Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Некоторые практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Всем больным должна быть доступна помощь, оказываемая как по телефону, так и непосредственно врачом или медицинской сестрой, специализирующейся по уходу за больными сахарным диабетом.

а.       Необходимая больному информация

Все больные сахарным диабетом, получающие лекарственные средства, должны:

  1. знать, что такое гипогликемия и как ее корригировать;
  2. постоянно иметь при себе карточку больного сахарным диабетом;
  3. постоянно иметь при себе глюкозу или сахар;
  4. проявлять особое внимание при управлении автотранспортом, в других сложных обстоятельствах; в 1-ю неделю лечения инсулином такого рода активности лучше избегать; в Великобритании больные сахарным диабетом обязаны поставить в известность о своем заболевании службу контроля транспорта и страховые компании.

б. Контроль за проводимым лечением

Дозы инсулина, необходимые каждому больному сахарным диабетом, варьируют индивидуально в широком диапазоне, однако большинство пациентов контролируют уровень сахара в крови, используя суточные дозы 20-60 ЕД. Больные или их родственники должны уметь корригировать дозу инсулина при изменениях концентрации глюкозы в крови или моче (как это представлено в табл. 10), при изменениях режима питания, физических нагрузок или в случае заболевания. Некоторые больные могут также корригировать дозы пероральных гипогликемических средств в допустимых безопасных пределах.
С определенными интервалами, по крайней мере 1 раз в год, врач или медицинская сестра должны контролировать качество коррекции гликемии, исследуя не только уровень глюкозы в крови, но и содержание гликозилированного гемоглобина.

Определение уровня сахара в моче

Определение уровня сахара в моче является непрямым методом регистрации гликемии и менее информативно, чем исследование сахара в капиллярной крови (из пальца). Это неточный метод, так как порог чувствительности почек для глюкозы варьирует индивидуально. Так, глюкозурия может отсутствовать даже при повышенном уровне глюкозы в крови, если же порог чувствительности почек для элиминации глюкозы понижен, то, напротив, возможна глюкозурия при нормальной концентрации сахара в крови. Однако некоторые больные не могут проводить тест определения глюкозы в капиллярной крови из пальца (прик-тест). В таких случаях используются тест-полоски для определения сахара в моче.
Таблетки «Клинитест» (Clinitest®) устарели и не применяются.

Прик-тест для определения уровня сахара в капиллярной крови из пальца

Методом выбора для определения концентрации сахара в крови является прик-тест из пальцевой капиллярной крови. Существует несколько систем и приспособлений для проведения этого исследования, и больные должны иметь возможность выбрать наиболее приемлемый для них вариант. Палец, предназначаемый для взятия капиллярной крови, должен быть чистым, теплым и сухим, обычно это палец не доминирующей руки. Несмотря на то что больные могут использовать повторно их личные приспособления, врачи и медицинские сестры после проведения пункции обязаны уничтожить приспособление, чтобы избежать переноса гепатита или вируса иммунодефицита. В настоящее время разработаны такие приспособления, которые исключают повторное использование.
Кровь исследуют с использованием полосок с реагантом и измерителя, выпускаемого коммерческим образом. Однако если больной не понимает инструкции по работе с системой, она бесполезна и даже может быть опасна, так как дезориентирует больного. Важно иметь в виду следующее.

  1. Тест-полоски не должны быть с истекшим сроком годности, они должны быть сухими.
  2. Время, если при определении оно требуется, должно отсчитываться точно с использованием часов с секундной стрелкой.
  3. Удаление или стирание крови при необходимости должно производиться с использованием соответствующего материала.
  4. Результаты могут быть учтены визуально, но следует знать, что у больных сахарным диабетом часто наблюдаются заболевания органа зрения и это может создавать определенные проблемы.

Существует два типа считывающих устройств: первые распознают цвет на полоске и переводят его в концентрацию глюкозы, вторые работают на биосенсорах, превращающих электрические сигналы окисленной глюкозы и контрольного образца на полоске в считывающиеся результаты. Биосенсорная технология коренным образом изменила определение уровня глюкозы, так как она позволяет получить результаты через 30 с и не прибегать к контакту с кровью, однако необходимо строго соблюдать инструкцию.
В идеале при длительном лечении концентрация глюкозы в крови должна находиться на одинаковом уровне, ниже 10 ммоль/л. В табл. 11 представлены показатели, к которым следует стремиться при проведении лечебных мероприятий. В начальный период лечения инсулином требуется проверять содержание глюкозы в крови перед каждым приемом пищи, перед сном и иногда по возможности между 13 и 15 ч. Некоторые больные продолжают эти измерения длительно, другие уменьшают частоту определений до 1-2 в день, изменяя время определения или определяя содержание глюкозы 4 раза в день, но 1 раз в неделю. Если есть основания подозревать развитие ночных гипогликемий, исследовать кровь на ночь нужно регулярно.

Таблица 11. Контроль концентрации глюкозы в крови и липидов в плазме при лечении больных сахарным диабетом


Показатели

Идеальные
значения

Допустимые значения

Глюкоза в крови, ммоль/л натощак после еды

  1. 6,7
  2. 8,0

<7,8
<10,0

Глюкоза в моче, %

0

<0,5

Холестерин, ммоль/л: общий ВПЛ

<5,2
>0,9

<6,5
>0,9

Триглицериды натощак, ммоль/л

<1,7

<2,3

У больных, получающих инсулин, уровень глюкозы перед сном должен быть по крайней мере 6 ммоль/л. При необычных обстоятельствах или во время болезни исследования следует повторять не менее 4 раз в день. Если содержание глюкозы в крови превышает 16 ммоль/л, нужно исследовать наличие в моче кетоновых тел и при их обнаружении в умеренном или большом количестве дополнительно назначить инсулин быстрого действия. Аналогичным образом поступают немедленно, если больной плохо себя чувствует или у него развивается рвота или понос. У некоторых больных кетоацидоз развивается очень быстро и подобные меры требуются даже при уровне глюкозы в крови ниже 16 ммоль/л.
Больные, принимающие пероральные гипогликемические средства или находящиеся только на диете, на начальном этапе лечения должны определять уровень сахара в крови 4 раза в день. Когда состояние станет стабильным, можно ограничиться определением сахара крови натощак и через 2 ч после основного приема пищи. Как и при лечении инсулином в необычных ситуациях и в случае болезни определять уровень сахара в крови следует чаще.

Определение содержания гликозилированного гемоглобина

Количество HBA1с в процентном отношении к общему гемоглобину является важным критерием степени гликемии в течение 4-6 нед до проведения определения. Однако у больных с гемолизом и с гемоглобинопатиями интерпретация результатов затруднена.

в.  Лекарственные формы инсулина

В разделе Лекарства приведены различные типы лекарственных форм инсулина. Используются три лекарственных формы инсулина: бычий, свиной и человеческий. Человеческий инсулин получают двумя способами: путем ферментативной модификации свиного инсулина и путем введения генов человеческого инсулина в клетку Е. coli или в дрожжевую клетку. Бычий инсулин несколько более иммуногенен по сравнению со свиным и человеческим. По эффективности свиной инсулин и человеческий инсулин обоих типов различаются мало, но существуют данные о том, что человеческий инсулин после подкожного применения всасывается быстрее и у принимающих его больных гипогликемия протекает не столь тяжело, хотя механизм этих особенностей до конца не установлен. В Великобритании 80% больных, получающих инсулин, используют человеческий препарат.
Быстродействующий растворимый, или нейтральный, инсулин прозрачен как вода. Это единственный инсулин, который вводят внутривенно, подкожно или внутримышечно. Инсулин всех других типов мутноватый вследствие изменений, которые были произведены для того, чтобы изменить скорость всасывания препарата. Мутные препараты можно вводить только подкожно. Если прозрачный инсулин мутнеет, это свидетельствует о его загрязнении, такой препарат следует уничтожить.

г.  Инъекционный инсулин

Больных следует проинструктировать, каким образом аккуратно заполнять инсулиновые шприцы и производить подкожные инъекции. Следует избегать внутрикожного введения, так как при этом не достигается адекватного контроля диабета, а при внутримышечном введении развиваются гипогликемии в результате слишком быстрого всасывания препарата. Многие проблемы, возникающие при инъекционном введении инсулина, были устранены с внедрением инсулиновых «ручек» и картриджей для дозирования. Повторные введения инсулина в течение дня облегчаются при использовании этого метода введения. Само- разрушающиеся шприцы пригодны только для одноразового применения, хотя некоторые больные пользуются ими по крайней мере в течение недели, заменяя иглу по мере того, как она затупляется. Использованные шприцы и иглы следует правильно уничтожать, например, в специальных контейнерах или используя устройства для дробления игл.
Инсулин двух типов можно смешать в одном шприце. Если прозрачный инсулин требуется ввести в одном шприце с взвесью инсулина, сначала в шприц набирают прозрачный инсулин, чтобы предотвратить загрязнение. Полученную смесь следует вводить немедленно, так как некоторые формы пролонгированных инсулинов, в частности, содержащие цинк или протамин, химически изменяют инсулин короткого действия.
Появление лекарственных форм инсулина, в которых уже имеется определенная пропорция разных инсулинов в смеси, означает, что в настоящее время лечение больных сахарным диабетом может быть начато без предварительного обучения приготовлению смесей для инъекций. Практически чаще используется 2-разовое введение смеси из 30% растворимого инсулина и 70% изофана, например хумулин
М3® (Humulin М3®) или Микстард (Mixtard®). Недостатком таких смесей является то, что индивидуализировать дозу каждого ингредиента при их применении не удается.

д.  Места введения

Если больной сам вводит себе инсулин, то обычно он делает инъекции в бедра, верхнюю часть ягодиц и живот. С посторонней помощью вводить препарат можно в руку. Место введения следует менять каждый раз, например сначала делать инъекцию в левое бедро, затем в правое бедро, а потом в левый квадрант живота. Всасывание при инъекции в руку и живот происходит быстрее, чем из области бедра, и некоторые больные, чувствующие эти различия клинически, избегают вводить препарат в определенные области. Если мышца, находящаяся под местом введения препарата, активно сокращается, скорость всасывания может возрастать.

е.  Распознавание гипогликемии

Большинство больных, получающих инсулин, и многие больные, принимающие пероральные гипогликемические средства, рано или поздно переносят гипогликемические состояния, поэтому они и их родственники должны знать и идентифицировать признаки и симптомы гипогликемии, чтобы предпринять при необходимости лечебные меры. С этой целью некоторые врачи в условиях наблюдения в стационаре создают для больного ситуацию, в которой он ощущает признаки острой гипогликемии. Если больной принимает β-адреноблокаторы, признаки гипогликемии маскируются, хотя наблюдается усиленное потоотделение, так этот процесс регулируется через симпатические холинергические волокна.

ж. Предупреждение осложнений

Больные должны быть осведомлены о важности контроля уровня глюкозы в крови для профилактики осложнений сахарного диабета. Они также должны знать об опасности повреждения стоп и вероятности развития ишемических поражений, которые иногда ведут к ампутации. Больных пожилого возраста и лиц с заболеваниями периферических сосудов следует предупредить о необходимости наблюдения у специалиста. Всем больным диабетом следует рекомендовать воздерживаться от курения.

Для раннего распознавания осложнений, которые поддаются терапии, врач должен регулярно определять величину кровяного давления у больного, исследовать мочу на наличие белка и контролировать состояние глазного дна. Гипертензию у больных диабетом следует корригировать очень интенсивно, так как имеются данные, что при адекватном лечении снижается отдаленный риск поражения почек.



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »