Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение гипертензии

Гипертонические кризы, противопоказания, контроль - Лечение гипертензии

Оглавление
Лечение гипертензии
Механизм действия лекарств
Применение антигипертензивных средств
Некоторые аспекты лечения вторичной гипертензии
Гипертонические кризы, противопоказания, контроль

Гипертонические кризы

Неотложным состоянием является повышение диастолического артериального давления выше 130 мм рт. ст.
При внезапном повышении артериального давления его следует понижать в течение 24 ч до уровня ниже 120 мм рт. ст., более быстрое снижение небезопасно. При высоких показателях артериального давления ауторегуляция мозгового кровотока настраивается на высокий уровень системного давления и при его резком снижении может развиваться гипоперфузия мозга с его поражением; больной может погибнуть вследствие отека мозга, аноксии мозга и даже инфаркта мозга.
Если нет неотложной необходимости снизить артериальное давление в течение короткого времени, средством выбора служат β-адреноблокаторы для применения внутрь, например атенолол, или нифедипин, если β-адреноблокаторы противопоказаны.
Однако при некоторых обстоятельствах повышенное артериальное давление опасно для жизни. В таких ситуациях его следует снизить быстро, так как необходимость этого превышает риск снижения церебрального кровотока. Высокое артериальное давление опасно при следующих состояниях:

  • злокачественное очень быстрое и резкое повышение артериального давления с симптомами энцефалопатии;
  • острое расслоение аневризмы аорты;
  • тяжелая недостаточность левого желудочка на фоне гипертензии;
  • преэклампсия (см. выше).

При необходимости быстро снизить артериальное давление средствами выбора являются апрессин, натрия нитропруссид, лабеталол и диазоксид. Апрессин применяют медленно внутривенно или вводят внутримышечно по 5-20 мг. При необходимости через 30 мин дозу можно повторить. Если апрессин вызывает рефлекторную тахикардию, ее можно устранить, применяя в комбинации с ним β-адреноблокатор.
Натрия нитропруссид обладает преимуществом, так как его эффекты кратковременны и быстро развиваются, поэтому управляемы, а период полуэлиминации очень короткий. Изменяя скорость введения, можно корригировать артериальное давление необходимым образом.
Обычно доза варьирует от 0,5 до 1,5 мкг/кг/мин, но при необходимости ее можно увеличивать до 8 мкг/кг/мин. Натрия нитропруссид - это идеальное средство для контроля артериального давления. Однако поскольку его действие развивается очень быстро, требуется постоянный контроль за пациентом и частое измерение артериального давления. Препарат не применяют при почечной недостаточности и при беременности, так как риск отравления цианидами возрастает в случае снижения функции почек. Лабеталол применяют либо путем длительного внутривенного введения со скоростью 1-4 мг/мин, либо струйно быстро в дозе 50 мг внутривенно, повторяя введение через 15 мин до максимальной суммарной дозы 200 мг. Больные должны находиться в положении лежа, так как при применении лабеталола высок риск тяжелой постуральной гипотензии. После применения препарата струйно быстро его действия развиваются через несколько минут и продолжаются до 6 ч, а в некоторых случаях до 24 ч.
Диазоксид применяют внутривенно быстро по 150-300 мг, но следует проявлять осторожность, так как артериальное давление может резко снизиться через несколько минут после инъекции. Период полуэлиминации продолжительный и составляет 25 ч. Диазоксид экскретируется в неизмененном виде с мочой. В связи с этим при почечной недостаточности интервалы между введениями препарата следует удлинить. При лечении гипертензии диазоксид не следует применять продолжительное время, так как у него имеются нежелательные побочные эффекты, такие как нарушение толерантности к глюкозе, задержка соли и жидкости в организме, гиперурикемия, гирсутизм, а также реакции повышенной чувствительности (кожные сыпи, тромбоцитопения, лейкопения). К побочным эффектам, развивающимся при внутривенном применении диазоксида, относятся тахикардия, боли в сердце и острый панкреатит с сильными болями в эпигастральной области (редко).

Противопоказания для лечения гипертензии

Существует два клинических состояния, когда лечение гипертензии требует особой осторожности: это инсульт и острый инфаркт миокарда. Только у больных с тяжелой гипертензией, при диастолическом давлении выше 120 мм рт. ст. гипотензивные средства применяют без промедления. При инсультах наиболее безопасными средствами считаются тиазидные мочегонные и/или β-адреноблокаторы, а при остром инфаркте миокарда применение опиатов для купирования болей и мочегонных средств при сердечной недостаточности может обеспечить достаточное снижение артериального давления и необходимость применения более специфических гипотензивных средств отпадает.
Лечение гипертензии у лиц пожилого возраста остается проблемой противоречивой, несмотря на положительные результаты, полученные от гипотензивной терапии при проведении широкомасштабных исследований, проводившихся для выяснения этого вопроса, так как положительный результат может быть не очень высоким, а риск длительного применения гипотензивных средств не столь убедительно мал, как это требуется для благоприятного соотношения эффективности и риска. Если принимается решение лечить гипертензию у пожилых, в настоящее время рекомендуются мочегонные средства, β-адреноблокаторы, нифедипин и ингибиторы АПФ.

Контроль проводимой терапии при гипертензии

Измерение артериального давления всегда желательно производить в положении больного лежа и стоя, чтобы установить степень постурального снижения показателей. Полезно также иметь сведения о реакции артериального давления на физическую нагрузку, например, после подъема больного по лестнице. Этот тест особенно важен в случае применения β-адреноблокаторов, так как они вызывают снижение артериального давления при физических нагрузках. Если требуется тщательный контроль, полезную информацию может представлять измерение артериального давления больным в домашних условиях. При этом следует иметь в виду, что артериальное давление, измеряемое в амбулаторных условиях или во время хирургических операций, выше, чем оно может быть в других ситуациях. Измерение артериального давления самим больным может предоставлять ценную информацию о его изменении в разные дни и о реакции на проводимую терапию. Более точное представление об артериальном давлении можно получить при 24-часовом мониторировании.

Его можно произвести, либо используя инвазивный метод с введением внутриартериального катетера, что не может быть широко распространено в обычной практике, либо с применением методики определения артериального давления с автоматической регистрацией через определенные интервалы времени сигналов, поступающих от манжетки, наложенной обычным образом.

Необходимость выполнения предписаний врача при лечении гипертензии

Гипертензия часто протекает бессимптомно, поэтому больных довольно сложно мотивировать для тщательного исполнения лечебных предписаний врача, в частности им трудно понять необходимость длительной непрерывной терапии лекарственными средствами. В связи с этим важно уделить время каждому больному для разъяснения преимуществ лечения. Разъяснительная работа повышает эффективность проводимых лечебных мер. Больные более аккуратно принимают медикаментозные средства, если их необходимо принимать всего один раз в день, но это не всегда возможно.
Специфические эффекты некоторых гипотензивных средств легко контролировать. Почти всегда можно установить, принимает ли больной α-адреноблокаторы, регистрируя частоту пульса и артериальное давление в покое и после физической нагрузки, так как в последнем случае эти показатели могут совсем незначительно отличаться от величин, характерных для состояния покоя, а артериальное давление может даже понижаться. У больных, принимающих мочегонные средства, содержание мочевины и солей мочевой кислоты в плазме крови повышается. При приеме ингибиторов АПФ может изменяться концентрация калия в плазме крови, но, если больной при этом принимает также мочегонные средства, этот метод контроля регулярности приема лекарств нельзя считать адекватным.
Если проблема нерегулярного приема препарата возникает при лечении больного с тяжелой гипертензией, его можно госпитализировать для проведения контроля, однако сама госпитализация часто ведет к снижению артериального давления.



 
« Лечение болезней мочеполовой системы   Лечение лекарствами и репродукция »