Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение гипертензии

Применение антигипертензивных средств - Лечение гипертензии

Оглавление
Лечение гипертензии
Механизм действия лекарств
Применение антигипертензивных средств
Некоторые аспекты лечения вторичной гипертензии
Гипертонические кризы, противопоказания, контроль

Практическое применение антигипертензивных средств
Физические упражнения, уменьшение массы тела, снижение потребления алкоголя и отказ от курения, а также уменьшение потребления поваренной соли создают предпосылки для снижения артериального давления. Нефармакологические методы снижения артериального давления не входят в задачу нашего руководства, но следует указать, что при мягкой гипертензии они могут помочь избежать необходимости назначения лекарственных средств.
В табл. 3 обобщены лекарственные средства для лечения больных с гипертонией и представлены в том порядке, в котором их применяют в большинстве случаев.

а.       Среднетяжелая (умеренная) гипертензия

При выборе лекарственных препаратов для лечения больных с мягкой или среднетяжелой гипертензией рассматриваются мочегонные средства, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция или ингибиторы АПФ. Решение о назначении того или иного препарата зависит от точки зрения врача и принципов терапии, принятых в медицинской практике. Однако в некоторых случаях логическое решение основывается на представлении о действиях лекарственного средства и особенностях организма больного.

 Таблица 3. Медикаментозное лечение при гипертензии

  • Гипертензия средней тяжести

а.  Нет противопоказаний для β-адреноблокаторов

  • Мочегонные или β-адреноблокаторы, или антагонисты кальция или ингибиторы АПФ
  • Мочегонные-К β-адреноблокаторы или мочегонные + ингибиторы АПФ или β-адреноблокаторы + антагонисты кальция
  • Мочегонные + β-адреноблокаторы + антагонисты кальция или мочегонные + β-адрено-блокаторы + ингибиторы АПФ

б.  β-Адреноблокаторы противопоказаны

  • Мочегонные и ингибиторы АПФ
  • Мочегонные + антагонисты кальция или мочегонные + ингибиторы АПФ
  • Мочегонные + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ
  • Тяжелая гипертензия

а.  Нет противопоказаний для β-адреноблокаторов

  • β-Адреноблокатор + мочегонное или ингибитор АПФ + мочегонное
  • β-Адреноблокатор + антагонист кальция + мочегонное или β-адреноблокатор + ингибитор АПФ + мочегонное
  • β-Адреноблокатор + антагонист кальция + ингибитор АПФ + мочегонное

б.  β-Адреноблокаторы противопоказаны

  • Мочегонное + ингибитор АПФ
  • Мочегонное + ингибитор АПФ + антагонист кальция или мочегонное + ингибитор АПФ + + празозин

в.  Больные, у которых давление не корригируется указанными методами терапии

Дополнительно назначить метилдофу, или миноксидил, или центральный симпатолитик

Например, при гипертензии у больного с сердечной недостаточностью назначение мочегонных средств и/или ингибиторов АПФ наиболее обосновано, тогда как β-адреноблокаторы и антагонисты кальция предпочтительнее при гипертензии у больного, страдающего ишемической болезнью сердца.

Мочегонные средства

Из группы мочегонных применяются тиазидные или тиазидоподобные средства (см. табл. 2), другие мочегонные препараты, например петлевые диуретики, не имеют особых преимуществ.
Как правило, применяются такие препараты, как бендрофлютизид (Bendrofluazide), 2,5-5 мг 1 раз в день или циклометиазид 0,5-1 мг 1 раз в день внутрь. Гипокалиемия не представляет собой проблемы при лечении гипертензии, но в отдельных случаях требуется применение калий-сберегающих средств или возмещение потерь этого иона. В соответствующей статье представлены принципы использования калиевых дополнений, калийсберегающих мочегонных средств и ингибиторов АПФ для поддержания калиевого баланса у больных, получающих мочегонные препараты.
Помимо гипокалиемии, основными побочными эффектами тиазидных диуретиков являются гипонатриемия и гиповолемия, гиперурикемия и нарушение толерантности к глюкозе. Кроме того, при лечении гипертензии мочегонными средствами у мужчин повышается частота импотенции. Больные нечасто предъявляют эту жалобу, не связывая нарушения функции с приемом лекарственного средства, и побочный эффект редко выявляется.

Блокаторы β-адренорецепторов

Из широко представленного списка β-адрено- блокаторов чаще других используется атенолол. Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем обладает меньшим числом побочных эффектов центрального действия. Его назначают внутрь однократно в дозе 50-100 мг в день, главным образом для того, чтобы обеспечить регулярность приема, и он является относительно β1-селективным средством. Несмотря на кардиоселективность подобных средств при их применении, особенно у больных, в анамнезе которых были приступы бронхообструкции, может развиться бронхоспазм, поэтому таким больным β-адреноблокаторы лучше не назначать. Подобным действием обладает метопролол, но этот препарат менее кардиоселективный и его применяют в дозе 50-100 мг 2 раза в день. К побочным эффектам β-адреноблокаторов относятся также брадикардия и нарушение сердечного выброса, которые могут привести к сердечной недостаточности. Кроме того, повышается чувствительность конечностей к холоду, особенно у больных с болезнями периферических сосудов и болезнью Рейно. Возникают общее чувство усталости, мышечная слабость и утомляемость при физических нагрузках. У мужчин нередко развивается импотенция.

Антагонисты кальция

Из средств, разрешенных для лечения больных с гипертензией, чаще всего назначают такой антагонист кальция, как нифедипин. В табл. 2 представлены антагонисты кальция, доступные для клинического применения и не имеющие существенных преимуществ по сравнению друг с другом. Доза нифедипина 20-40 мг 2 раза в день внутрь. К наиболее частым побочным эффектам относятся головная боль, покраснение лица и головокружения, наступающие в результате расширения черепных кровеносных сосудов. Антагонисты кальция могут также вызывать задержку жидкости и отек голеностопных суставов.

Ингибиторы АПФ

Наиболее часто применяемыми ингибиторами АПФ являются каптоприл и эналаприл, хотя существует много препаратов с подобным действием. Наиболее важный побочный эффект этих препаратов-это их способность вызывать тяжелую гипотензию после первой дозы, особенно у больных, принимающих мочегонные средства. В связи с этим диуретики рекомендуется отменять на несколько дней (например, на 3 дня) до начала лечения ингибиторами АПФ, а прием препаратов начинать с малых доз (каптоприл с дозы 12,5 или 6,15 мг при почечной недостаточности; эналаприл с 5 мг). Затем дозу ингибитора АПФ постепенно увеличивают и через несколько дней при необходимости назначают мочегонное средство, но на фоне уже подобранной дозы ингибитора АПФ. В идеале лечение больных, получающих мочегонные препараты, следует начинать в условиях стационара, где пациент может находиться на постельном режиме для тщательного мониторирования артериального давления после приема нескольких первых доз. Однако риск тяжелой гипотензии не столь высок у больных с гипертензией, как у лиц с сердечной недостаточностью, он также ниже, если больные не получали мочегонных средств или их применение начато одновременно с ингибиторами АПФ.
К другим важным побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся кожные сыпи, нейтропения и поражение почек, которые начинаются, как правило, с протеинурии. У отдельных больных наблюдаются кашель и преходящие нарушения вкусовой чувствительности (субъективно неприятные, даже если они нетяжелые).

Альтернативные методы лечения

Применение одного лекарственного средства, будь то мочегонное, β-адреноблокатор, антагонист кальция или ингибитор АПФ, эффективно снижает артериальное давление у 80% больных с гипертензией средней тяжести. При комбинированном применении двух препаратов разного типа эффективность повышается до 90%.
Если больной получает мочегонное средство или ингибитор АПФ, такой как каптоприл или эналаприл, их логично комбинировать по двум причинам.

Во-первых, действие ингибиторов АПФ повышается при снижении объема жидкости, которое вызывают мочегонные препараты. Во-вторых, через уменьшение секреции альдостерона ингибиторы АПФ вызывают задержку калия, и это может обеспечить постоянство калиевого баланса в случае лечения диуретиками. Ингибиторы АПФ - это ценные средства для лечения больных с сердечной недостаточностью, так как обладают сосудорасширяющим действием.
Если больной в качестве средств монотерапии уже получал β-адреноблокатор или антагонист кальция, логично использовать их в комбинации, так как антагонист кальция может устранять периферическую вазоконстрикцию, возникающую при использовании β-адреноблокатора, а β-адреноблокатор устраняет рефлекторную тахикардию, которая возникает при использовании антагонистов кальция.
Альтернативными средствами для комбинированной терапии служат антагонисты a1-адренорецепторов - празозин и доксазин. Их можно применять в комбинации с β-адреноблокаторами, а также мочегонными средствами, если имеются противопоказания для применения β-адрено блокаторов либо если у больного имеется сердечная недостаточность.
Подобно ингибиторам АПФ, празозин вызывает тяжелую гипотензию при приеме первой дозы. В связи с этим первая доза должна быть невысокой, а больному после ее приема следует находиться на постельном режиме. Как правило, начинают с дозы 0,5 мг 3 раза в день, с последующим увеличением до максимальной 5 мг 4 раза в день.
Лабеталол является альтернативным средством по отношению к комбинации а-адреноблокатора и β-адреноблокатора, так как он сочетает в себе свойства антагонистов а- и β-адренорецепторов, но неселективных. Лабеталол назначают в дозе 100-800 мг 3 раза в день, его часто комбинируют с мочегонными средствами.
Апрессин также применяют в комбинации с β-адреноблокаторами. Апрессин-это эффективное гипотензивное средство. Применяемый как средство монотерапии, апрессин является хорошим вазодилататором, но его гипотензивное действие нивелируется развивающейся рефлекторной тахикардией. В связи с этим при монотерапии необходимы высокие дозы препарата, однако в высоких дозах апрессин вызывает волчаночноподобный синдром. При комбинированном применении с β-адреноблокаторами, устраняющими рефлекторную тахикардию, он эффективен в низких дозах, менее 200 мг в сутки. Апрессин обычно применяют в дозе 25-50 мг 3 или 4 раза в день. Однако даже при применении таких небольших доз возможно развитие волчаночноподобного синдрома, особенно у женщин, поэтому продолжительно принимать апрессин не рекомендуется. К другим побочным эффектам препарата относятся постуральная гипотензия, а также тошнота, рвота и диарея.

б. Тяжелая гипертензия

При тяжелой гипертензии можно использовать различные комбинации лекарственных средств. Например, назначают β-адреиоблокатор, такой как атенолол по 100 мг 1 раз в день, повышая дозу до 200 мг 1 раз в день, если в течение 1-2 нед желаемый эффект не достигнут при более низкой дозе, затем добавляют нифедипин, ингибитор АПФ или празозин. У больных, которым противопоказан антагонист β-адренорецепторов, начинают лечение с назначения мочегонного средства с ингибитором АПФ или празозином.

в.  Средства резерва

Более чем у 95% больных артериальное давление удается скорригировать лекарственными средствами, указанными выше. У тех немногих больных, у которых артериальное давление остается высоким, следует учитывать вероятность нерегулярного приема препаратов или вторичную гипертензию. Повышение артериального давления может быть также следствием общения с врачом, поэтому следует неоднократно проверять его показатели или произвести суточное мониторирование. При необходимости можно дополнительно использовать гипотензивные средства резерва, такие как α-метилдофа, миноксидил и симпатолитические средства периферического действия.

а-Метилдофа

Метилдофа - это эффективное гипотензивное средство, которое наряду с мочегонными (до внедрения в клиническую практику β-адрено- блокаторов) относилось к средствам первого рада для лечения больных со среднетяжелой и тяжелой гипертензией. Однако метилдофа часто провоцирует депрессии, вызывает повышенную физическую и психическую истощаемость, поэтому в настоящее время этот препарат отнесен в группу резервных. а-Метилдофу применяют в дозе 250 мг 3 раза в день внутрь, суточную дозу можно повышать до 3 г. При почечной недостаточности дозы препарата следует снизить.

Миноксидил

Миноксидил - это мощный вазодилататор, который вызывает задержку жидкости, гирсутизм и рефлекторную тахикардию. В связи с этим он резервирован для лечения больных с рефрактерной гипертензией, при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств. Миноксидил следует назначать в комбинации с β-адреноблокаторами и мочегонными средствами. Задержка жидкости при использовании миноксидила может быть столь выраженной, что потребуется применение петлевых диуретиков.

Периферические симпатолитики

Бетанидин, дебризохин и гуанетидин в настоящее время мало применяются, так как вызывают много побочных эффектов, в частности постуральную гипотензию, диарею, импотенцию.



 
« Лечение болезней мочеполовой системы   Лечение лекарствами и репродукция »