Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение лекарствами и репродукция

Проблемы терапии беременных - Лечение лекарствами и репродукция

Оглавление
Лечение лекарствами и репродукция
Лечение при бесплодии
Лекарственная терапия во время беременности
Побочные действия на плод на последней стадии беременности
Проблемы терапии беременных
Средства, применяемые для прерывания беременности, при родах
Лекарственная терапия и грудное вскармливание

Проблемы, связанные с лекарственной терапией во время беременности

а.       Анемия

Добавки железа общеприняты при беременности, а поскольку во время беременности удваивается потребность в фолиевой кислоте, то для профилактики железодефицитной и мегалобластической анемии обычно используют препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту. Существует множество лекарственных форм железа и фолиевой кислоты (см. табл. 2). Основное требование, чтобы препарат обеспечивал минимальную ежедневную дозу железа (30 мг) в форме солей железа и фолиевой кислоты (200-500 мкг). Использование высоких доз фолиевой кислоты для предотвращения возникновения дефекта нейрональной трубки у детей обсуждается ниже; они показаны женщинам, которые уже рождали детей с такими отклонениями.

б.  Терапия антибиотиками

Терапия антибиотиками часто показана при инфекции мочевых путей во время беременности. Однако антибиотики, указанные в табл.  4, не следует применять, за исключением крайней необходимости, поскольку это связано с высоким риском.
Ампициллин, амоксициллин и цефалоспорины безопасны и для матери, и для ребенка, если не возникает проблемы гиперчувствительности к пенициллину.

Таблица  4. Антибиотики, которых следует избегать при беременности (применяют только при абсолютных показаниях)


Антибиотик

Риск для плода или новорожденного

Аминогликозиды

Ототоксичность

Левомицетин (хлорамфеникол)

«Серый синдром» младенца (см. текст)

Котримоксазол

Ядерная желтуха (сульфаниламиды), антагонист фолатов (? значительный), тератогенное действие

Хинолоны

Артропатия (данные получены на животных)

Рифампицин

Возможна тератогенность, кровотечение у плода

Сульфаниламиды

Ядерная желтуха

Тетрациклины

Изменения окраски зубов у младенца и острая печеночная токсичность у матери

в.  Гипертиреоз

Если возникает необходимость корригировать гипертиреоз у матери лекарственными препаратами, то применяют карбимазол, метимазол или пропилтиоурацил. Лечение сопровождается риском гипотиреоза и подагры у плода (10%). В связи с этим необходимо использовать низкие дозы антиреоидных препаратов, которые позволяют контролировать гипертиреоз у матери, особенно на поздних стадиях беременности.

г.   Сахарный диабет

Лечение сахарного диабета во время беременности очень важно, так как при недостаточном контроле гликемии возможны осложнения и у матери, и у ребенка.

Ранее возникший сахарный диабет

Во время беременности не следует использовать пероральные гипогликемические препараты, так как это сопряжено с риском тератогенеза и длительной гипогликемии у новорожденного. Следовательно, всем больным лечение необходимо проводить инсулином. Используются высокоочищенные инсулины короткого и средней продолжительности действия.
Потребность в инсулине у матери достигает максимума во время III триместра беременности, и при этом доза инсулина может возрастать в 2-3 раза по сравнению с той, которая использовалась раньше. Инсулин следует применять 2 раза в день, причем до второй половины беременности применение должно быть двухразовым. По возможности необходимо определять содержание глюкозы в крови, а не в моче. Это особенно важно во время беременности, поскольку почечный порог чувствительности к глюкозе повышается. Беременным женщинам нужно уметь определять содержание глюкозы в крови. Концентрация глюкозы в крови должна оставаться на уровне 7 ммоль/л или ниже.
Диетические проблемы и остальные меры, необходимые для поддержания состояния при сахарном диабете во время беременности, выходят за рамки компетенции авторов. Достаточно подчеркнуть, что это наиболее важный вопрос, требующий высокой квалификации лечащих врачей и акушерок для организации, внимательного и умелого ведения женщины на дородовом этапе.

Диабет, развившийся при беременности

Диабет при беременности - это случаи сахарного диабета, впервые диагностированные во время беременности (иногда их называют химические диабеты беременности). В большинстве случаев и клинически они не тяжелые, корригируются соблюдением диеты, при необходимости применяют инсулин. Как правило, достаточно применения инсулина 1 раз в день.

Лечение во время родов

Во время родов для контроля глюкозы в крови инсулин вводят продолжительно внутривенно по методике, описанной для его использования во время операций. После родов потребность в инсулине быстро уменьшается и в дальнейшем режим дозирования требуется корригировать при кормлении грудью.

д.  Гипертензия при беременности

Преэклампсия

Гипертензия, обусловленная преэклампсией, развивается во время III триместра беременности, а после родоразрешения наступает быстрое и полное выздоровление (хотя риск гипертензии с возрастом повышается). Лекарственная терапия применяется для защиты матери от осложнений эклампсии, если во время III триместра беременности кровяное давление быстро нарастает. Однако лекарственная терапия не улучшает прогноз для плода.

Пероральная терапия α-метилдофой в дозе 0,5-1 г 3 раза в день обычно позволяет эффективно снизить кровяное давление и не опасна для плода или младенца при длительном применении. Метилдофу можно применять и внутривенно, когда прием внутрь невозможен. Если больная плохо переносит метилдофу, альтернативными средствами являются антагонисты кальция, например назначают нифедипин 5-20 мг 3 раза в день. Опасения по поводу побочного действия β-блокаторов на новорожденного, основанные на случайных сообщениях, оказались необоснованными, что было подтверждено результатами широкомасштабных исследований. У пациентов, которым β-блокаторы не противопоказаны, может быть использован атенолол.
Иногда необходимо снижать кровяное давление очень быстро, тогда методом оптимального выбора служит прерывание беременности. Если применяется лекарственная терапия, то наиболее эффективна внутривенная инфузия гидралазина; Альтернативным способом является пероральное применение нифедипина, который может быстро снижать кровяное давление, если капсулу раскусить и проглотить содержащийся в ней раствор.
Диуретики во время беременности не используют, поскольку они не очень эффективны и усугубляют гиповолемию, которая и без того наблюдается при преэклампсии. Если возникает необходимость в предотвращении припадков или их лечении перед родоразрешением, можно использовать внутривенно диазепам или хлорметиазол.

Хроническая гипертензия и беременность

Возникшая до беременности хроническая гипертензия с наступлением беременности предрасполагает к преэклампсии с последующим риском для матери и ребенка, однако небольшое или умеренное повышение давления без признаков преэклампсии само по себе не опасно для плода. Существует мнение, что при хронической гипертензии с кровяным давлением ниже 170/110 мм рт. ст. лечение во время беременности необязательно, поскольку беременность состояние непродолжительное, кровяное давление в это время обычно снижается, а преэклампсия возникает только в том случае, если оно поднимается (в III триместре). Другие специалисты считают, что если до беременности женщина получала антигипертензивное лечение, его необходимо продолжить и женщину следует тщательно наблюдать для выявления признаков преэклампсии.
Определенные моменты фармакотерапии важно соотносить с состоянием беременности. Так, резерпин и ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (например, каптоприл и эналаприл) опасны и их следует отменить. Диуретики могут еще более усугублять гиповолемию и их по возможности следует отменять, а при преэклампсии отменить полностью. Действие других антигипертензивных препаратов при беременности (например, клофелина, бетанидина, дебрисохина) не изучено и их также следует отменить. Если возникает необходимость продолжать лечение после отмены любого из этих препаратов, следует использовать антагонисты кальция, метилдофу или антагонисты β-адренорецепторов (см. выше).

е.  Антикоагуляция во время беременности

Использование варфарина сопряжено с опасностью для матери и для ребенка. У матери могут развиваться геморрагии, у плода кровоизлияния в мозг и многочисленные врожденные отклонения (вследствие тератогенеза во время первых 3 мес развития).
В связи с этим при необходимости вместо варфарина вводят подкожно гепарин в течение I триместра, варфарин используют с 13-й по 36-ю неделю, а затем гепарин подкожно до родоразрешения, пока не станет безопасно использовать варфарин. Однако вышеописанная рекомендация является компромиссной, так как не полностью безопасна при беременности.

ж.  Эпилепсия

Контроль эпилепсии во время беременности ставит врача перед проблемой сопоставления риска тератогенности противосудорожных препаратов и повышенного риска развития врожденных дефектов у детей, рожденных нелечеными матерями с эпилепсией. Врожденные отклонения встречаются у 2,4% детей от матерей, не страдающих эпилепсией, у 4,2% нелеченых женщин с эпилепсией и у 6% леченых больных с эпилепсией. Несомненно высок риск тератогенности фенитоина. Возможность использования вальпроата остается не установленной, так как данных о его безопасности недостаточно. Хотя карбамазепин может вызывать отклонения в развитии у плода, риск, вероятно, небольшой. Вигабатрин обладает тератогенностью у животных и его применения следует избегать.
Для женщин с хронической эпилепсией очень важны консультации с врачом до наступления беременности, чтобы обсудить проблемы, связанные с вероятным риском. Следует подчеркнуть проблемы, существующие в отношении контрацепции, поскольку фенитоин и карбамазепин могут снижать эффективность эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов. Если женщины с эпилепсией, принимающие противосудорожные препараты, хотят забеременеть или уже забеременели и в течение 2-3 лет у них не было припадков, лечение отменяют, однако женщины должны оставаться под наблюдением. При других обстоятельствах лечение продолжают, но дозы препарата следует изменить в соответствии с изменением его фармакокинетики, которое наблюдается во время беременности. Следует тщательно контролировать содержание лекарственного вещества в плазме, чтобы избежать повышения концентрации до токсической. Важно помнить, что вследствие снижения связывания с белком плазмы во время беременности эффективная концентрация фенитоина в плазме находится на нижней границе обычного терапевтического уровня, т. е. около 40-60 мкмоль/л или ниже (10-15 мкг/мл).
Женщины, у которых первый припадок случился во время беременности, должны находиться под наблюдением врача, чтобы при необходимости начать адекватную терапию с минимальным риском.

з.       Рвота

и.       Предотвращение возникновения дефекта нейрональной трубки

Есть основания полагать, что дефекты нейрональной трубки у плода могут быть предотвращены, если женщина, у которой ранее рождались больные дети, во время беременности будет принимать большие дозы фолиевой кислоты. Таким женщинам следует по возможности принимать фолиевую кислоту еще до зачатия, и затем при беременности до окончания I триместра ежедневно по 4 мг препарата. В настоящее время выпускаются таблетки, содержащие 5 мг фолиевой кислоты, их также можно использовать.
Обычная ежедневная доза фолиевой кислоты для предотвращения анемии при беременности соответствует 500 мкг. Вопрос о назначении 4 мг фолиевой кислоты в день всем беременным женщинам недостаточно изучен, однако следует советовать всем женщинам во время беременности употреблять в пищу продукты, богатые фолиевой кислотой, например зеленые овощи, хлеб, картофель, фрукты, орехи и обогащенные хлопья для завтрака.



 
« Лечение гипертензии   Лечение остеомиелита у детей »