Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечение при отравлениях

Лечебные мероприятия при особых случаях отравлений - Лечение при отравлениях

Оглавление
Лечение при отравлениях
Лечебные мероприятия при особых случаях отравлений
Трициклические антидепрессанты, барбитураты, паракваты - лечебные мероприятия
Цианиды, окись углерода, наркотические анальгетики, фосфорорганические инсектициды - лечебные мероприятия
Сердечные гликозиды, бензодиазепины - лечебные мероприятия, замечания

В таблице, приведенной в Лекарства, применяемые при отравлениях, перечислены вещества, которые применяются в особых случаях при отравлениях, а также некоторые аспекты их применения. Следующие лекарственные средства заслуживают дополнительного обсуждения.

а.       Салицилаты

Клинически интоксикация салицилатами проявляется звоном в ушах, глухотой, гипервентиляцией, гиперпирексией с потливостью и дегидратацией, болями в эпигастрии и рвотой. Обычно больные находятся в полном сознании, и его потеря свидетельствует либо об очень тяжелом отравлении, либо об отравлении другим веществом, например этанолом. Возможна гипогликемия. Может развиваться кровоточивость на фоне уменьшения протромбинового времени, так как аспирин обладает варфариноподобным действием в отношении редуктазы витамина К.
Салицилаты прямо стимулируют центр дыхания, вызывая респираторный алкалоз вследствие гипервентиляции. Кроме того, развивается метаболический ацидоз, так как салицилаты разобщают окислительное фосфорилирование. У взрослых респираторный алкалоз обычно является главным нарушением, у детей же преобладает метаболический ацидоз. По сравнению со взрослыми отравление у детей протекает тяжелее при равном содержании препарата в крови.
Назначая лечение при отравлениях салицилатами, можно руководствоваться содержанием их в крови. Однако определить тяжесть отравления салицилатами по концентрации их в крови нельзя, так как они в значительной степени находятся в связанном состоянии, а определение их общего связанного и несвязанного количества в крови не является показательным. Поэтому ориентироваться приходится главным образом на клиническое состояние больного, находящегося в состоянии интоксикации. О тяжести состояния наиболее адекватно можно судить по содержанию газов в артериальной крови.
Даже если больной госпитализирован через много часов после отравления, следует произвести промывание желудка. Если концентрация салицилатов в плазме крови превышает 3 ммоль/л у взрослых или 1,8 ммоль/л у детей и налицо клинические признаки отравления, следует приступить к стимулированию щелочного диуреза по следующей методике.
Внутривенно в течение 3 ч больному вводят физиологический раствор натрия хлорида (500 мл), 5% раствор глюкозы (1 л) и 1,26% раствор натрия бикарбоната (500 мл). Затем раствор этого состава вводят по 1 л/ч до наступления клинического улучшения. Калия хлорид вводят со скоростью 20 ммоль/ч (детям - со скоростью 30 мл/кг в 1 ч). Уровень электролитов в плазме определяют каждые 2- 4 ч. Поскольку ощелачивание мочи более важно, чем диурез, альтернативным методом является применение одного бикарбоната натрия (1500 мл 1,25% раствора), который вводят в течение 4 ч. При этом мониторируют pH мочи, чтобы степень ощелачивания была достаточной (т. е. pH мочи выше 8,0).
При проведении мер, направленных на поддержание щелочного диуреза, важно избежать перегрузки жидкостью, поэтому можно дополнительно назначать мочегонные средства (фуросемид). Объем выделяемой мочи следует постоянно контролировать. Больным пожилого возраста с признаками сердечной недостаточности или заболеванием сердца показана катетеризация центральной вены. Форсированный диурез не проводят при наличии признаков циркуляторной недостаточности, при почечной недостаточности, если имеется перегрузка объемом, а также у больных, у которых можно использовать один раствор бикарбоната натрия с постоянным контролем за водным балансом организма. Еще более эффективными альтернативными методами являются перитонеальный диализ или гемодиализ.
Гипогликемию корригируют введением раствора глюкозы. При удлинении протромбинового времени применяют витамин К (10 мг фитоменадиона внутривенно медленно). Если проблемой становится кровоточивость, вводят свежезамороженную плазму крови.
Ацидоз у больных, находящихся в заторможенном или бессознательном состоянии, корригируют путем внутривенного введения натрия бикарбоната до начала других лечебных мер. Для таких больных предпочтительнее проведение перитонеального диализа или гемодиализа, а не щелочного диуреза.

б.   Парацетамол

Отравление парацетамолом представляет собой неотложное медицинское состояние, требующее немедленного принятия лечебных мер.
Метаболизм парацетамола
Рис.  1. Метаболизм парацетамола.

Помимо рвоты и тошноты, симптомов немного. Однако при тяжелом отравлении после применения более чем 10 г парацетамола развиваются отдаленные последствия. К наиболее важным относится поражение печени, механизм развития которого становится яснее после анализа метаболизма парацетамола, представленного на рис.  1. При использовании препарата в обычных анальгетических дозах его метаболизм на 85% осуществляется через образование конъюгатов с глюкуронидом и сульфатом, а 10% образуют соединения с глутатионом.

При передозировке насыщаются пути метаболизма через образование глюкуронида и сульфата и большое количество парацетамола метаболизируется через глутатионовый путь конъюгации. Однако печеночный глутатион быстро истощается, и происходит накопление промежуточного гидроксиламинового метаболита, который необратимо связывается с печеночными протеинами, вызывая повреждение гепатоцитов. Вещества, содержащие сульфгидрильные (SH) группы,
способные связывать токсический гидроксил-аминовый метаболит, могут защитить печень от повреждения, но только если их принять заранее, когда токсический метаболит еще не образовался и не успел вызвать повреждение печени. Наиболее эффективным донатором SH-групп является N-ацетилцистеин.
Признаки тяжелой интоксикации парацетамолом развиваются через длительный промежуток времени (около 48-72 ч) после его приема, тем не менее тщательное исследование патологического состояния позволило разработать руководство для раннего начала лечения, которое базируется на определении концентрации препарата в крови и времени, прошедшем с момента его приема. На рис.  2 схематически представлены этапы проведения лечебных мероприятий в зависимости от концентрации препарата в крови и времени, прошедшего с момента его использования. По вертикали в логарифмической шкале нанесены значения концентраций от 0,3 до 1,2 ммоль/л. Горизонтальная шкала представляет линейное изображение времени после приема парацетамола. Линейная зависимость между двумя показателями отражает диапазон концентраций от 1,2 до 0,3 ммоль/л за период от 4 до 12 ч соответственно.

Критерии лечения ацетил цистеином после отравления парацетамолом
Рис.  2. Критерии лечения ацетил цистеином после отравления парацетамолом для предотвращения повреждения печени.
Вычерчивают значения концентрации парацетамола в плазме против времени взятия образца. Если вычерченная точка лежит ниже линии, лечение показано. Концентрация парацетамола 1,2 ммоль/л соответствует 180 мкг/мл.

График используют следующим образом. Определяют концентрацию парацетамола в крови при поступлении больного в лечебное учреждение (если больной доставлен через 4-12 ч после приема препарата). Наносят значение концентрации парацетамола в плазме против времени, прошедшего с момента приема препарата. Если точка совпадает с линией на графике или находится выше нее, лечение с глутатионом.

 Если же она находится ниже линии, отражающей соотношение времени и концентрации, то лечения не требуется.
У больных, поступивших в лечебное учреждение в течение первых 4 ч после приема препарата, его концентрация в плазме малоинформативна, так как всасывание препарата продолжается. Если больной принял более 10 г парацетамола, следует начать оказание ему помощи и через 4 ч после приема определить содержание препарата в крови, так как лечение не влияет на концентрацию препарата в крови. Если точка окажется ниже линии, отражающей зависимость концентрации от времени, лечение следует прекратить.
Приведенные выше рекомендации относятся также к больным, поступившим в стационар через 12-15 ч. Применять N-ацетилцистеин можно в течение 36 ч с момента отравления.
У больных, принимавших лекарственные средства, повышающие активность метаболизирующих систем печени (такие как фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, гризеофульвин), токсические эффекты парацетамола могут усиливаться. Токсичность парацетамола повышается также при хроническом алкоголизме (возможно, вследствие уменьшения запасов глутатиона в печени). Определенных рекомендаций относительно необходимости лечения больных при таких обстоятельствах нет, поэтому в настоящее время всех больных, поступающих не позднее чем через 36 ч после приема препарата, лечат в соответствии с разработанной методикой.

Внутривенное введение N-ацетилцистеина производят по следующей схеме:

  1. 150 мг/кг внутривенно за 15 мин;
  2. 50 мг/кг внутривенно в 500 мл 5% раствора глюкозы за 4 ч;
  3. 100 мг/кг внутривенно в 1л 5% раствора глюкозы за 16 ч.

Альтернативным по отношению к ацетил- цистеину средством является метионин, но его применяют внутрь, поэтому эффективность препарата ниже и, кроме того, ограничена в связи с возможностью развития рвоты. В некоторые лекарственные формы парацетамола включен метионин в количествах, достаточных для оказания немедленного эффекта в случае отравления.
У любого больного, которому требуется назначение ацетилцистеина или метионина, следует мониторировать состояние ферментов печени и протромбиновое время.

 Больных следует оставить в условиях стационара под наблюдением не менее чем на 48 ч, так как в случае нарастания активности ферментов печени и протромбинового времени в 2 раза за 24 ч риск развития тяжелых поражений печени возрастает. Как правило, максимальное повышение ACT и протромбинового времени наблюдается через 72-96 ч после приема препарата.
Если появляются признаки тяжелого поражения печени и риск развития печеночной энцефалопатии, следует начать лечение печеночной недостаточности (см. ранее). По возможности больного заблаговременно следует перевести в отделение интенсивной терапии. Если неотложные меры консервативного лечения печеночной недостаточности не приносят эффекта, может обсуждаться вопрос о пересадке печени.
Если парацетамол был использован в форме ко-промаксола, следует иметь в виду проведение терапевтических мер, направленных на лечение отравления декстропропоксифеном с применением налоксона.
Важно помнить, что парацетамол содержат многие лекарственные формы, доступные для безрецептурной продажи.



 
« Лечение остеомиелита у детей   Лихорадка неясного происхождения »