Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях

Принципы антибактериальной химиотерапии - Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях

Оглавление
Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях
Эффекты и устойчивость к антибиотикам
Принципы антибактериальной химиотерапии
Химиотерапия при вирусных инфекциях
Химиотерапия при протозойных инфекциях
Лекарственная терапия при амебиазе, лямблиозе, токсоплазмозе, лейшманиозе
Химиотерапия при гельминтозах, трематодозах
Химиотерапия при грибковых инфекциях
Профилактика инфекций с использованием вакцин и иммуноглобулинов
Лечение заболеваний, передаваемых половым путем

Огромное количество антибиотиков прописывается без необходимости. Это влечет за собой нежелательные последствия.
Во-первых, может возникать устойчивость микроорганизмов. Это создает проблемы, особенно в больницах, и может привести к развитию тяжелых раневых инфекций в хирургических отделениях и перекрестных инфекций в урологических, онкологических отделениях и в отделениях интенсивной терапии.
Во-вторых, появление устойчивого микроорганизма, отличного от того, для которого эта терапия первоначально предназначалась, несет риск суперинфекции, вызванной этим возбудителем. Например, суперинфекция Candida albicans очень распространена, особенно у пожилых или очень ослабленных пациентов. Псевдомембранозные колиты развиваются вследствие суперинфекции в кишечнике Clostridium difficile, которая устойчива к антибиотикам, используемым для лечения первичной инфекции.
В-третьих, необоснованное использование антибиотиков сопряжено с риском побочного действия, например развития повышенной чувствительности.
Если антибиотики прописываются для лечения бактериальной инфекции до постановки диагноза и если лечение оказывается неэффективным, в последующем диагноз будет трудно поставить, поскольку возникают изменения клинических признаков, изменяется бактериальная флора, в присутствии антибиотика возникают проблемы с культурированием бактерий и определением бактериальной чувствительности.
Многих проблем можно будет избежать, если следовать следующим принципам.

а.  Постановка диагноза

Хорошо, если перед началом антибиотикотерапии в каждом случае будет установлен точный бактериологический диагноз. Это идеально, но не реально. Например, при угрожающих жизни инфекциях терапия антибиотиками может быть быстро начата на основе «оптимального варианта», обоснованного клиническими особенностями заболевания. Однако и в таких случаях образцы проб для анализа (кровь, моча, мокрота и т.д.) должны быть взяты перед началом лечения, чтобы рациональная антибиотикотерапия могла быть использована позже, если будет идентифицирован микроорганизм.
Большое число пациентов и экономическая реальность в различных частях мира ставят врачей перед проблемой решения вопроса о необходимости точной лабораторной диагностики некоторых распространенных инфекций, когда инфицирующий микроорганизм может быть установлен с высоким уровнем достоверности. Примерами таких инфекций являются неосложненные инфекции мочевых путей у женщин (главным образом вследствие Е. coli, S. saprophyticus или Pr. mirabilis; острые фолликулярные тонзиллиты (Strep, pyogenes) и обострения хронических бронхитов (Н. influenzae и Strep, pneumoniae). Разумеется, если позволяют обстоятельства, в таких случаях следует брать пробы для анализа, однако если это практически не обосновано, тогда оправдана терапия антибиотиками с установленной эффективностью без формальной идентификации микроорганизма.
Решение о проведении в таких случаях исследования чувствительности микрофлоры зависит от установившейся клинической практики в конкретных социально-экономических условиях. Инфекции, упомянутые выше, вполне могут быть вызваны указанными микроорганизмами и в конкретных условиях можно сделать выбор антибиотика, к которому микроорганизмы чувствительны. Однако существует немало ситуаций, когда очень низка вероятность правильной идентификации природы инфицирующего организма и/или его чувствительности к антибиотикам и где действительно точный диагноз определяет благоприятный исход. К таким инфекциям относится менингит. Окраска по Грамму мазка из спинномозговой жидкости (СМЖ) позволяет выявить множество полиморфно-ядерных лейкоцитов и грамотрицательных диплококков в форме почки. Бактериологическая культура позволяет позже выявить Neisseria meningitidis (менингококк) в СМЖ или крови. Однако лечение бензилпенициллином может быть начато на основе результатов, полученных при окраске по Граму мазка из СМЖ, хотя мутная СМЖ у пациента с менингеальными симптомами и высыпания также дают достаточно оснований для предположений. Граммположительными диплококками в СМЖ, вероятно, будут пневмококки, которые также реагируют на пенициллин. Небольшие грамотрицательные бациллы в СМЖ - это, вероятно, Н. influenzae, для которых лечением выбора будут цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим) или хлорамфеникол. Однако никогда не следует начинать терапию без идентификации инфицирующего микроорганизма, и простая процедура окраски по Граму образца из СМЖ может быть очень полезной при угрожающих жизни инфекциях.
В некоторых случаях можно поставить диагноз, используя не метод бактериальной культуры, а один из многочисленных методов быстрого определения антигенов. К микроорганизмам, которые определяются этим способом, относятся стрептококки (Strep, pyogenes групп А и В, Strep, pneumoniae), Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia trachomatis.
Таким образом, перед началом лечения необходимо проводить бактериологическую или антигенную диагностику. Если это невозможно практически или в силу неотложности ситуации, следует взять соответствующие образцы для бактериологического исследования, начать лечение антибиотиком на основании клинического выбора. Если существуют проблемы при оценке бактериологического анализа, следует при первой возможности проконсультироваться с бактериологом.

б.  Решение о необходимости терапии антибиотиками

Не во всех случаях бактериальных инфекций следует назначать антибиотики. Например, при появлении фурункулов такая терапия не требуется, хотя необходима внимательная клиническая оценка, поскольку существует вероятность осложнений и распространении инфекции, необходим также хирургический дренаж. Как правило, при бактериальной дизентерии и отравлениях пищевыми продуктами, содержащими микроорганизмы группы
Salmonella, проведения терапии антибиотиками не требуется.

в.   Выбор соответствующего антибиотика

Выбор антибиотика зависит от нескольких различных факторов:

  1. спектра антибактериальной активности;
  2. бактериальной устойчивости;
  3. фармакокинетики (например, распределение по инфицированным тканям);
  4. побочных эффектов и взаимодействия с другими препаратами;
  5. данных, полученных в клинических испытаниях об эффективности в клинических условиях;
  6. синергизма с другими антибиотиками (комбинированная терапия);
  7. цены.

Спектр антибактериальной активности

Важно иметь представление о характере чувствительности к антибиотикам тех микроорганизмов, которые обычно высеиваются в данной больнице или регионе, причем во многих больницах имеется перечень типичной флоры и ее чувствительности. В больницах все чаще находят распространение местные фармакологические справочники или методические указания, в которых определены показания, дозирование и указана цена антибиотиков.

Таблица   3. Инфекции, при которых указанные антибиотики обычно являются средствами первого выбора


Бензилпенициллин

Streptococcus pyogenes

Острые фолликулярные тонзиллиты Целлюлит/рожа
Острый средний отит (детям старше 5 лет; см. также ко-амиксиклав)

Streptococcus viridans

Эндокардит (+гентамицин)

Streptococcus pneumoniae

Пневмококковая пневмония

Enterococcus faecalis

Эндокардит ( +гентамицин)

Neisseria gonorrhoeae

Гонорея

Neisseria meningitidis

Менингококковые менингиты

Treponema pallidum

Сифилис

Амоксициллин

Streptococcus pneumoniae

Обострение хронических бронхитов, острый бронхит/пневмония

Streptococcus pyogenes

Острый средний отит (детям до 5 лет)

Streptococcus pneumoniae

Синуситы

Streptococcus pyogenes

»

Escherichia coli

Инфекции мочевых путей (+ клавулановая кислота, если микрофлора устойчива)

Enterococcus faecalis

То же

Listeria monocytogenes

Септицемия, менингиты

Ко-амоксиклав

Haemophilus influenzae

Обострение хронических бронхитов, острый бронхит/пневмония, синуситы, острый средний отит (детям до 5 лет)

Флуклоксациллин

Staphylococcus aureus

Раны, фурункулы (при необходимости)

(пенициллиноустойчивые)

и абсцессы
Септические артриты
Остеомиелиты
Пневмония
Эндокардиты
Импетиго

Пиперациллин

Pseudomonas aeruginosa

Септицемия (+ гентамицин) Инфекции мочевых путей Пневмония (+ гентамицин)

Тетрациклины

Rickettsiae

Брюшной тиф, ку-лихорадка

Chlamydiae

Трахома
Орнитоз
Лимфогранулематоз паховый Неспецифический уретрит

Гентамицин

Эндокардит (+бензилпенициллин)

» »

В тяжелых случаях, например, септицемия, острый пиелонефрит, пневмония, инфекция желчных путей

Pseudomonas aeruginosa

(+ азлоциллин) инфекции мочевых путей, пневмония

Эритромицин

Mycoplasma pneumoniae

Микоплазменная пневмония (атипичная)

Legionella pneumophila

Болезнь «легионеров»

Триметоприм

Escherichia coli

Пиелонефрит Инфекции мочевых путей

Haemophilus ingluenzae

Обострение хронического бронхита

Streptococcus pneumoniae

» » »

Левомицетин (хлорамфеникол)

 

Salmonella typhi

Брюшной тиф

Haemophilus influenzae

Менингит

Метронидазол

Анаэробные микроорганизмы (например, Bacteroides spp.).

Внутрибрюшные инфекции, например:
абсцесс печени
воспалительное заболевание
почечной лоханки
холангит
перитонит
инфекции женских половых путей Легочные инфекции: абсцессы Абсцесс мозга Эндокардит

Clostridium difficile

Понос вследствие приема антибиотиков

Ванкомицин

Staphylococcus aureus

Инфекции, вызванные устойчивыми к метициллину возбудителями

Коагулазо-отрицательные

Все инфекции

стафилококки

Clostridium difficile

Понос вследствие приема антибиотиков, устойчивый к метронидазолу

В идеале антибактериальную активность в отношении каждого микроорганизма следует протестировать in vitro, определяя способность антибиотиков ингибировать рост микроорганизма. Однако в случаях, когда микроорганизм еще не установлен, следует ориентироваться на общеизвестные характеристики чувствительности к антибиотикам этого микроорганизма.

В табл.   3 указаны инфекции, для которых установлены антибиотики, которые обычно являются средствами первого выбора. В табл.   4 представлена чувствительность некоторых микроорганизмов к наиболее часто используемым антибиотикам. По возможности следует выбирать антибиотики узкого спектра действия, чтобы снизить риск появления устойчивых микроорганизмов. Например, используют флуклоксациллин для лечения инфекций, вызванных пенициллиноустойчивыми S. aureus, а пенициллин - для лечения, стрептококкового фарингита.

Бактериальная устойчивость

В идеале бактериальную резистентность следует протестировать прямым исследованием возбудителя. Однако возможны допущения.
Например, стафилококки, высеиваемые в больницах, обычно устойчивы к определенным пенициллинам, поскольку они вырабатывают β-лактамазу (пенициллиназу). В таких случаях следует выбирать β-лактамазоустойчивые пенициллины, такие как флуклоксациллин, или добавлять к пенициллину клавулановую кислоту, которая является ингибитором β-лактамазы.

Фармакокинетика

Различные аспекты фармакокинетики антибиотиков могут влиять на их использование при различных обстоятельствах, но особенно важно распределение антибиотиков по тканям организма.

 Таблица   4. Чувствительность некоторых микроорганизмов к наиболее часто используемым антибиотикам
Чувствительность   микроорганизмов к    антибиотикам
+ + Препараты первого выбора. + Препараты второго выбора.

Например, при менингите следует быть уверенным, что антибиотик поступит в СМЖ в количестве, достаточном, чтобы убить микроорганизм. Некоторые антибиотики хорошо проникают в СМЖ через нормальную менингеальную оболочку, другие хорошо проникают только через воспаленную оболочку, а некоторые не проникают ни при каких обстоятельствах (табл.   5).
Способность линкомицина, клиндамицина, фусидиновой кислоты и пенициллиназоустойчивых пенициллинов проникать в кости является важным свойством при лечении больных со стафилококковым остеомиелитом.
Ампициллин, амоксициллин и тетрациклины концентрируются в функционирующем желчном пузыре и, следовательно, могут быть использованы при инфекции желчных путей.
Абсцессы следует по возможности дренировать, поскольку в их полость плохо проникают антибиотики, а низкий pH в полости абсцесса подавляет антибактериальную активность многих антибиотиков.
При инфекционном эндокардите обычно рекомендуются относительно высокие дозы антибиотиков, особенно пенициллина. Это обусловлено двумя причинами: проникновение антибиотиков в вегетации и ткани клапанов (которые имеют относительно мало сосудов) может быть очень плохим, а защитные механизмы тканей в инфицированной области часто снижены.

Таблица   5. Проникновение антибиотиков в СМЖ


Менингит обычный: хорошее проникновение

Менингит воспалительный: хорошее проникновение

Менингит воспалительный: плохое проникновение

Сульфаниламиды

Бензилпенициллин

Стрептомицин

Триметоприм

Ампициллин

Гентамицин

Метронидазол

Тетрациклин

Большинство цефалоспоринов

Рифампицин
Изониазид
Левомицетин
(хлорамфеникол)
Цефалоспорины третьего поколения

Макролиды

Этамбутол

При лечении больных с инфекцией мочевых путей, когда имеет место воспаление тканей и в моче обнаруживается большое число гнойных клеток и бактерий, логично использовать антибиотики, которые не только проникают в ткани, но также концентрируются в моче в достаточно больших количествах, достаточных для воздействия на бактерии. Таким свойством обладают амоксициллин, хинолоны (например, ципрофлоксацин), триметоприм, сульфаниламиды, гентамицин и нитрофурантоин.

г. Анализ влияния факторов организма-хозяина

Тяжесть инфекции

При очень тяжелой инфекции общее состояние пациента может быть плохим и всасывание препарата нарушено (например, вследствие тошноты, рвоты, стаза в желудке). В таких случаях обосновано применение внутримышечных или внутривенных препаратов антибиотиков. В больницах предпочтительнее внутривенный способ введения.
После того как инфекция частично устранена и общее состояние пациента улучшилось, пероральное применение позволяет достичь адекватной концентрации антибиотиков в инфицированной ткани. Исключением при таких обстоятельствах является инфекционный эндокардит.

Защитные механизмы организма-хозяина

Способность организма пациента отвечать полноценной защитной реакцией на бактериальную инфекцию имеет большое значение для конечного результата лечения. Если защитные механизмы снижены (например, в пожилом возрасте, при злокачественных заболеваниях, лечении иммуносупрессивными препаратами, плохом питании или СПИДе), тогда бактерицидные препараты имеют преимущества по сравнению с бактериостатическими.

Индивидуальные различия фармакокинетики

Возраст: у новорожденных (вследствие сниженной почечной и печеночной функции) и лиц пожилого возраста (главным образом вследствие сниженной почечной функции) скорость выделения антибиотиков может изменяться и, следовательно, дозирование препарата следует корригировать соответственно.

Почечная недостаточность.

Тяжелые инфекции могут быть обусловлены сниженной почечной функцией, особенно у пожилых людей. Инфекции мочевых путей, как острые, так и хронические, особенно когда они обусловлены обструкцией мочевых путей, могут приводить к почечной недостаточности. Кроме того, некоторые антибиотики сами являются нефротоксичными. Например, гентамицин (особенно когда используется вместе с фуросемидом) может вызывать повреждение канальцев. Пенициллины могут вызвать острый интерстициальный нефрит. Независимо от степени почечной недостаточности дозы цефалоспоринов, этамбутола и ванкомицина должны быть понижены, чтобы избежать ототоксичности и повреждения почек. Для поддержания эффективности лечения необходимо наблюдать за концентрацией гентамицина и других аминогликозидов в плазме. При более тяжелой степени почечной недостаточности дозы метронидазола, ко-тримоксазола и β-лактамов должны быть скорригированы. Применения тетрациклинов (за исключением доксициклина), нитрофурантоина и налидиксовой кислоты следует избегать у больных с почечной недостаточностью.

Заболевания печени.

Если антибиотики выводятся печенью, их дозы следует снизить при заболеваниях печени, например дозы эритромицина, клиндамицина, линкомицина и левомицетина. В настоящее время полагают, что риск повреждений печени не зависит от используемого эфира эритромицина (например, эстолата, стеарата или этилсукцината). При циррозе печени пролонгируются периоды полувыведения рифампицина и изониазида. Это создает проблемы при лечении туберкулеза у пациентов с алкогольным циррозом, так как эта комбинация используется часто. Дозы этих препаратов должны быть понижены, тем более что и рифампицин, и изониазид сами по себе могут вызвать повреждение печени.

Фармакогенетические факторы 

Сульфаниламиды, нитрофурантоин и левомицетин (хлорамфеникол) могут вызвать острый гемолиз у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-форфат/дегидрогены (Г-6-ФД). Применения сульфаниламидов и гризеофульвина у пациентов с порфирией следует избегать.

д.  Анализ вероятности побочного действия

Аллергические реакции

Никогда не назначайте пациенту антибиотик, не собрав как можно детальнее аллергологический анамнез, обращая особое внимание на наличие аллергии на антибиотики. Это особенно важно по отношению к пенициллинам, так как после применения нередки анафилактический шок и другие серьезные аллергические реакции. Установлено, что у 1 из 2000 пациентов, получавших пенициллин, имеется реакция гиперчувствительности I типа. Хотя на первый взгляд это кажется незначительным числом, следует учесть, что очень много больных лечились пенициллином, поэтому фактическое число пациентов с высоким риском достаточно большое. У некоторых, но не у всех пациентов, имеющих аллергию на пенициллин, отмечают также сверхчувствительность и к цефалоспоринам. К сожалению, невозможно определить, когда индивидуум чувствителен к препаратам обеих групп.
Ампициллин и амоксициллин вызывают кореподобные высыпания практически у всех пациентов с инфекционным мононуклеозом и у некоторых пациентов с цитомегаловирусом и хроническим лимфолейкозом. И хотя эта реакция не является реакцией гиперчувствительности I типа или другой какой-либо реакцией гиперчувствительности, ее трудно отличить от истинной гиперчувствительности.

Суперинфекция

У пациентов, принимающих антибиотики, всегда имеется риск развития суперинфекции. Это особенно опасно для ослабленных больных и при снижении иммунитета. У тяжелобольных пациентов, находящихся на искусственной вентиляции, часто развивается суперинфекция нижних дыхательных путей микроорганизмами, устойчивыми к используемому антибиотику. При лечении антибиотиками тяжелых инфекций, особенно у пациентов пожилого возраста, необходимы тщательная гигиена полости рта, общая гигиена и внимание к проблемам питания. Чаще всего вызывает суперинфекцию Candida albicans, при этом обычно эффективно лечение нистатином.

Общие комментарии

Если у пациента нет аллергии на пенициллины, препараты этой группы представляют собой безопасные средства с высоким коэффициентом соотношения токсической и терапевтической доз (высокий терапевтический индекс). Сульфаниламиды сравнительно часто вызывают реакции гиперчувствительности. Следовательно, не следует забывать, что ко-тримоксазол содержит сульфаметоксазол. Триметоприм вызывает реакции гиперчувствительности относительно редко, однако может подавлять костный мозг с развитием нейтропении и тромбоцитопении.
Эритромицин вызывает повреждение печени, однако это редкое осложнение. В остальном это безопасный антибиотик.
Тетрациклины (кроме доксициклина) могут усиливать почечную недостаточность и их не следует использовать у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью. Кроме того, тетрациклины вызывают окрашивание зубов у детей до 7 лет, понос (у 50% пациентов) и изредка псевдомембранозный колит. Часто наблюдаются избыточный рост Candida albicans, а также высыпания на коже, обусловленные фотосенсибилизацией.
Аминогликозиды являются ототоксичными и нефротоксичными средствами, поэтому при их дозировании требуется тщательный контроль.
Побочное действие цефалоспоринов, если исключить аллергию, наблюдается редко. Иногда встречаются нейтропения и тромбоцитопения. Некоторые цефалоспорины могут вызвать кровотечения, поскольку вмешиваются в механизмы свертывания крови. В этом отношении особую проблему создает латамоксеф, поэтому при его использовании рекомендуется одновременно назначать витамин К (10 мг в неделю внутрь). Нефротоксичность является проблемой при лечении цефалоридином и цефалотином, однако они были заменены более безопасными цефалоспоринами.
Хинолоны могут вызвать высыпания на коже, побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и изменения теста при исследовании функции печени. Поскольку они увеличивают порог судорожной чувствительности, их следует использовать с осторожностью при наличии в анамнезе эпилепсии.
Клиндамицин и линкомицин могут вызвать псевдомембранозные колиты. Это тяжелое потенциально смертельное побочное действие. Использование этих препаратов должно быть ограничено лечением тяжелых анаэробных инфекций и инфекций костей и суставов.
Левомицетин (хлорамфеникол) обычно вызывают небольшую анемию и изредка апластическую анемию. Поэтому этот препарат используют в основном при брюшном тифе, абсцессе мозга, менингите, вызванном чувствительной к нему Н. influenzae, а также при риккетсиозах.
Серьезные побочные реакции при лечении метронидазолом встречаются редко, хотя после длительного использования могут развиваться периферические невропатии. Его применения следует избегать у пациентов с порфирией.

Взаимодействия препаратов

Взаимодействия препаратов могут вести к повышению токсичности или снижению эффективности. Некоторые из наиболее часто наблюдаемых последствий взаимодействий лекарств с антибиотиками приводятся в табл.   6.

е. Способ и частота применения, дозирование и продолжительность лечения

Дозирование антибиотика должно обеспечивать создание адекватной бактерицидной или бактериостатической концентрации на месте действия препарата. Частота использования должна быть достаточной для поддержания необходимой концентрации на месте действия в течение достаточно продолжительного времени. Продолжительность лечения должна обеспечить полное выздоровление больного.
Каждый из этих моментов в фармакокинетике нуждается во внимательном рассмотрении по отношению к конкретным пациентам. Ориентировочные характеристики дозирования в описаниях лекарственных средств отражают стандартную схему дозирования, однако необходимо делать поправки с учетом возраста, массы тела почечной и печеночной функций и тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях в условиях больницы при дозировании препарата следует ориентироваться на МИК антибиотика по отношению к инфицирующему микроорганизму.
Приведем пример использования амоксициллина. При неосложненной инфекции мочевых путей, вызванной Е. coli, у молодой женщины лечение эффективно при использовании 3 г амоксициллина за два приема с интервалом 10-12 ч. С другой стороны, при остром бронхите, вызванном Н. influenzae или Strep, pneumoniae, может потребоваться применение амоксициллина в дозе 250-500 мг 3 раза в день в течение недели или более.
При лечении инфекционного эндокардита, обусловленного инфицированием зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), чувствительным к бензилпенициллину в концентрации 0,2 мг/мл, рекомендуется начальный режим применения бензилпенициллина в дозе 7,2 г (12000000 ME) в день внутривенно (дозу следует разделить на четыре введения) в комбинации с гентамицином в дозе 5 мг/кг массы тела в день, разделив эту дозу на две внутривенные инъекции с 12-часовым интервалом при условии нормальной почечной функции. Однако существуют различные способы продолжения лечения. Если микроорганизм очень чувствителен к пенициллину, а состояние больного удовлетворительное, некоторые специалисты отменяют гентамицин после 1 нед лечения и продолжают применение бензилпенициллина в течение последующих 4 нед.

 Таблица   6. Препараты, взаимодействующие с антибиотиками


Антибиотик

Взаимодействующий препарат

Механизм

Эффект

Гентамицин

Фуросемид

Привыкание

Ототоксичность

Гентамицин

Этакриновая
кислота

»

»

Левомицетин

Варфарин

Ингибирование
метаболизма

Усиление антикоагуляции

Хинолоны

Теофиллин

То же

Снижение клиренса теофиллина

Изониазид (у «медленных ацетиляторов»)

Фенитоин

» »

Токсичность
фенитоина

Метронидазол

Варфарин

» »

Усиление антикоагуляции

Метронидазол

Алкоголь

Ингибирование
альдегиддегидро-
геназы

«Дисульфирамовая
реакция»

Рифампицин

Варфарин

Индукция
метаболизма

Уменьшение действия варфарина

Рифампицин

Эстрогены
(пероральные
контрацептивы)

То же

Уменьшение контрацептивного эффекта

Тетрациклин

Антациды

Хелатирование

Уменьшение эффекта тетрациклина

Тетрациклин

Варфарин

Изменение активности фактора свертывания

Усиление антикоагуляции

Другие отменяют гентамицин после 1 нед лечения и заменяют внутривенное введение бензилпеницидлина на прием амоксициллина внутрь с добавлением пробенецида. Более консервативные врачи продолжают использование обоих препаратов в течение 4 нед. Какой бы режим ни был избран, лечение должно быть основано на определении МИК микроорганизма, поддержании адекватной концентрации антибиотика в плазме или сыворотке (т. е. бактерицидной активности сыворотки), предупреждении развития токсичности гентамицина и контроля за клиническим состоянием пациента, чтобы избежать необходимости замещения сердечного клапана.

ж.   Использование вспомогательных препаратов

В некоторых случаях возможно повышение активности антибиотиков путем их сочетанного применения с другими лекарственными препаратами.

Пробенецид

Пробенецид - это органическая кислота, которая конкурирует с пенициллином за канальцевую секрецию в почках. При этом пробенецид ингибирует экскрецию пенициллина почками и может быть использован для пролонгированного его действия, Это особенно эффективно при лечении гонореи однократной дозой пенициллина (чтобы преодолеть проблему недолечивания), а также используется для поддержания адекватной концентрации пенициллина в крови при лечении инфекционного эндокардита.

Клавулановая кислота

Клавулановая кислота-это ингибитор пенициллиназы. Если ее использовать в комбинации с пенициллиназочувствительным пенициллином, она превращает его в пенициллиназоустойчивый, таким образом расширяя антибактериальный спектр препарата с включением S. aureus и грамотрицательных анаэробных микроорганизмов. Клавулановая кислота производится в комбинации с амоксициллином в форме ко-амоксиклава [Аугментин® (Augmentin®)] и с тикарциллином [Тиментин® (Timentin®)].

Имипенем + циластин

Имипенем-это карбапенемовый антибиотик, близкий к пенициллину. Он используется в сочетании с циластином, ингибитором дипептидазы. Имипенем является антибиотиком широкого спектра действия с активностью против многих микроорганизмов, включая стафилококки, Ps. aeruginosa, Listeria monocytogenes и энтерококки. Он устойчив к действию β-лактамаз. Однако он инактивируется почечной дипептидазой (дигидропептидаза-1), которую в свою очередь ингибирует циластин. Таким образом, циластин снижает скорость почечного клиренса имипенема и повышает его концентрацию в моче выше, чем МИК для большинства микроорганизмов. Период полувыведения имипенема не пролонгируется циластином, поскольку снижается системный клиренс.

Центоксин

У пациентов с тяжелыми септицемиями (вызванными грамотрицательными возбудителями), при которых липополисахаридный эндотоксин выходит из инфекционного микроорганизма и циркулирует в крови, анти липополисахаридный моноклональный иммуноглобулин, центоксин (Centoxin) представляет собой эффективное средство для снижения смертности при использовании однократно внутривенно. В настоящее время он доступен лишь в очень ограниченном количестве и является очень дорогостоящим средством. Однако в некоторых случаях помогает спасти жизнь больного.



 
« Лапароскопическая аппендэктомия у детей   Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания »