Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Длительное лечение больных сахарным диабетом - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Лечение больных сахарным диабетом может проводиться в трех вариантах: диета без лекарств, диета в сочетании с пероральными гипогликемическими средствами или диета в сочетании с инсулином.
Целью лечения является контроль концентрации глюкозы в крови на допустимом уровне, чтобы избежать как гипогликемии, так и гипергликемии. Существует убеждение, что при хорошем контроле уровня глюкозы в крови снижается частота отдаленных осложнений сахарного диабета, поэтому желательно, чтобы концентрация глюкозы в крови не превышала 10 ммоль/л и находилась в диапазоне 4-8 ммоль/л. В связи с этим больные должны сами в домашних условиях контролировать свое лечение, определяя концентрацию глюкозы в моче или, что еще лучше, в капиллярной крови. Мониторирование концентрации глюкозы в крови и уровня гликозилированного гемоглобина НбА1с при сахарном диабете обсуждается далее.

а. Диета

Все больные сахарным диабетом должны получить рекомендации диетолога. Тучным пациентам следует ограничить калорийность пищи, чтобы снизить массу тела. Однако даже если масса тела больного идеальна, питание должно быть сбалансировано определенным образом.
Диетотерапия при сахарном диабете - это сложная проблема, выходящая за рамки наших задач. Однако несколько простых рекомендаций по организации питания мы можем предложить.

  1. Советы должны соответствовать привычкам и возможностям больного. Это особенно важно для лиц пожилого возраста, для которых сложно, а порой невозможно изменить полностью сложившийся стереотип.
  2. Употребление жиров, особенно животного происхождения, должно быть уменьшено и предпочтение следует отдавать углеводам. Употребление холестерина следует снизить до 300 мг/сут.
  3. Количество углеводов, употребляемых с пищей, определить непросто, но, помимо количества, важно знать скорость, с которой всасываются углеводы, принимаемые больным сахарным диабетом. Если углеводы всасываются быстро, возникает ситуация с резким нарастанием концентрации глюкозы в крови, что может сопровождаться повышенным гликозилированием тканевых протеинов и повреждением тканей. Медленно всасывающиеся углеводы обусловливают медленное нарастание концентрации глюкозы в крови, несмотря на прием такого же количества углеводов. Эти особенности обсуждаются соответствующей статьеи иллюстрируются на рис. 3.1. Быстро всасывающиеся углеводы, например сладкие напитки, следует использовать для коррекции гипогликемических состояний или при усиленных физических нагрузках. К продуктам, содержащим медленно всасывающиеся углеводы, относятся бобовые, например бобы, чечевица, хлеб, картофель, рис, злаковые и макароны.
  4. Для больного сахарным диабетом важна частота приемов пищи. Частый прием пищи в небольших количествах помогает снизить колебания концентрации глюкозы в крови.
  5. Пища с высоким содержанием клетчатки (т. е. грубых волокон), бобовые, овощи, хлеб грубого помола и отруби в виде злаковых или добавок замедляют всасывание углеводов и тоже рекомендуются при сахарном диабете.
  6. Вместо глюкозы или фруктозы следует использовать заменители сахара, например аспартам, сахарин или цикламат. Можно употреблять также сорбитол, хотя его использование ограничено в связи со способностью вызывать понос.

б. Пероральные гипогликемические средства

Пероральные гипогликемические средства применяются для лечения сахарного диабета у лиц пожилого возраста, так называемого сахарного диабета II типа. Выбор осуществляют между производными сульфонилмочевины и препаратом группы бигуанидов метформином. Метформин рекомендуется больным с ожирением, так как способствует снижению массы тела, тогда как производные сульфонилмочевины, напротив, обусловливают склонность к увеличению массы тела. Однако несмотря на то, что у большинства больных сахарным диабетом повышена масса тела, многие врачи начинают лечение производными сульфонилмочевины. Возможно, это объясняется тем, что максимальная эффективность этих препаратов выше, чем метформина. Тем не менее метформин предпочтительнее для больных, у которых риск развития гипогликемии особенно опасен, например профессиональных водителей транспорта. Кроме того, он применяется для усиления эффектов производных сульфонилмочевины.
Хлорпропамид, назначаемый по 250- 500 мг однократно в день, также обладает продолжительным действием, более 24 ч, но гипогликемию вызывает реже, чем глибенкламид. Однако если гипогликемия все же развивается, она продолжается в течение нескольких дней. Другие побочные эффекты хлорпропамида, такие как гипонатриемия и покраснение кожных покровов при употреблении алкоголя, привели к тому, что в настоящее время он применяется реже.
Толбутамид - это гипогликемическое средство короткого действия (продолжительность его 3 - 6 ч), которое используется в дозе 500 мг 3 раза в день. Толбутамид наиболее показан лицам пожилого возраста, хотя таблетки большого размера трудно проглатывать.
Глипизид - это препарат короткого действия, который назначают в дозе 2,5-30 мг/сут за один или два приема. Препарат короткого действия, всего около 4 ч, если применяется в небольших дозах, и более продолжительного действия (до 12 ч) при использовании высоких доз. Глипизид - наиболее эффективный препарат среди производных сульфонилмочевины, но и самый дорогостоящий.
Гликлазид является альтернативным глибенкламиду гипогликемическим средством, применяемым в дозах 40-160 мг/сут за один прием. Продолжительность действия 6-12 ч. Он безопаснее, чем глибенкламид, поэтому постепенно вытесняет последний из медицинской практики. Препарат обладает еще одним преимуществом по сравнению с другими гипогликемическими средствами, так как ингибирует агрегацию тромбоцитов, хотя клиническое значение этого эффекта при длительном применении препарата пока еще не совсем ясно.
Появились данные, свидетельствующие о том, что при длительном применении производных сульфонилмочевины чувствительность к ним бета-клеток поджелудочной железы снижается. В связи с этим даже препараты короткого действия в настоящее время назначают 1 раз в день, и только если гипогликемия представляет собой серьезную проблему, суточную дозу делят на два приема.

Производные сульфонилмочевины

Ни один из препаратов сульфонилмочевины не имеет явных преимуществ по сравнению с другими, однако различия между ними есть.
Глибенкламид в дозе 2,5-20 мг/сут за один или два приема в настоящее время является наиболее часто рекомендуемым средством, но у одного из трех больных, принимающих этот препарат, возникает склонность к гипогликемии, которая может иметь летальный исход. Несмотря на сравнительно короткий период полуэлиминации из крови, его фармакологические эффекты более продолжительны, так как он концентрируется в островковых клетках и после однократного приема потенциально снижает уровень глюкозы крови на 24 ч или даже на более продолжительное время. Из всех производных сульфонилмочевины гликлазид и гликвидон наиболее безопасны для больных с почечной недостаточностью, однако контроль за концентрацией сахара крови по утрам следует проводить, особенно на начальном этапе лечения, а также в случае изменения функции почек.

При серьезных нарушениях функции почек необходимо использовать инсулин. При тяжелой печеночной недостаточности производные сульфонилмочевины следует применять осторожно, таким больным лучше назначать инсулин.

Метформин

Метформин в дозе 500-1500 мг/сут, как правило, используют для повышения эффективности препаратов сульфонилмочевины после их длительного применения. К нежелательным эффектам метформина относится понос, который при использовании высоких доз становится постоянным состоянием. Кроме того, к метформину может развиваться толерантность. Препарат нельзя применять у больных с почечной недостаточностью или гипоксией из-за риска развития лактат-ацидоза.
Большое значение имеет взаимодействие лекарственных средств с пероральными гипогликемическими препаратами. В табл. 8 представлены примеры взаимодействия некоторых лекарственных препаратов с пероральными гипогликемическими средствами и с инсулином.
Контроль за своим состоянием со стороны больных, принимающих пероральные гипогликемические средства, должен быть таким же тщательным, как и при лечении инсулином. Поэтому определение уровня сахара и оценка общего состояния должны быть адекватными, так как риск развития отдаленных изменений в тканях серьезен в обоих случаях.
Если комбинированное применение препарата сульфонилмочевины и метформина на фоне адекватной диеты не обеспечивает нормализации концентрации сахара в крови, как это наблюдается у 10% больных сахарным диабетом II типа, следует немедленно назначить лечение инсулином.

Таблица 8. Примеры взаимодействия некоторых лекарственных препаратов с гипогликемическими средствами


Препарат-объект (ы)

Препарат-преципитат(ы)

Результат взаимодействия

Все препараты сульфонилмочевины и инсулин

Диабетогенные препараты (кортикостероиды, диазоксид, фуросемид, тиазиды, тиреоидные гормоны

Снижение гипогликемического эффекта

Все препараты сульфонилмочевины и инсулин

Антагонисты β-адренорецепторов-селективные препараты могут быть более безопасными)

а.       Повышение гипогликемического эффекта
б.       Ингибирование признаков и симптомов гипогликемии (за исключением потоотделения)

Все препараты сульфонилмочевины и инсулин Бутамид, хлорпропамид, глибенкламид

Ингибиторы моноаминоксидазы Фенилбутазон

Повышение гипогликемического эффекта Ингибирование метаболизма или почечной экскреции, т. е. увеличение гипогликемического эффекта

Бутамид

Рифампицин

Увеличение метаболизма, т. е. снижение гипогликемического эффекта

Бутамид

Салицилаты, производные хлорала, сульфинпиразон (Sulphinpyrazone), сульфаниламиды

Смещение связывания протеинами, т. е. временное увеличение гипогликемического эффекта 

Спирт этиловый

Хлорпропамид

Приливы 

в. Инсулин

Инсулин необходим больным молодого возраста с так называемым юношеским диабетом I типа, а также для пожилых больных сахарным диабетом, у которых применение оральных гипогликемических средств перестало обеспечивать желаемый эффект.
Кроме того, инсулин применяется при некоторых формах вторичного сахарного диабета, во время беременности и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Начало лечения инсулином

Стандартных расчетов, позволяющих установить начальную необходимую индивидуальную дозу инсулина, нет. Обычно суточная доза составляет около 0,5 ЕД на 1 кг массы тела, но больным с избыточной массой тела, лицам, нерегулярно занимающимся физической работой, пациентам, принимающим также кортикостероиды, при сопутствующих заболеваниях и при очень высоких концентрациях глюкозы в крови и кетозе, как правило, требуются более высокие дозы инсулина. Более низкие дозы требуются лицам с низкой массой тела, регулярно выполняющим физические нагрузки, и пациентам, у которых некоторое количество инсулина продуцируется (например, тем, у которых оральные гипогликемические средства хотя бы частично оказывают эффект). Если необходимая доза превышает 1 ЕД/кг массы тела, это свидетельствует о резистентности к инсулину, причину которой следует определить. Наиболее важные причины рефрактерности к инсулину представлены в табл. 9.

Таблица 9. Некоторые причины рефрактерности к инсулину
1.Неудовлетворительный диабетический контроль
Диабетический кетоацидоз
Постоянно высокая концентрация глюкозы в крови
Преходящие факторы
Пубертатный возраст
Беременность
Инфекция
Инфаркт миокарда
Большие раны или хирургическая операция
Лекарственные препараты
Избыток стероидов
Синдромы наследственной устойчивости
Другие нарушения
Ожирение
Акромегалия
Редко встречающиеся иммунологические расстройства

Общую суточную дозу инсулина делят следующим образом: 2/3 применяют перед завтраком, 1/3 перед ужином. Следует помнить, что 2/3 каждой вводимой дозы составляет препарат средней продолжительности действия или длительно действующий и 1/3 препарат короткого действия. Затем величину дозы уточняют на основании измерения определения уровня глюкозы в капиллярной крови (см. ниже). Если лечение начинают в условиях стационара, начальные дозы могут быть выше, чем дозы, применяемые в домашних условиях (общая тенденция по данным медицинских сестер, специализирующихся по уходу за больными диабетом). Например, в условиях клиники пациенту молодого возраста с массой тела 70 кг в начале курса лечения назначают 36 ЕД инсулина в сутки (24 ЕД до завтрака и 12 ЕД перед ужином). Если больной находится дома, лечение начинают с дозы 12 ЕД утром до завтрака и 6 ЕД вечером перед ужином. Постепенно дозу повышают до необходимой. Суточная потребность в инсулине может повышаться, когда после острого начала у больного восстанавливается аппетит, а затем снижаться в период так называемого медового месяца, когда последние бета-клетки поджелудочной железы восстанавливаются после острого кетоацидоза и начинают продуцировать инсулин. Впоследствии потребность в инсулине снова возрастает, поскольку продукция эндогенного инсулина вновь падает.

Длительная терапия инсулином

Лечение инсулином должно соответствовать потребностям больного. Если лечение не обеспечивает контроля уровня глюкозы в крови или вызывает проблемы у больного, режим необходимо изменить, иначе лечение будет неэффективным и непереносимым для больного. Важно, чтобы больной знал, какие задачи ставит перед собой врач при подборе лечения. Например, для беременной женщины с сахарным диабетом целью является поддержание уровня глюкозы крови натощак ниже 5 ммоль/л и среднего суточного уровня глюкозы ниже 7 ммоль/л. Напротив, у пожилой одинокой женщины уровень глюкозы крови не должен быть ниже 6 ммоль/л, но слишком высоких концентраций (выше 11 ммоль/л) также следует избегать.
Оптимального контроля концентрации глюкозы крови на протяжении суток достигают, комбинируя препараты инсулина с разной продолжительностью действия. Наиболее часто используют следующие сочетания.
Утром и вечером комбинируют препараты инсулина короткого действия и средней продолжительности действия. При таком сочетании препаратов сутки делятся на четыре части.

Периоды, наступающие сразу же после инъекции, т. е. утро и вечер, контролируются инсулином короткого действия, а время суток после полудня и ночь - инсулином средней продолжительности действия. Человек с массой тела 70 кг может получать 8 ЕД растворимого инсулина и 12 ЕД изофан-инсулина утром и 4 ЕД растворимого инсулина и 8 ЕД изофан-инсулина вечером. Затем дозы отдельных компонентов корригируются в соответствии с концентрацией глюкозы в крови в разное время суток. В течение суток у больного должно быть три основных приема пищи и три промежуточных (легкие закуски), распределенные через равные промежутки времени.
Инсулин средней продолжительности действия и длительного действия на ночь и введение инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. В этом случае препарат длительного действия создает продолжительную основу для инсулина, циркулирующего в крови в течение суток (в том числе и ночью), а препарат короткого действия корригирует колебания глюкозы в крови после приема пищи.
При этом режиме дозирования половину суточной дозы составляет инсулин короткого действия. Это режим с большими адаптационными возможностями, но требующий частых измерений уровня глюкозы в крови для того, чтобы контроль был оптимальным. Применение этого режима дозирования позволяет больным поддерживать хороший контроль сахара крови при изменениях времени приема пищи и количества пищи, съедаемой за один прием. Он позволяет также пропустить время промежуточного приема пищи (закуски). Однако следует подчеркнуть, что больной, получающий инсулин, никогда не должен пропускать вечерний прием пищи, так как это защищает пациента от ночных приступов гипогликемии. Используя этот режим, наш предполагаемый больной может ввести 18 ЕД инсулина-ультраленте в 22 ч и по 6 ЕД растворимого инсулина перед каждым приемом пищи.
Инсулин длительного действия утром и инсулин короткого действия утром и вечером. Этот вариант предыдущего режима менее удобен, так как максимальный эффект препарата длительного действия приходится на дневное время, а не на ночь, но число инъекций в течение дня уменьшается. Например, утром можно ввести инсулин-ленте или инсулин- ультраленте и дополнительно растворимый инсулин утром и вечером.
Инсулин длительного действия утром и инсулин короткого действия только утром (или без него). Это вариант схемы, сходный с предыдущей, но без введения инсулина короткого действия вечером. Этот метод редко обеспечивает нормальную концентрацию глюкозы в течение дня, однако его рекомендуют больным, у которых концентрация глюкозы в крови по вечерам недостаточно высока, чтобы возникала необходимость во введении дополнительной дозы инсулина короткого действия. Этой методикой пользуются пациенты (например, лица пожилого возраста), которые предпочитают вводить препарат однократно в течение суток. Такой режим может быть осуществлен введением инсулина-ленте или ультра-ленте и дополнительно инсулина короткого действия по утрам. У отдельных больных может не возникать необходимости даже в однократном введении инсулина короткого действия.

Таблица 10. Ориентиры для изменения дозирования инсулина в соответствии с концентрацией глюкозы в крови


Пример 1. Утро: изофан + растворимый инсулин Вечер: изофан + растворимый инсулин

Неудовлетворительный контроль (например, содержание глюкозы в крови ниже 4 ммоль/л или выше 10 ммоль/л): перед завтраком1 перед ланчем перед ужином перед сном

Изменение дозы: после полудня изофан до полудня растворимый инсулин до полудня изофан после полудня растворимый инсулин

Пример 2, Утро: инсулин-ультраленте + растворимый инсулин
Вечер: растворимый инсулин

Неудовлетворительный контроль (например, содержание глюкозы в крови ниже 4 ммоль/л или выше 10 ммоль/л): перед завтраком* перед ланчем перед сном

Изменение дозы: инсулин-ультраленте до полудня растворимый инсулин после полудня растворимый инсулин

* Помните, что гипергликемия или выраженная глюкозурия перед завтраком может быть обратным ответом на ночную гипогликемию, в этом случае дозу инсулина не следует повышать. Внимательное изучение истории болезни может помочь выявить симптомы ночной гипогликемии (например, усиленное потоотделение ночью или беспокойный сон).

Перед отходом ко сну концентрация глюкозы в крови больного может быть выше 6 ммоль/л. Дозу инсулина следует регулировать, только если уровень глюкозы крови постоянно слишком низкий или слишком высокий (например, в течение 3 дней).

В табл. 10 представлены варианты изменения рассмотренных выше режимов введения инсулина, описанных (если это потребуется) у больных, контролирующих концентрацию глюкозы в крови и в моче в соответствии с нормами. Изменения дозы инсулина обычно не превышают 4 ЕД одномоментно.



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура в клинике нервных болезней »