эритропоэтина является повышение вязкости крови, что сопровождается нарастанием артериального давления и развитием сосудистых тромбозов. Кроме того, описаны эпилептические припадки, напоминающие таковые при гипертонической энцефалопатии. Скорость клиренса при диализе снижается, и поэтому у больных, длительно находящихся на диализе, может возникнуть необходимость корригировать расписание диализов, чтобы поддерживать состояние компенсации.

Изменение действия лекарственных средств при почечной недостаточности

а. Фармакокинетика

При почечной недостаточности необходимо снижать дозы тех лекарственных средств, элиминация которых из организма осуществляется в основном почками.  
Помимо всего, при почечной недостаточности может снижаться связывание кислых лекарственных средств с белками, что, возможно, обусловлено уменьшением сродства участков связывания с лекарствами на альбуминах плазмы.
Связывание лекарственных средств со свойствами оснований при почечной недостаточности не изменяется.

б.   Фармакодинамика

При почечной недостаточности может изменяться действие лекарственных средств на уровне тканей. В качестве примеров можно привести следующие.
Мозг становится более чувствительным к депрессантным эффектам транквилизаторов, седативных препаратов и анальгетиков наркотического типа. Однако это происходит только в случае тяжелой почечной недостаточности.
У больных с почечной недостаточностью контроль за объемом жидкости в организме может нарушаться, если при этом возникает гиповолемия. Независимо от ее происхождения больные становятся очень чувствительными к гипотензивным средствам, особенно α-адреноблокаторам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента.
У больных с уремией повышена склонность к кровоточивости. В связи с этим эффекты антикоагулянтов могут усиливаться, а аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства чаще провоцируют серьезные желудочно-кишечные кровотечения.
Лекарственные средства, вызывающие задержку натрия, такие как нестероидные противовоспалительные средства, провоцируют развитие перегрузки объемом, отеки и сердечную недостаточность.
Часто проблемой при почечной недостаточности становится гиперкалиемия. Дополнительные эффекты калий-сберегающих мочегонных средств, калиевых дополнений и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента обсуждались ранее.
Наконец, при почечной недостаточности снижается активность холинэстеразы, поэтому больные более чувствительны к действию ингибиторов ацетилхолинэстеразы.



 
« Лечебный самомассаж   Лечение гипертензии »