Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Болезни щитовидной железы - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Гипотиреоз

Методика лечения больных гипотиреозом едина и не зависит от причин, его вызвавших. Если нет заболеваний сердца, лечение начинают с малых доз тироксина, по 50 мкг внутрь 1 раз в день. Затем с 6-недельным интервалом дозу повышают на 50 мкг до нормализации содержания в сыворотке Т4 (и ТСГ при первичном гипотиреозе). Поддерживающая доза тироксина составляет 100-200 мкг внутрь однократно в день. При сердечной недостаточности лечение начинают с более низкой дозы, например 25 мкг 1 раз в день или в более тяжелых случаях с 10 мкг. Слишком активная терапия в такой ситуации может привести к тяжелой стенокардии или инфаркту миокарда, сердечной недостаточности или сердечным аритмиям. В некоторых случаях полностью восстановить функцию щитовидной железы не удается из-за развития тяжелой стенокардии, рефрактерной к лекарственным средствам. У лиц пожилого возраста также начинают с небольших доз.
Иногда гипотиреоз проявляется гипотиреоидной комой, что требует проведения неотложных мер. Лечение заключается в назначении тиреоидного гормона и гидрокортизона, а также коррекции гипотермии, дегидратации, гипонатриемии, гиперкапнии и инфекций.
При гипотиреоидной коме наиболее эффективным тиреоидным гормоном является трийодтиронин (лиотиронин), у которого более короткий, чем у тироксина, период действия. Начальная доза составляет 50 мкг внутривенно, затем по 25 мкг через 8 ч до улучшения состояния. Большинство клиницистов, кроме того, вводят внутривенно гидрокортизон в дозах 100-300 мг/сут, однако эффективность этого клинически не доказана. Обоснованием для применения препарата служит то, что кора надпочечников при гипотиреозе не способна обеспечить необходимое количество стероидов при увеличении метаболизма при проведении заместительной терапии. В любом случае кортикостероиды следует использовать, если гипотиреоз развился вследствие первичной недостаточности гипофиза, а не щитовидной железы. Когда острая ситуация разрешена, лиотиронин заменяют на тироксин внутрь.

Гипертиреоз

а. Механизм действия лекарственных средств, влияющих на функцию щитовидной железы

На рис. 2 представлен механизм действия лекарственных средств, влияющих на функцию щитовидной железы. Механизм действия тионамидов (карбимазол, его активный метаболит метимазол и пропилтиоурацил) заключается в ингибировании окисления йодата, йодирования тирозина и связывания йодтирозинов с образованием тиронинов Т3 и Т4. Пропилтиоурацил также ингибирует превращение Т4 в активный Т3 в плазме. Эти лекарственные средства применяются при длительном лечении больных с гипертиреозом и для подготовки пациентов к операциям.

ействие препаратов на метаболизм тиреоидных гормонов

Рис. 2. Действие препаратов на метаболизм тиреоидных гормонов. МИТ - монойодтирозин; ДИТ-дийодтирозин.

Йод действует, ингибируя высвобождение Т3 и Т4 из щитовидной железы в плазму. Таким образом, функция щитовидной железы снижается очень быстро, и это используется при лечении тиреотоксических кризов («тиреоидный шторм»). Радиоактивный йод действует, разрушая функционирующие тиреоидные клетки.
Механизм действия калия перхлората сводится к ингибированию захвата йода щитовидной железой.
Антагонисты β-адренорецепторов быстро нивелируют симптомы гипертиреоза, блокируя β-адренергические эффекты симпатической нервной системы. Они ингибируют также превращение Т4 в Т3.

б. Лечение больных с гипертиреозом

Острые симптомы гипертиреоза, такие как тахикардия, тремор, возбуждение и беспокойство, можно быстро устранить, используя неселективные β-адреноблокаторы, такие как пропранолол. Начальная доза довольно высокая (около 40 мг внутрь 3-4 раза в день), так как при гипертиреозе метаболизм пропранолола ускорен. Если в течение 24-48 ч острые симптомы не исчезают, дозу следует увеличить. Экзофтальм не устраняется β-адреноблокаторами. Пропранолол также очень эффективен для лечения мерцательной тахиаритмии при гипертиреозе и его часто применяют в комбинации с препаратами наперстянки. У больных с сердечной недостаточностью β-адреноблокаторы применяют с осторожностью, их комбинируют с препаратами наперстянки и при необходимости назначают также мочегонные средства. Противопоказания для применения β-адреноблокаторов рассмотрены в разделе Лекарства.
Лечение пропранололом проводят до нормализации функции щитовидной железы под влиянием других лекарственных средств, а затем постепенно отменяют.
Длительная терапия при гипертиреозе предусматривает три подхода: применение антитиреоидных препаратов, радиоактивного йода (131Ι) и хирургическое лечение. Лечение большинства больных обычно начинают с антитиреоидных средств, радиоактивный йод оставляют в резерве для случаев, рефрактерных к медикаментозной терапии. Однако при локализованном узле аденомы, при большом зобе или признаках местной компрессии применяют хирургическое лечение или радиоактивный йод в случае, если для хирургии имеются противопоказания.

Медикаментозное лечение

Эффект лекарственной терапии полностью проявляется только через несколько недель. Средствами первого выбора являются карбимазол (Carbimazole) в Великобритании и мерказолил (в США). Начальная доза составляет 10-20 мг внутрь 3 раза в день; такого режима придерживаются до установления эутиреоидного состояния. Терапевтический эффект начинает проявляться через 1-2 нед, и полное эутиреоидное состояние достигается через 4-8 нед. Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей, которая составляет, как правило, 5-15 мг внутрь ежедневно. Иногда применяют альтернативный метод лечения, известный как «блок и замещение», при котором карбимазол в дозе 45 мг ежедневно назначают в течение 12-24 мес в комбинации с тироксином по 150 мкг в день на начальном этапе до развития гипотиреоза. При этом методе больному легче соблюсти регулярность приема препаратов и, кроме того, требуется реже посещать врача.
Если применение карбимазола сопровождается побочными эффектами, такими как нейтропения, сыпи, его можно заменить пропилтиоурацилом (Propylthiouracil) в дозе 300- 450 мг внутрь 1 раз в день. Несмотря на то что пропилтиоурацил также может вызывать кожные сыпи, нейтропению и другие дискразии крови, перекрестная непереносимость с карбамазепином или мерказолилом наблюдается редко. Методика «блок и замещение» может быть использована и при лечении пропилтиоурацилом.
Если лекарственное лечение эффективно, его продолжают по крайней мере 12-24 мес, а затем отменяют. После отмены препаратов часто возникают рецидивы (в первые 2 года примерно у 50% больных), затем частота рецидивов несколько снижается, и через 4 года вновь возрастает. В связи с этим даже после отмены терапии все больные должны оставаться под наблюдением врача. В случае рецидива возможно проведение повторных курсов лечения, но у таких больных, а также при появлении серьезных побочных эффектов отдают предпочтение хирургическому лечению и используют радиоактивный йод. Если гипертиреоз сопровождается зобом и при лечении лекарственными средствами его размеры увеличиваются, чаще прибегают к хирургическому лечению.
Наиболее серьезным побочным эффектом, характерным для всех антитиреоидных средств, является нейтропения. Она развивается нечасто, обратима, но представляет потенциальную опасность для больного, поэтому в случае развития лихорадки или болей в горле, пациент должен прекратить прием препарата и обратиться к врачу для исследования крови с подсчетом полной формулы клеточных элементов. Обычный анализ крови не решает проблему, так как нейтропения развивается быстро и без предвестников. По мере увеличения длительности фармакотерапии риск развития нейтропении уменьшается. В соответствующей статье обсуждается лечение нейтропении.

Радиоактивный йод (131I)

При использовании достаточно высоких доз лечение радиоактивным йодом всегда эффективно. Однако его применение имеет несколько недостатков. Во-первых, этот препарат лучше использовать у мужчин после 40 лет и у женщин в постменопаузальном периоде. Это ограничение связано с риском облучения половых желез (повышение риска лейкоза и других новообразований в пожилом возрасте после лечения радиоактивным йодом не имеет достаточных подтверждений). Радиоактивный йод не следует применять при беременности и у кормящих матерей. Во-вторых, частота гипотиреоза после лечения радиоактивным йодом высока; через 2 года гипотиреоз развивается у 15% больных, а в течение 20 лет приблизительно у 60%.
Если предстоит лечение радиоактивным йодом, следует предварительно как можно раньше взять под контроль симптомы, характеризующие активность щитовидной железы, применяя с этой целью антитиреоидные средства и пропранолол, так как радиоактивный йод может вызывать «тиреоидный шторм».
Простого способа расчета оптимальной индивидуальной дозы радиоактивного йода не существует, поэтому лечение каждого больного начинают с дозы, которая представляет минимальный риск вызвать гипотиреоз.
Расчет дозы радиоактивного йода в зависимости от размера щитовидной железы и поглощения 1311 щитовидной железой может помочь в выборе лишь первой дозы препарата. Обычно доза, которую применяют для коррекции гипертиреоза, не вызывая в последующем гипотиреоза, составляет 80 микрокюри/г щитовидной железы (в норме щитовидная железа весит 20 г), и на основании данных о потреблении 1311 в сутки производят коррекцию массы, например, если захват только 50%, массу считают удвоенной. У некоторых больных для достижения желаемого эффекта приходится назначать вторую дозу, а иногда и третью. Эффект радиоактивного йода полностью проявляется только через 6 мес, поэтому вопрос о повторном его назначении должен ставиться не ранее этого периода после применения первой дозы. После лечения радиоактивным йодом, если клинические симптомы не исчезают, может потребоваться применение пропранолола и антитиреоидных средств.
Поскольку длительный гипотиреоз является состоянием риска, после применения радиоактивного йода больные должны оставаться под наблюдением. В связи с этим некоторые специалисты считают более предпочтительным применить большие дозы радиоактивного йода, например 15 микрокюри, и после этого сразу же начинают лечение тироксином. У больных с токсическим зобом с множественными узлами требуются более высокие дозы, например 30-60 микрокюри, они вызывают тот же эффект.

Хирургическое лечение

Единичный токсический узел аденомы лучше всего удалить хирургическим путем. Хирургическому лечению подлежат пациенты с большим зобом, к нему прибегают также в том случае, если повторные курсы лекарственных средств были неэффективны, а применение радиоактивного йода противопоказано, например у женщин в пременопаузе и у мужчин моложе 40 лет. У большинства больных эффективна субтотальная резекция щитовидной железы, но примерно у 10% возможен рецидив болезни. Довольно часто наблюдается гипотиреоз (примерно у 30% больных в течение 10 лет).
До хирургического вмешательства важно облегчить симптомы и признаки гипертиреоза. Для этого используют карбимазол по 30- 60 мг внутрь ежедневно в течение 8 нед с последующим применением йода в течение 2 нед в форме водного раствора йода, содержащего 5% йода и 10% калия йодида, общего йода 130 мг/мл (раствор Люголя), который используют по 0,1-0,3 мл внутрь 3 раза в день. Если антитиреоидные средства вызывают серьезные побочные эффекты, больному назначают пропранолол, но следует помнить, что пропранолол не обеспечивает ремиссии, а только нивелирует некоторые проявления гипертиреоза.

в.  Специальные вопросы гипертиреоза

Воспалительные болезни щитовидной железы

При гипертиреозе, возникающем как проявление острого воспаления щитовидной железы, проводят симптоматическое лечение пропранололом до разрешения болезни, в дальнейшем, как правило, лечения не требуется. В некоторых случаях разрешение болезни наступает скорее при использовании преднизолона. Если тиреоидит вызывает болезненность, назначают аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства. В дальнейшем требуются наблюдение и при необходимости коррекция гипотиреоза.

Гипертиреоз, вызванный лекарственными средствами

Лекарственные средства, способствующие развитию гипертиреоза, представлены в следующей статье. Если отменить такой препарат нельзя, можно использовать карбимазол. В случае неудовлетворительной реакции следует попытаться использовать калия перхлорат по 1 г/сут, в частности, если патологическое состояние спровоцировано йодом, например, при применении амиодарона. Имеются сообщения об эффективности преднизолона в некоторых случаях.

Беременность

Радиоактивный йод не следует применять при беременности и во время грудного вскармливания. Следует также избегать беременности по крайней мере в течение 3 мес после применения радиоактивного йода. При таких обстоятельствах рекомендуется использовать антитиреоидные средства. Но поскольку все препараты проникают через плаценту, они могут вызвать зоб у плода или гипотиреоз, поэтому следует использовать низкие дозы, например карбимазол или мерказолил 30 мг/сут или пропилтиоурацил 300 мг/сут для нормализации функции щитовидной железы. Целесообразно часто проверять эффективность проводимой терапии путем определения уровня свободных гормонов.

Приблизительно за 4 нед до родов лечение прекращают и вновь начинают после родов, назначая препараты в обычных дозах. Если женщина настаивает на грудном вскармливании, следует назначить пропилтиоурацил, который не попадает в молоко в больших количествах.

Экзофтальм

Во время лечения гипертиреоза может нивелироваться офтальмопатия. При выраженном экзофтальме иногда возникают проблемы, обусловленные несмыканием век, что приводит к высушиванию и изъязвлению роговицы. В подобных случаях применяют «искусственные слезы», представляющие собой 1% раствор метилцеллюлозы. Для уменьшения периорбитального отека и отека век эффективны капли гуанетидина в 5% концентрации, которые закапывают 1-2 раза в день.
В очень тяжелых случаях проводят короткие курсы лечения стероидами в высоких дозах (например, преднизолон по 60 мг 1 раз в день, постепенно через несколько дней снижая дозу). Если эти меры неэффективны, возможно хирургическое лечение.

Тиреотоксический криз («тиреоидный шторм»)

Тиреотоксический криз является неотложной клинической ситуацией, требующей немедленных лечебных мероприятий. Это состояние может возникать после частичного удаления щитовидной железы, если больному не была должным образом проведена предоперационная медикаментозная подготовка или если гипертиреоз не был диагностирован у больного до проведения хирургического вмешательства любого характера. Тиреотоксический криз может быть также спровоцирован применением радиоактивного йода, инфекцией, инфарктом миокарда, тромбоэмболией, а также другими тяжелыми заболеваниями или состояниями, связанными со стрессом.
Лечение начинают с парентерального применения β-адреноблокаторов, например внутривенно вводят пропранолол в дозе 0,5-2 мг через каждые 6 ч с последующим применением препарата внутрь, когда симптомы становятся менее выраженными. Антитиреоидные средства применяют в больших дозах внутрь или через назогастральный зонд, если в этом возникает необходимость, например карбимазол по 60-120 мг или пропилтиоурацил по 600- 1200 мг в день. Для ингибирования высвобождения тиреоидного гормона используют также йод. По возможности вместо водного раствора йода (0,3 мл 3 раза в день) в форме раствора Люголя лучше использовать билимин по 500 мг/сут внутрь, так как он ингибирует также превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. Иод назначают через 1 ч после внутривенного введения карбимазола или пропилурацила.
Кортикостероиды, например гидрокортизон 100 мг внутривенно 4 раза в день или дексаметазон внутрь или внутривенно 2 мг 4 раза в день, применяют для подавления процесса превращения Т4 в Т3 на периферии. В случае осложнений принимают соответствующие меры, например дегидратацию корригируют внутривенным введением жидкостей, а гипертермию - прямым охлаждением и внутривенным введением аминазина, тем более если имеются также показания для седативного воздействия. По мере улучшения состояния больного все эти терапевтические меры постепенно отменяют. Карбимазол продолжают использовать в обычных дозах.

Нетоксический зоб

При нетоксическом зобе с дефицитом йода коррекцию осуществляют путем заместительной терапии, например раствором Люголя, хотя в настоящее время такая необходимость встречается нечасто, поскольку большинству больных лечения не требуется. Однако, если увеличение железы сопровождается какими- либо симптомами, например дисфагией вследствие сдавления пищевода, возможно хирургическое или медикаментозное лечение. Консервативное лечение предусматривает использование тироксина в начальной дозе 50 мкг/сут, которую увеличивают ежемесячно на 50 мкг до достижения суточной дозы 100-200 мкг. Если медикаментозное лечение неэффективно, может потребоваться хирургическое удаление щитовидной железы.



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура в клинике нервных болезней »