Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение болезней мочеполовой системы

Лечение мочегонными средствами - Лечение болезней мочеполовой системы

Оглавление
Лечение мочегонными средствами
Выбор средств для восполнения уровня калия, рефрактерность, побочные эффекты
Дефицит калия, гиперкалиемия
Лечение острой почечной недостаточности
Лечение хронической почечной недостаточности
Медикаментозное лечение больных с гломерулонефритом
Лекарственные средства, применяемые при инфекции мочевых путей
Лекарственное лечение при мочекаменной болезни
Лекарственные средства и мочевой пузырь, опухоли почек
Лекарственная терапия при болезнях предстательной железы
Поражения почек из-за лекарств, диализ

Лечение  мочегонными средствами

Механизм действия мочегонных средств при некоторых заболеваниях

Основными показаниями для применения мочегонных средств являются отеки, вызванные сердечной недостаточностью, болезнями почек, такими как нефротический синдром и хроническая почечная недостаточность, приближающаяся к терминальной стадии, циррозом печени, и гипертензия. Применение мочегонных препаратов в конкретных ситуациях обсуждается в статьях  с соответствующими заголовками. В настоящей статье мы представляем общие данные о действии и использовании мочегонных средств. Детальные сведения о важнейших представителях из каждого класса мочегонных представлены в их описаниях.
Механизм действия разных мочегонных средств различен. Эти различия могут иметь важное значение для применения лекарственных препаратов с терапевтическими целями. В табл. 1 представлен перечень применяемых мочегонных средств, а в табл. 2 - главные точки приложения действия диуретиков из разных классов и некоторые количественные различия их действия. Точки приложения мочегонных в области нефрона представлены на рис. 1.

Таблица 1. Диуретики

  1. Тиазиды (бензотиадиазины)
Бендрофлуазид (Bendrofluazide)
Гидрохлортиазид
Циклометиазид
Другие тиазидные диуретики: бензтиазид (Benzthiazide), хлоротиазид (Chlorothiazide), гидрофлуметиазид (Hydroflumethiazide), метиклотиазид (Methyclothiazide) и политиазид (Polythiazide)
Другие сульфонамидные диуретики со сходным действием и побочным действием, как у тиазидов, включают: оксодолин, метолазон (Metolazone), кинетазон (Quinethazone) и ксипамид (Xipamide).
Мефрусид (Mefruside) родствен фуросемиду, но по действию больше напоминает тиазидные диуретики

2.    Петлевые диуретики Буфенокс (буметанид)
Кислота этакриновая Фуросемид

 3.  Калийсберегающие диуретики Амилорид
Триамтерен
Антагонисты альдостерона
Спиронолактон
Калия канреноат (Potassium canrenoate)

4.   Осмотические диуретики Маннит

 5.  Ингибиторы карбоангидразы Диакарб (ацетазоламид)

    Примеры комбинаций диуретиков с препаратами калия

  1. Тиазидные диуретики + хлорид калия

Бендрофлуазид 2,5 мг + калий 7,7 ммоль [Центил К® (Centyl К®)

  1. Петлевые диуретики + хлорид калия

Буметанид 500 мкг + калий 7,7 ммоль [Буринекс К® (Burinex К®)]
Фуросемид 20 мг+ калий 10 ммоль [Ласикал® (Lasikal®)]

Фуросемид 40 мг + калий 8 ммоль [Диумид-К Континус® (Diumide-K Continue®)]

  1. Примеры комбинаций тиазидных или петлевых диуретиков с калийсберегающими диуретиками
  2. Тиазидные диуретики + калий-сберегающие диуретики

Бензтиазид 25 мг + триамтерен 50 мг [Дитид® (Dytide®)]
Гидрохлортиазид 50 мг + амилорид 5 мг [ко- амилозид 5/50; Амилко® (Amilco®); Гипертан 50® (Hypertane®); Модуретик® (Moduretic®); Норметик® (Normetic®)]
Гидрохлортиазид 25 мг + триамтерен 50 мг [Диазид® (Diazide®); Триамко® (Triamco®)] Гидрофлуметиазид 50 мг + спиронолактон 50 мг [Алдактид 50® (Aldactide®)]

  1. Петлевые диуретики + калийсберегающие диуретики

Фуросемид 20 мг + спиронолактон 50 мг [Ласилактон® (Lasilactone®)]
Фуросемид 40 мг + амилорид 5 мг [ко-амилофрус 5/40; Фрумил® (Frumil®); Ласорид® (La- soride®)]

Клинически значимые различия в действии различных мочегонных средств

а.   Эффективность и максимальный диуретический эффект

Если требуется обеспечить обильный диурез с быстрым развитием эффекта, например, при острой левожелудочковой недостаточности, следует использовать петлевые диуретики, такие как фуросемид или буметанид. Петлевые диуретики называют «пиковыми», так как по эффективности они значительно превосходят тиазидные и другие мочегонные препараты; при их применении экскреция натрия и воды возрастает в 2,5 раза по сравнению с тиазидными препаратами. Кроме того, их действие наступает гораздо быстрее. Они являются также венозными вазодилататорами, и, возможно, именно поэтому так быстро облегчают состояние при острой левожелудочковой недостаточности. Тиазиды вызывают менее выраженный диурез, проявляющийся, однако, более длительно. При нетяжелой сердечной недостаточности мягкий мочегонный эффект тиазидных средств клинически более приемлем. Форсированный диурез с частым выделением больших объемов мочи нецелесообразен, особенно у больных пожилого возраста. Кроме того, у пожилых женщин могут быть проблемы, связанные с возможным недержанием мочи, что усугубляется при использовании мочегонных средств, а также у пожилых мужчин с начинающейся гипертрофией предстательной железы, когда при быстром поступлении в мочевой пузырь большого объема мочи может возникать ее задержка.

б. Гипотензивный эффект мочегонных средств

Точки воздействия диуретиков в области нефрона
Рис. 1. Точки воздействия диуретиков в области нефрона.

В качестве гипотензивных средств тиазидные диуретики также эффективны как петлевые, а возможно, даже превосходят их.

Таблица  2. Фармакологические характеристики диуретиков

Препарат

Место действия

Мочевая экскреция

Уровень экскреции Na +

Диурети
ческий
эффект

 

Na +

К+

СГ

НС03"

Триазидные диуретики

Кортикальный сегмент; начальная часть дистального канальца

Петлевые диуретики

Медуллярный сегмент; восходящий сегмент петли
Генле

Калий-сберегающие диуретики

Дистальный каналец

Антагонисты альдостерона

Дистальный каналец

Маннит

По всему канальцу (зависит от осмотической нагрузки)

Ингибиторы карбоангидразы

Проксимальный каналец

1 Экскреция ионов Na+ и диурез наиболее выражены при значительном вторичном гиперальдостеронизме (например, отек вследствие цирроза печени).
Обозначения:            увеличение; снижение; <->-не изменяется.

Механизм действия тиазидных диуретиков при гипертонии до настоящего времени не раскрыт, но полагают, что в их гипотензивное действие вовлечены один или более указанных ниже механизмов.

  1. Уменьшение внутриклеточной концентрации натрия в гладкомышечных клетках сосудистой стенки вследствие сальуреза сопровождается снижением реактивности гладкомышечных клеток на норадреналин, высвобождаемый из нервных окончаний, а возможно, и на другие вазоконстрикторы.
  2. Гемодинамические изменения вследствие гиповолемии, возникающей на начальном этапе диуреза.
  3. Прямое сосудорасширяющее действие в области артериол. Тиазидный диуретик диазоксид (Diazoxide) является вазодилататором, понижающим периферическое сопротивление, несмотря на то, что вызывает задержку натрия. Сосудорасширяющее действие может быть следствием возросшего тока калия через калиевые каналы.

При лечении больных с гипертензией тиазидные диуретики предпочитают как петлевым, так и препаратам всех других классов.

в.       Влияние на калиевый баланс

Тиазидные и петлевые диуретики вызывают потери калия, и в отличие от влияния на экскрецию натрия и воды их воздействие на баланс калия приблизительно одинаково. Существуют условия, при которых эти потери могут становиться слишком большими и опасными, тогда возникает необходимость заместительной терапии или применения калий-сберегающих мочегонных. Если концентрация калия становится ниже 3,5 ммоль/л или при уровне калия ниже 4 ммоль/л появляются признаки его общего дефицита (алкалоз, изменения на ЭКГ), следует предпринять меры для возмещения потерь калия и предупредить дальнейшее снижение его концентрации.
Приводим показания для применения мер по защите от потерь калия или его возмещения в процессе лечения мочегонными средствами.

Лечение дигоксином

У больных с сердечной недостаточностью, получающих дигоксин и мочегонные препараты, следует предпринимать меры по стабилизации содержания калия в организме, так как при дефиците калия эффекты дигоксина потенцируются.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме, например, у больного с циррозом печени, сопровождающимся отеками и асцитом, тиазидные и петлевые мочегонные могут вызывать выраженный дефицит калия. При этом показаны калий-сберегающие мочегонные. Концентрацию калия в плазме следует тщательно контролировать.

Пожилой возраст

У лиц пожилого возраста тиазидные и петлевые диуретики особенно склонны вызывать гипокалиемию. При плохом питании риск повышается. Поэтому, чтобы избежать этого осложнения при лечении больных пожилого возраста, многие врачи применяют калий-сберегающие мочегонные как обязательное дополнение к тиазидным и петлевым диуретикам.

Интеркуррентные заболевания

Интеркуррентные заболевания не являются редкостью и в процессе лечения мочегонными средствами могут вызывать тяжелую гипокалиемии). Чаще всего причинами гипокалиемии служат рвота и понос. В большинстве случаев, за исключением указанных выше, применение добавок калия или использование калий-сберегающих мочегонных не является необходимостью, например, при неосложненной гипертензии или нетяжелой сердечной недостаточности.



 
« Лечебный самомассаж   Лечение гипертензии »