Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Сахарный диабет - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Механизм действия лекарственных средств для лечения больных сахарным диабетом

В табл. 5 представлены лекарственные средства для лечения больных с сахарным диабетом.

Таблица 5. Препараты, используемые при лечении больных сахарным диабетом

  1. Инсулин

а.          Короткого действия
Растворимый инсулин
Нейтральный инсулин
б.          Промежуточного действия
Инсулин-семиленте (инсулин-цинк суспензия, аморфный)
Исофан (Isophane)
Глобин цинк (Globin zinc)
Двухфазный (смеси)
в.          Длительного действия
Инсулин-ультраленте (инсулин-цинк суспензия, кристаллический)
Инсулин-ленте (инсулин-цинк суспензия, смесь аморфный/кристаллический)
Протамин-цинк инсулин

  1. Производные сульфонилмочевины

а.          Короткий период полувыведения
Глипизид
Глимидин (Glymidine)
Бутамид
б.          Промежуточный период полувыведения
Глибенкламид
Глиборнурид (Glibornuride)
Гликлазид
в.          Длительный период полувыведения
Хлорпропамид
Гликвидон

  1. Видуаниды

Метформин

а. Инсулин

Инсулин оказывает различные эффекты на метаболизм углеводов, жиров и белков через влияние на специфические рецепторы клеточных мембран. Он способствует захвату глюкозы и утилизации ее в жировой и мышечной ткани, повышает образование гликогена в печени и ингибирует печеночный глюконеогенез. Кроме того, он ингибирует липолиз и повышает синтез белков.

б. Производные сульфонилмочевины

Производные сульфонилмочевины оказывают действие, главным образом стимулируя секрецию инсулина и его высвобождение в поджелудочной железе. Возможно, этот эффект обусловлен ингибированием выхода кальция через АТФ-чувствительные калиевые каналы, связанные с секрецией инсулина. Препараты этой группы могут также оказывать отдаленное действие через некоторый период времени благодаря повышению числа инсулиновых рецепторов на клеточных мембранах. В связи с этим они неэффективны у больных с тяжелым дефицитом инсулина.

в.  Бигуаниды

Бигуаниды обладают несколькими механизмами действия, в том числе они ингибируют печеночный глюконеогенез и увеличивают утилизацию глюкозы в периферических тканях, повышая их чувствительность к инсулину. Они могут также ингибировать всасывание глюкозы в кишечнике.

Практические аспекты коррекции острых клинических состояний при сахарном диабете

а. Острая кетотическая гипергликемия

Это состояние, требующее проведения неотложных терапевтических мероприятий. Их целью является следующее:

  1. коррекция дегидратации применением жидкостей;
  2. снижение содержания глюкозы в крови до нормального с помощью инсулина;
  3. коррекция ацидоза (если он тяжелый) применением бикарбонатов;
  4. поддержание калиевого баланса;
  5. лечение сопутствующих, осложняющих диабет факторов, например инфекций.

В табл. 6 приведена методика лечения при острой кетоацидотической гипергликемии. Несмотря на то что лечение следует начинать незамедлительно, восстановление водно-электролитного баланса должно проводиться в течение нескольких дней, а не за несколько часов. Резкие изменения опасны.

 Таблица 6. Методика лечения при острой кетоацидотической гипергликемии

  1. Жидкость

Изотонический солевой раствор 1 л в первые 30 мин 1 л в следующий час 1 л в следующий час 1 л в следующие 2 ч 1 л в следующие 2 ч 500 мл каждые 4 ч
Переходят на введение 10% раствора глюкозы при уровне глюкозы в крови 10-16 ммоль/л

  1. Калий

Концентрация калия в плазме

Дозировка калия

>6,0 ммоль/л

0

5,0—5,9 ммоль/л

13 ммоль/ч

4,0—4,9 ммоль/л

20 ммоль/ч

3,0—3,9 ммоль/л

26 ммоль/ч

2,0—2,9 ммоль/л

39 ммоль/ч

<2,0 ммоль/л

50 ммоль/ч

  1. Инсулин

а.     6 ЕД/ч при продолжительной в/в инфузии Снижают до 2 ЕД/ч при уровне глюкозы в крови 10—16 ммоль/л или используют скользящую шкалу дозирования инсулина в/в (см. табл. 7)
или
б.     6 ЕД каждый час в виде в/м инъекций после начальной дозы 20 ЕД
Снижают дозу до 12 ЕД п/к каждые 4 ч при концентрации глюкозы в крови 10—16 ммоль/л (Не применять инсулин п/к или в/м у пациентов в шоке)

  1. Бикарбонат натрия

а. Если pH артериальной крови менее 7,0 и пациент находится в тяжелом состоянии: 300 мл 1,26% раствора

  1. Другие меры

Назогастральный зонд пациентам, находящимся в бессознательном состоянии
Катетер в мочевой пузырь, если нет мочеиспускания в течение 4 ч
Антибиотики в случае необходимости при инфекции Кислород, если РАО2 ниже 10 кПа

  1. Контроль

Уровень глюкозы в крови: в начале лечения, затем ежечасно
Уровень калия в плазме: в начале лечения, затем каждые 4 ч; если калий необходимо давать со скоростью, большей чем 26 ммоль/л, его концентрация должна быть под контролем, поскольку это жизненно важный показатель.
pH артериальной крови: в начале лечения и после введения бикарбоната или если состояние больного не улучшается
ЭКГ: постоянно, если возможно во время инфузии калия
ЦВД: у пожилых пациентов и у пациентов с шоком или сердечным заболеванием Общее клиническое состояние (пульс, кровяное давление, дыхание, уровень сознания): каждый час
Обозначения: п/к-подкожно; в/в-внутривенно; в/м- внутримышечно.

Внутривенное введение жидкостей и электролитов

У больных с диабетическим кетоацидозом наблюдается дефицит жидкости (5-11 л), натрия (300-700 ммоль) и калия (200-700 ммоль). Эти нарушения следует скорригировать следующим образом.
Введение изотонического раствора натрия хлорида путем внутривенного вливания в объеме 5 л за первые 6,5 ч (см. табл. 6), а затем со скоростью 500 мл через 4 ч до снижения концентрации глюкозы в крови до 10-16 ммоль/л, после чего можно перейти на введение 10% раствора глюкозы. У лиц пожилого возраста, при шоке и при сердечной или почечной недостаточности скорость введения корригирует в соответствии с показателями центрального венозного давления.

Коррекцию уровня калия проводят под контролем его содержания в плазме крови и изменений электрокардиограммы. Концентрацию калия в плазме определяют до его введения и в последующем с 4-часовым интервалом. Результат следует оценить в течение 15 мин, чтобы вовремя скорригировать лечебные действия. Несмотря на общий дефицит калия в организме, его содержание в крови на начальном этапе может быть высоким (на уровне 6 ммоль/л или выше), так как калий выходит из клеток в плазму. Такая гиперкалиемия обычно диагностируется по острым зубцам Т на электрокардиограмме или в более тяжелых случаях по расширению комплекса QRS, который сочетается с изменениями зубца Т и исчезновением зубцов Р и R. Однако введение инсулина способствует переходу калия в клетки с развитием гипокалиемии. В связи с этим, если на электрокардиограмме нет признаков гиперкалиемии или если известно, что уровень калия в плазме ниже 6 ммоль/л, в первый литр солевого раствора для введения следует добавить 20 ммоль калия. Если концентрация калия до лечения Составляет 6 ммоль/л или более или на электрокардиограмме имеются признаки гиперкалиемии, не следует осуществлять внутривенного введения калия до тех пор, пока уровень калия не станет ниже 6 ммоль/л. Затем скорость введения следует адаптировать в соответствии с концентрацией калия в плазме, например, если она составляет 5,0- 5,9 ммоль/л, в жидкость для введения следует добавить 13 ммоль/ч. Если содержание калия соответствует 4,0-4,9 ммоль/л, следует ввести 20 ммоль/ч, если 3,0 — 3,9 ммоль/л, следует ввести 26 ммоль/ч, если 2,0-2,9 ммоль/л, следует ввести 39 ммоль/ч.

Инсулин

Введение инсулина начинают с насыщающей дозы, используя растворимый инсулин для внутривенного введения в дозе 10 ЕД, затем применяют растворимый или нейтральный растворимый инсулин внутривенно медленно или, если длительное внутривенное введение невозможно, препарат вводят повторно внутримышечно. При внутривенном введении скорость инфузии 6 ЕД/ч. Когда концентрация глюкозы в крови снизится до 10-16 ммоль/л, скорость инфузии уменьшают до 2 ЕД/ч. При повторных внутримышечных введениях начальная доза составляет 20 ЕД, затем по 6 ЕД каждый час, снижая до 12 ЕД подкожно через каждые 4 ч, если концентрация глюкозы в крови падает до 10-16 ммоль/л.

Если концентрация глюкозы в крови не начинает снижаться через 2 ч от начала введения инсулина и инфузионная система при проверке оказалась нормально работающей, следует удвоить дозу инсулина, применяемого внутривенно. Если использовали инсулин внутримышечно дробно, следует попытаться применять инсулин внутривенно. Таким образом, введение инсулина продолжают до тех пор, пока pH артериальной крови не нормализуется.

Ацидоз

Если дефицит инсулина, жидкости и электролитов устраняется и оксигенация нормальная, ацидоз исчезает без специфических мер терапии. Применение 8,4% раствора натрия бикарбоната при кетоацидозе связывают с развитием отека мозга, и поэтому его следует использовать только у больных с угрожающей остановкой сердца или в том случае, если она произошла. Раствор бикарбоната натрия в концентрации 1,26% (50 мл, т. е. 50 ммоль) применяют с целью коррекции ацидоза, если pH крови ниже 7,0 и больной находится в тяжелом состоянии.

Другие лечебные меры

Назогастральный зонд. Диабетический кетоацидоз вызывает расширение желудка, поэтому больным, находящимся в бессознательном состоянии, следует ввести назогастральный зонд, чтобы снизить риск рвоты и аспирации.
Катетеризация мочевого пузыря. Если в течение 4 ч у больного нет мочеиспускания, следует произвести катетеризацию.
Антибиотики. При подозрении на инфекцию и при инфекционных заболеваниях следует применять антибиотики.
Кислород. Иногда у больных развивается гипоксия и, если РаО2 падает ниже 10 кПа, следует использовать 60% кислород.

Лечение после выхода из острой фазы

Лечение больного диабетом в каждом случае зависит от того, насколько у него сохранена способность синтеза эндогенного инсулина. Однако если развивается кетоацидоз, это обычно свидетельствует о тяжелом дефиците инсулина и большинство больных, перенесших кетоацидоз, нуждаются в длительной инсулинотерапии.
Существует два подхода к определению потребности в инсулине после перенесенной острой стадии. Один из них заключается в назначении подкожно инсулина короткого действия с 6-часовым интервалом по скользящей шкале, переходя затем на введение инсулина 2 раза в день. Другой способ - это сразу назначить больному инсулин подкожно 2 раза в день. В табл. 7 представлен пример дозирования инсулина по скользящей шкале. Измерение концентрации глюкозы в крови (или лучше в капиллярной крови) производится 4 раза в день (обычно непосредственно перед едой) для определения дозы инсулина в соответствии с концентрацией глюкозы. На следующий день, если средняя концентрация глюкозы накануне была выше 10-13 ммоль/л, все дозы, за исключением минимальной, повышают на 4 БД. Предполагаемая поддерживающая доза рассчитывается, исходя из общей эффективной дозы инсулина в течение суток. Больным, принимающим пероральные гипогликемические средства, или тем, которые могут быть переведены на прием этих средств, их следует применять как можно скорее, как только больные начинают принимать пищу, а инсулин постепенно отменяют.

Таблица 7. Примеры скользящей шкалы дозирования инсулина для лечения больных сахарным диабетом, если неизвестен дозовый режим


Содержание глюкозы в крови, ммоль/л

Доза растворимого или нейтрального инсулина, ЕД/ч

1. Внутривенно, постоянно <4,0

0

4,0—5,9

0,5

6,0—7,9

1,0

8,0—9,9

1,5

10,0—12,9

2,0

13,0—15,9

2,5

16,0—18,9

4,0

19,0—23,0

5,5

>23,0

7,0

2. Подкожно, прерывисто

 

<6,7

4

6,7

8

10,0

12

13,3

16

22,2

20

При постоянном внутривенном режиме введения изменения скорости инфузии инсулина должны основываться на ежечасных измерениях концентрации глюкозы в крови. При прерывистом подкожном режиме инсулин вводят 4 раза в день. Шкала должна пересматриваться в соответствии с измерениями предыдущего дня (см. текст).

Основным недостатком метода скользящей шкалы являются резкие колебания концентрации глюкозы в крови, так как в этом случае используется только инсулин короткого действия. Однако этот метод может использовать врач, не имеющий опыта лечения больных сахарным диабетом, для определения потребности в дозе инсулина на начальном этапе его применения.
Другой метод предусматривает удовлетворение потребности в инсулине за две подкожные инъекции с использованием препарата короткого действия и действия средней продолжительности или длительного (см. далее варианты возможных режимов применения инсулина). Если концентрация глюкозы в крови между двумя введениями превышает 16 ммоль/л, вводят еще одну дозу инсулина короткого действия подкожно. Альтернативным способом является постепенный переход с метода скользящей шкалы на двухразовое введение инсулина после подбора дозы. Как только больные, ранее получавшие инсулин, начинают нормально питаться, их переводят на прежний режим дозирования инсулина или используют несколько более высокие дозы. Этот метод позволяет больному быстрее восстановиться до нормального состояния.

б.  Некетотическая гипергликемия

Это состояние иногда называют гиперосмолярной комой, но такой термин неточен, так как при кетоацидозе осмолярность плазмы также повышена и больной не обязательно впадает в кому. Важным отличием является отсутствие кетоза и частое развитие гипернатриемии (концентрация натрия в плазме выше 150 ммоль/л).
Лечение при некетотической гипергликемии сходно с таковым при кетоацидотической гипергликемии, но имеются и существенные различия.

Возмещение жидкости

Если выявлена гипернатриемия, больному следует быстро ввести полунормальный раствор (т. е. полуизотонический, 75 ммоль/л) натрия хлорида. Однако эта процедура чревата развитием отека мозга вследствие излишнего внутрисосудистого разведения натрия. Тем не менее снизить концентрацию в плазме натрия хлорида желательно. Рациональным решением проблемы является применение в начале, как при кетоацидозе, изотонического раствора натрия хлорида в первые 3 ч и затем, если гипернатриемия сохраняется, продолжить введение полунормального раствора натрия хлорида до тех пор, пока содержание натрия в плазме не станет ниже 150 ммоль/л.

Дозирование инсулина

Если кетоацидоза нет, больному требуется меньше инсулина. Однако это не исключает проблем с определением потребности в этом препарате (см. выше), в связи с чем приходится вводить внутривенно или повторно внутримышечно низкие дозы инсулина. Если концентрацию глюкозы в крови определяют регулярно, дозу инсулина можно уменьшить, как только концентрация глюкозы снижается до 10-16 ммоль/л. Большинству таких больных после коррекции острого состояния инсулин не требуется, и их можно перевести на пероральные гипогликемические средства или даже на соответствующую диету без приема лекарственных препаратов (см. ниже).

Артериальный тромбоз

У больных с некетотической гипергликемией повышен риск артериальных тромбозов. В связи с этим они должны получать профилактически гепарин хотя бы подкожно по 5000 БД 3 раза в день, но многим из них показано применение гепарина внутривенно в полной дозе, как указано в соответствующей статье.

Провоцирующие факторы

Мочегонные средства и фенитоин иногда могут служить провоцирующими факторами при некетотической гипергликемии. Если риск связан с применением этих лекарственных средств, их следует отменить.

в.  Острая гипогликемия

Симптомы острой гипогликемии - это головокружения, рассеянность, замедление мышления, тяжесть в голове, потливость, сердцебиение, чувство голода и подергивания вокруг рта. При острой гипогликемии больным, находящимся в бессознательном состоянии, следует либо внутримышечно ввести глюкагон в дозе 1 мг (в случае необходимости повторно), либо внутривенно 50 мл 50% раствора глюкозы (введение производить в большую вену, так как раствор глюкозы высокой концентрации может вызывать венозные тромбозы). В тяжелых случаях и при гипогликемии вследствие передозировки производных сульфонилмочевины иногда необходимо длительное внутривенное введение 10% раствора глюкозы для поддержания концентрации глюкозы в крови на нормальном уровне. У больных, принимающих производные сульфонилмочевины, риск рецидивирования гипогликемии может сохраняться в течение двух дней.
Поскольку глюкагон вводить легче, чем глюкозу, родственники больного должны быть готовы к его применению в домашних условиях. Однако действие глюкагона проявляется медленнее, чем при использовании глюкозы, поэтому в больничных условиях предпочтительнее применять глюкозу. Более того, при введении глюкагона глюкоза также необходима в избыточном количестве, так как глюкагон оказывает свое действие, мобилизуя гликоген.
Если симптомы гипогликемии появляются у больного, находящегося в сознании, ему необходимо принять внутрь быстро всасывающуюся глюкозу, например сладкий раствор, конфеты или растворимую таблетку глюкозы, а затем принять пищу. Все больные сахарным диабетом и члены их семей должны знать симптомы и признаки гипогликемии и при необходимости немедленно провести терапевтические мероприятия.
Важно иметь в виду, что после одного эпизода гипогликемии может последовать 24-36-часовой период гипергликемии с неудовлетворительным контролем. Однако увеличивать дозу инсулина при этом не следует и по сути дела часто необходимо снизить дозу инсулина, чтобы избежать повторного развития гипогликемии.



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »