Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Лечение больных с нарушениями обмена липидов - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Установлено, что накопление липидов в сосудистой стенке является первым важным этапом в развитии атеросклеротических бляшек. Есть также эпидемиологическое подтверждение того, что повышение концентрации липидов плазмы сопровождается нарастанием риска коронарной болезни сердца. В этой связи возникло предположение, что применение гиполипидемических средств может иметь клиническое значение в первичной и вторичной профилактике коронарной болезни сердца. Эти предположения нашли поддержку благодаря результатам, полученным в интенсивных клинических исследованиях. Установлено, что у мужчин среднего возраста благодаря лекарственному лечению или диете удалось снизить частоту осложнений коронарной болезни сердца: при снижении холестерина сыворотки на 1% частота осложнений со стороны сердца уменьшалась на 2%. При этом чем выше исходный уровень холестерина, тем заметнее положительный эффект его снижения.
К сожалению, эффективность гиполипидемической терапии не столь велика, как хотелось бы. Так, в одном исследовании с использованием холестерамина риск инфаркта миокарда снизился с 9,8 до 8,1%, т. е. всего на 1,7%. Тем не менее, поскольку коронарная болезнь сердца очень распространенное заболевание, даже такой небольшой процент может обусловить существенные различия в частоте развития коронарной болезни сердца среди населения в целом.
Каким больным следует рекомендовать гиполипидемическую терапию? Она, несомненно, эффективна у лиц с неблагоприятной наследственностью, с семейными гиперлипидемиями, а также у мужчин среднего возраста с высоким уровнем холестерина в плазме. Необходима дополнительная информация относительно лиц преклонного возраста, так как риск гиперхолестеринемии уменьшается с возрастом, а также в отношении женщин, так как в пременопаузальном периоде они в определенной степени защищены от коронарной болезни сердца. Однако у женщин с высоким уровнем холестерина, например выше 7,8 ммоль/л, и с семейным анамнезом ранней коронарной болезни сердца такая терапия тоже эффективна. Гиполипидемические средства улучшают также функцию трансплантата после операции аортокоронарного шунтирования.
Обследовать все население для выявления лиц, которым гиполипидемическая терапия может принести пользу, практически невозможно. Поэтому в настоящее время концентрацию липидов в сыворотке крови определяют у лиц с предполагаемой первичной или вторичной гиперлипидемией. Целесообразно также определять концентрацию липидов в сыворотке и рекомендовать гиполипидемическую терапию лицам, у которых:
установлена ишемическая болезнь сердца или заболевания периферических сосудов;
произведено аортокоронарное шунтирование;
семейный анамнез отягощен наличием
болезни коронарных сосудов;
ожирение;
сахарный диабет;
гипертензия;
имеются стигмы гиперлипидемии, такие как arcus corneal senilis, в возрасте менее 40 лет или ксантомы в любом возрасте (ксантелазмы менее специфичны); семейный анамнез наличия гиперлипидемий.
Для скрининга достаточно исследовать холестерин в пробе крови, взятой в любое время дня. Если его содержание повышено, исследуют пробу крови, взятую натощак, и определяют в ней концентрацию холестерина, триглицеридов и ЛПВП.

а. Первичные гиперлипопротеидемии

В табл. 15 представлены признаки первичной гиперлипопротеидемии, которые генетически детерминированы.

Таблица 15. Основные черты первичной гиперлипидемии

Целями лечения больных с первичными гиперлипопротеидемиями является снижение риска образования атером (при гиперлипопротеидемии, семейной гиперхолестеринемии и семейной гипертриглицеридемии) и риска развития острого панкреатита при семейной гипертриглицеридемии и хиломикронемии. Кроме того, лечение может сопровождаться регрессией ксантоматозных отложений на коже и в сухожилиях. Всех лиц с первичной гиперлипопротеидемией следует подвергнуть генетическому анализу с исследованием родственников первой линии.
Лечение заключается в соблюдении диеты с использованием (или без использования) лекарственных средств (см. ниже).

б.  Вторичные гиперлипопротеидемии

Гиперлипопротеидемии, в частности гипертриглицеридемия, могут возникать вторично в результате воздействия различных лекарственных средств и как следствие некоторых заболеваний (табл. 16). Лечение заключается в терапии первичного заболевания или отмене препарата, вызывающего нежелательные изменения концентрации липидов. Гиполипидемические средства требуются лишь в том случае, если после устранения причин содержание липидов в плазме остается высоким.

Таблица 16. Некоторые причины вторичной гиперлипопротеидемии 
Гипертриглицеридемия
Сахарный диабет
Ожирение
Алкоголизм
Хроническая почечная недостаточность
Хроническое заболевание печени
Холестаз
Желчнокаменная болезнь
Печеночноклеточные заболевания
Гепатома
Лекарственные препараты
Эстрогены

  1. Гипертриглицеридемия с гиперхолестеринемией

Сахарный диабет
Гипотиреоз
Нефротический синдром
Трансплантация почки

  1. Гипертриглицеридемия со снижением содержания

ЛПВП
Неизбирательные антагонисты β-адренорецепторов
Норгестрел
Изотретиноин (аналог витамина А)

в.  Общие принципы снижения содержания липидов в плазме

Гиперлипидемию никогда не корригируют отдельно от других факторов риска. Курильщикам рекомендуют прекратить курение, при малоподвижном образе жизни показаны физические упражнения. Следует устранить причины вторичных гиперлипидемий. Пациентам с ожирением рекомендуют нормализовать массу тела, уменьшая потребление калорий.

При гиперхолестеринемии рекомендуется гипохолестеринемическая низкокалорийная диета. Простая диета со сниженным содержанием жира содержит жиры, обеспечивающие лишь 30% общего количества калорий, уменьшая поступление насыщенных жиров до уровня ниже 10% от общего калоража и суточный прием холестерина до 100 мг на 1000 калорий. В случае ожирения ограничивают общее количество калорий. При этом содержание растительных волокон в пище должно быть не менее 30 г в сутки. Если через 6 нед соблюдения диеты содержание холестерина не достигает необходимого уровня, назначают более строгую диету, содержащую меньшее количество насыщенных жиров и холестерина ниже 200 мг. Если соблюдение такой диеты не приносит желаемого эффекта или больной ее не выдерживает, а также в том случае, если гиперлипидемия сохраняется, несмотря на соблюдение диеты, следует назначить гиполипидемические средства.

г.  Применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в плазме

Все гиполипидемические средства обладают побочными эффектами, и риск их появления следует сопоставить с потенциальной пользой для больного от применения таких лекарственных средств. Поскольку у большинства больных с гиперлипидемией симптомов заболевания нет, пациента необходимо уведомить о возможном появлении нежелательных эффектов и объяснить их характер. До назначения гиполипидемических средств следует предпринять попытки безмедикаментозного снижения уровня липидов в плазме и устранить другие факторы риска. Препаратами первого выбора являются секвестранты желчных солей, препаратами второго ряда являются фибраты, ингибиторы HMG- Со А редуктазы и производные никотиновой кислоты.

Секвестранты желчных солей

Секвестранты желчных солей до сего времени остаются препаратами первого выбора для лечения больных с гиперхолестеринемией. Накоплен большой опыт в применении холестирамина и колестипола, установлено, что они не вызывают серьезных побочных эффектов. Кроме того, эти препараты остаются единственными гиполипидемическими средствами для коррекции гиперлипидемий во время беременности и у детей. Однако принимать их неудобно, они вызывают также неприятные побочные эффекты, такие как кишечные колики и запоры. Использовать их следует осторожно, начиная с небольших доз. Например, половину готовой лекарственной формы рекомендуется принимать с фруктовым соком (2 г холестирамина) или в смеси с мюсли (колестипол 2,5 г) во время завтрака в течение недели, с последующим повышением дозы холестирамина до 12-24 г/сут, а колестипола до 15-30 г/сут, за несколько приемов (от 2 до 4). В состав квиэстрана (Questran®) входит сахар, поэтому рекомендуется принимать квиэстран А, в состав которого входит аспартам. Другие лекарственные средства следует принимать за 1 ч до приема или через 4 ч после приема секвестрантов желчной кислоты. У некоторых больных, в течение многих лет принимающих большие дозы секвестрантов, развивается дефицит фолатов и жирорастворимых витаминов. Таким больным требуется заместительная терапия. Как указывалось ранее, секвестранты желчной кислоты не следует применять при гипертригл ицеридемии.

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Гемфиброзил (300-600 мг 2 раза в день) является единственным фибратом, для которого доказано, что его гиполипидемический эффект сопровождается снижением частоты осложнений ишемической болезни сердца у мужчин среднего возраста и незначительным числом побочных эффектов при длительном применении. К другим производным фиброевой кислоты относятся безафибрат (200 мг 3 раза в день или 400 мг на ночь) и фенофибрат (300-400 мг в день за несколько приемов). Клофибрат (1,5-2,0 г в день за несколько приемов) вызывает образование желчных камней и его можно применять только после холецистэктомии.
Фибраты часто вызывают тошноту и боли в животе. Периодически они вызывают миозитоподобный синдром с повышением уровня мышечных ферментов. Риск этого осложнения возрастает при комбинированном применении фибратов с ингибиторами редуктазы HMG- СоА, поэтому такое сочетание препаратов не рекомендуется. Изредка они провоцируют развитие импотенции, нарушая эрекцию. Фибраты связываются с белками в значительной степени, но при почечной недостаточности связывание снижается. Это особенно важно для клофибрата, так как при использовании в больших терапевтических дозах его связывание может полностью насыщать белки. Поэтому при почечной недостаточности фибраты следует применять с осторожностью. У больных с первичным билиарным циррозом печени при приеме клофибрата может повышаться содержание холестерина в плазме.

Ингибиторы редуктазы HMG-CoA

Ингибиторы редуктазы HMG-CoA очень эффективно снижают концентрацию холестерина в плазме, но безопасность этих лекарственных средств при длительном применении пока не установлена. Они неэффективны при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, когда рецепторы для ЛПНП отсутствуют полностью. Симвастатин и правастатин, эффективные в дозах 10-40 мг/сут, лучше назначать на ночь, когда синтез холестерина наиболее активен. Препараты этой группы вызывают разнообразные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Основным побочным эффектом препаратов этой группы является обратимая миопатия. Имеются сообщения об изменениях функциональных тестов печени, поэтому до начала лечения и в процессе его проведения эти тесты следует контролировать. В экспериментальных исследованиях на животных были выявлены случаи развития катаракты. Поэтому несмотря на то, что в клинических наблюдениях таких нежелательных явлений не зарегистрировано, рекомендуется не реже одного раза в год исследовать состояние хрусталика. Препараты этой группы не рекомендуется применять в комбинации с фибратами (см. выше).

Производные никотиновой кислоты

Если монотерапия гиполипидемическими средствами неэффективна, можно дополнительно использовать никотиновую кислоту или аципимокс (Acipimox). Аципимокс хорошо переносится при использовании в дозе до 1200 мг в сутки за несколько приемов во время еды. На начальном этапе применения дозы никотиновой кислоты не должны быть высокими, так как этот препарат вызывает покраснение кожных покровов, головокружения и сердцебиения вследствие расширения сосудов. Начинают лечение с дозы 100-300 мг внутрь 3 раза в день и постепенно в течение 2-4 нед повышают ее до 1-2 г 3 раза в день. Доза никофуранозы (Nicofuranose) составляет 0,5-1,0 г 3 раза в день.

 Другие средства

У лиц с ишемической болезнью сердца следует с осторожностью использовать пробукол, так как он вызывает желудочковые аритмии, обусловленные удлинением интервала Q~ Т Препарат медленно выводится из организма, поэтому женщины в детородном возрасте должны использовать контрацептивные средства не только во время приема препарата, но и в течение 6 мес после его отмены.
Иногда для лечения больных с гипертри- глицеридемией применяют омега-3 триглицериды рыбьего жира (5 капсул или 5 мл 2 раза в день с приемом пищи). Они могут вызывать тошноту или отрыжку.

д.  Практические аспекты лечения больных с гиперлипидемией

Выбор тактики лечения зависит от уровня холестерина в плазме и концентрации триглицеридов. В табл. 17 представлены возможные варианты терапии больных с различными нарушениями липидного обмена.

Таблица 17. Предлагаемые антигиперлипопротеидемические препараты для пациентов с различным профилем концентрации липидов в сыворотке


Повышено содержание липидов

Препарат(ы)

Только холестерина

  1. Вещества, усиливающие экскрецию желчных кислот
  2. Фибраты или ингибиторы редуктазы HMG-CoA1

Холестерина и триглицеридов

Фибраты или производные никотиновой кислоты

Только триглицеридов

Фибраты или производные никотиновой кислоты или
Омега-3 триглицериды рыбьего жира

1 Вещества, усиливающие экскрецию желчных кислот, могут комбинироваться с фибратами или с ингибиторами редуктазы HMG-CoA.
Фибраты и ингибиторы редуктазы HMG-CoA не следует сочетать друг с другом.

Холестерин 5,2-6,5 ммоль/л

При легком повышении уровня холестерина рекомендуется только диета.

Холестерин 6,6-7,8 ммоль/л

При умеренной гиперхолестеринемии лечение начинают с назначения диеты с последующим, при необходимости, усилением режима терапии. Если снижения холестерина не происходит, больным с коронарной болезнью сердца или заболеваниями периферических сосудов, а также при наличии других факторов риска, помимо гиперхолестеринемии, назначают гипохолестеринемические средства.

Холестерин выше 7,8 ммоль/л

При тяжелой гиперхолестеринемии начинают с простой диеты и, при необходимости, ужесточают ее. Если холестерин не снижается и все возможные меры для устранения вторичной гиперлипидемии исчерпаны (см. табл. 16), назначают лекарственные средства. Лечение должно быть наиболее активным при семейных гиперлипидемиях, при семейном анамнезе летальности в молодом возрасте от коронарной болезни сердца и при очень низкой концентрации ЛПВП.

Триглицериды 2,3-5,6 ммоль/л

Это состояние корригируют диетой. Больному рекомендуется снизить употребление сахара· и алкоголя. Повышенная концентрация триглицеридов может изменить баланс липидов, обусловливая необходимость применения лекарственных средств при низкой концентрации ЛПВП и содержании холестерина выше 6,5 ммоль/л, несмотря на соблюдение диеты. При гипертриглицеридемии не следует применять секвестранты желчной кислоты, так как они могут вызывать повышение уровня триглицеридов в плазме.

Триглицериды выше 5,6 ммоль/л

Тяжелая гипертриглицеридемия сопровождается риском развития панкреатита, поэтому лечебные меры должны быть активными. Начинают с диеты, рекомендуют полное воздержание от алкоголя и уменьшение потребления сахара. Если уровень холестерина в плазме остается выше 6,5 ммоль/л и концентрация ЛПВП низкая, применяют гиполипидемические средства (но не секвестранты желчной кислоты).



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »