Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Болезни надпочечников - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Первичная недостаточность коры надпочечников

а. Хроническая недостаточность коры надпочечников

Больных с хронической надпочечниковой недостаточностью при первичной патологии надпочечников (аддисонова болезнь) следует лечить, применяя как глюкокортикоиды, так и минералокортикоиды. Суточную дозу глюкокортикоида делят на два приема и 2/3 дозы назначают утром, а 1/3 вечером, имитируя естественный биологический ритм секреции. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 20 мг утром и 10 мг вечером. Кортизон в дозе 12,5-37,5 мг в сутки внутрь является альтернативным средством, но всасывается он хуже. Несмотря на минералокортикоидные свойства гидрокортизона и кортизона, большинству больных также требуется назначение флюдрокортизона в дозе 50-300 мг внутрь однократно в день. Напротив, больным со вторичной недостаточностью коры надпочечников при дефиците АКТГ флюдрокортизон часто не назначают.
Потребность в глюкокортикоидах возрастает во время стресса, например, при острых инфекционных заболеваниях, во время операций, поэтому дозы кортикостероидов, применяемых с заместительной целью, следует временно удвоить, чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности. Если применение препаратов внутрь невозможно, гидрокортизон в дозе 300 мг/сут вводят внутримышечно или внутривенно.
Больные с хронической недостаточностью коры надпочечников должны постоянно иметь при себе специальную стероидную карту (см. рис. 36.2) или носить другие идентификаторы, например браслет или ожерелье с указанием необходимой информации о характере их заболевания. Следует также предупредить больных, что в случае острого стресса, например при инфекции или экстракции зуба следует немедленно удвоить дозу кортикостероида и проконсультироваться с врачом. Для помощи в неотложных ситуациях у больного и его родственников должен быть запас гидрокортизона, игл и шприцев, их следует обучить делать внутримышечные инъекции лекарственных средств при любом заболевании, в том числе при рвоте.

б. Острая недостаточность коры надпочечников

Криз при аддисоновой болезни является неотложным состоянием, больным требуется немедленное лечение. Натрий, воду и глюкозу вводят, используя внутривенно 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида. В первые 24 ч потребность в жидкости составляет около 4 л, при этом за первые 4 ч вводят 2 л. В последующем потребность в жидкости уменьшается и ее количество определяют по количеству выделяемой мочи за первые сутки, дополнительно вводят еще 500 мл для восполнения неопределяемых потерь, например с потом, дыханием и калом. Гидрокортизон в дозе 100 мг следует ввести внутривенно немедленно и одновременно внутрь назначают терапию кортизона ацетатом или гидрокортизоном, начиная с большой дозы, например по 50 мг гидрокортизона через 6 ч, а в последующие дни дозу понижают до поддерживающей в соответствии с потребностью. Если применение препарата внутрь невозможно, лечение продолжают внутривенно или внутримышечно, применяя гидрокортизон через каждые 6 ч.

Гиперфункция коры надпочечников

Повышенная активность коры надпочечников вследствие повышенной секреции АКТЕ в гипофизе при аденоме известна как болезнь Кушинга, если секреция АКТГ не изменена, повышенную активность коры надпочечников называют синдромом Кушинга. В табл. 2 представлены различные причины, способные вызвать повышенную секрецию гормонов коры надпочечников. На рис. 1 представлены точки приложения лекарственных средств, влияющих на биосинтез стероидов.

Таблица 2. Причины гиперфункции коры надпочечников
Первичные
Адренокортикальная аденома
Адренокортикальная карцинома
Вторичные
Аденома гипофиза (болезнь Кушинга)
Лекарственноиндуцированная (АКТГ или кортикостероиды)
Эктопическая секреция АКТГ (например, бронхогенная карцинома)

По мере возможности следует стремиться хирургическим путем удалить источник повышенной активности надпочечников; это относится к первичным опухолям надпочечников, опухолям гипофиза и первичным опухолям, продуцирующим АКТГ. Применение специфических лекарственных средств также важно в лечении повышенной секреторной активности коры надпочечников.

а.   Аденома надпочечника

В течение нескольких недель или месяцев до хирургического удаления аденомы для подавления синтеза кортикостероидов применяют метирапон. Таким образом, достигается снижение риска, связанного с хирургической операцией путем коррекции метаболических отклонений, обусловленных синдромом Кушинга. Доза метирапона составляет 1-4 г в сутки, которую делят на несколько приемов. Дозу подбирают, титруя по уровню кортизона в плазме, поддерживая его на уровне около 350 нмоль/л. Гирсутизм, развивающийся у женщин при синдроме Кушинга, во время лечения может даже прогрессировать, так как накапливаются андрогенные предшественники гидрокортизона (см. рис. 1), что требует дополнительной поддержки больных. После хирургического удаления заместительную терапию кортикостероидами требуется проводить в течение 2 лет.

б.  Карцинома надпочечников

Если хирургическое удаление карциномы надпочечников невозможно или оно не может быть полным, целесообразно использовать цитотоксическое средство хлодитан (о, p-DDD), которое обладает сравнительно высокой селективностью к клеткам коры надпочечников и может быть использовано в сочетании с рентгенотерапией. Доза хлодитана составляет 4-6 г/сут внутрь. Очень часто хлодитан вызывает тошноту и рвоту, сонливость, заторможенность и кожные сыпи. Однако это дозозависимые эффекты, и при уменьшении доз они становятся менее выраженными. Дополнительно можно применять либо метирапон (Metyrapone), либо аминоглютетимид, оба эти препарата снижают продукцию кортикостероидов в надпочечнике (см. рис. 1).

Влияние аминоглутетимида и метирапона на биосинтез стероидных гормонов
Рис. 1. Влияние аминоглутетимида и метирапона на биосинтез стероидных гормонов.

в.         Аденома гипофиза

Оптимальным способом лечения является хирургическое удаление секретирующей АКТГ аденомы гипофиза. Если это невозможно, показано облучение гипофиза с последующей адреналэктомией. Облучение гипофиза необходимо для уменьшения риска развития синдрома Нельсона, увеличения аденомы гипофиза после двусторонней адреналэктомии. «Химическая адреналэктомия» аминоглютетимидом является альтернативным методом терапии для больных, которых нельзя оперировать. В обоих случаях потребуется заместительная терапия с использованием глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Также может возникнуть необходимость возмещения тиреоидных и половых гормонов.

г.  Эктопическая секреция АКТГ

Если секретирующую опухоль удаляют полностью, проблема лечения решена. Если это невозможно, продукцию кортикостероидов снижают, применяя метирапон или аминоглютетимид или путем двустороннего удаления надпочечников.

Первичный гиперальдостеронизм

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) может быть вызван либо аденомой надпочечников, секретирующей альдостерон, или, реже, двусторонней гиперплазией надпочечников. При аденоме методом выбора является хирургическое удаление, до операции с целью нормализации содержания калия в плазме назначают антагонист альдостерона спиронолактон. Если хирургическое лечение невозможно, а также при двусторонней гиперплазии надпочечников, когда хирургическое лечение не показано, применяют спиронолактон. Может возникнуть необходимость в применении гипотензивных средств. Калий-сберегающий эффект ингибиторов АПФ делает их средствами первого выбора.

Феохромоцитома

Хирургическое удаление феохромоцитомы является методом выбора. Лекарственные средства применяются или в связи с хирургическим лечением, или для контроля артериального давления, когда хирургическое лечение не показано или когда оно не привело к ожидаемым результатам, а также при диссеминированной злокачественной феохромоцитоме. До хирургической операции в течение нескольких дней больной должен получать комбинированную терапию а- и β-адреноблокаторами, например феноксибензамином (Phenoxybienzamine) по 0,5 мг/кг за два приема и пропранолол ом (анаприлин) по 40 мг внутрь 3 раза в день (независимо от того, имеется ли у больного гипертензия), чтобы добиться полной блокады а- и β-адренорецепторов во время проведения операции. Лечение β-блокаторами следует начинать только после полной блокады а-адренорецепторов, иначе может развиться тяжелая гипертензия вследствие ингибирования вазодилатации в скелетной мускулатуре.
Для проведения анестезии используют ингаляционные анестезирующие средства, препаратами первого выбора являются метоксифлуран и энфлуран. Для коррекции артериального давления во время операции необходимо иметь фентоламин и норадреналин. Тяжелую гипертензию корригируют путем внутривенного введения фентоламина в дозе 1- 5 мг в зависимости от необходимости. Тахикардию и желудочковые экстрасистолии подавляют применением внутривенно пропранолола в дозе 0,5-1 мг. Если после удаления опухоли артериальное давление резко снижается, его поддерживают внутривенным введением норадреналина. Если в послеоперационном периоде гипертензия остается, больному назначают а-адреноблокаторы.
Если хирургическое лечение невозможно или не принесло желаемых результатов, медикаментозное лечение проводят с использованием комбинации а- и β-адреноблокаторов по методике, описанной для лечения в предоперационном периоде. Если такая терапия неэффективна, используется метилтиразин (а- Methyl-p-tyrosine), ингибирующий биосинтез катехоламинов.



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »