Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Болезни гипофиза - Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений

Оглавление
Болезни гипофиза
Болезни надпочечников
Болезни щитовидной железы
Лекарственные средства и функция щитовидной железы
Нарушения метаболизма кальция
Сахарный диабет
Длительное лечение больных сахарным диабетом
Практические аспекты ведения больных сахарным диабетом
Особые обстоятельства в лечении больных сахарным диабетом
Нарушения обмена липидов
Лечение больных с нарушениями обмена липидов
Лечение при ожирении

Болезни гипофиза

Гипопитуитаризм

Снижение функции передней доли гипофиза сопровождается снижением активности органов, которые находятся под стимулирующим воздействием трофических гормонов гипофиза, наиболее важными из них являются АКТГ (адренокортикотропный гормон, кортикотропин) и ТТГ (тиреотропный гормон). В детском возрасте серьезные проблемы возникают при дефиците гормона роста.
Дефицит гонадотропина хотя и не угрожает жизни, но может вести к развитию нарушений, требующих коррекции.

а.   Дефицит АКТГ

При недостаточности надпочечников, развивающейся вторично при гипопитуитаризме, применяют глюкокортикоиды, обладающие минералокортикоидной активностью, такие как гидрокортизон в дозе 20- 30 мг внутрь. Для того чтобы имитировать физиологические суточные колебания выброса эндогенных кортикостероидов, суточную дозу делят на два приема и назначают 2/3 суточной дозы утром и 1/3 на ночь. Иногда может потребоваться применение минералокортикоидов, в этом случае следует использовать 9-а-фторгидрокортизон (флюдрокортизон) по 50-200 мкг внутрь 1 раз в день.
Если развивается острый гипопитуитаризм (так называемая гипофизарная апоплексия), следует внутривенно использовать гидрокортизон в тех же дозах, рекомендуемых при острой надпочечниковой недостаточности (см. ниже).

б.  Дефицит ТТГ

Больных с гипотиреозом, развивающимся вторично на фоне гипопитуитаризма, лечат так же, как и с первичным гипотиреозом. Однако важно отметить, что в случае, когда гипотиреоз является следствием гипопитуитаризма, до применения тиреоидных гормонов следует произвести возмещение дефицита кортикостероидов или по крайней мере назначать лекарственные средства параллельно, так как возмещение только тиреоидных гормонов может спровоцировать острую недостаточность надпочечников.

в.  Дефицит гонадотропина

У больных гипопитуитаризмом для достижения и поддержания половой зрелости используют половые гормоны. При нарушении генеративной функции применяют гонадотропины.
Половые стероидные гормоны детально представлены в разделе Лекарства. У мужчин применяют тестостерон. У женщин с маткой используют эстрогены и прогестерон, например эстрадиол или конъюгированные эстрогены в комбинации с норгестрелом. У женщин после гистерэктомии эстрогены можно использовать как монотерапию, так как риск развития карциномы эндометрия исключен. Крем с эстрогеном помогает избежать атрофического вагинита. Следует отметить, что гормональную заместительную терапию не следует использовать в качестве контрацептивной. У детей применение половых гормонов начинают только после завершения роста скелета, так как эти препараты могут вызывать размягчение эпифизов и прекращение роста. Применение гонадотропинов и их дозирование обсуждаются в описании.

г.   Дефицит гормона роста

У детей с гипопитуитаризмом, у которых эпифизы не закрыты, применяют гормон роста. Гормон роста человека (hGH, или соматотропин) в настоящее время заменен на препарат пептидной структуры с той же последовательностью аминокислот, полученный методом генной инженерии и продуцируемый бактериями (соматотропин). Доза соматотропина составляет 0,1 ЕД/кг в сутки подкожно или 0,5-0,7 ЕД/кг в неделю внутримышечно с введением этой дозы за 2 - 3 раза.
К побочным эффектам гормона роста относятся образование антител и атрофия жировой ткани на месте инъекции. Меняя каждый раз место инъекции, как в случае введения инсулина при сахарном диабете, можно избежать местных изменений жировой ткани. Гормон роста может снижать толерантность к глюкозе, и у больных сахарным диабетом возникает необходимость коррекции дозы гипогликемического средства. Избыточный рост наблюдается только при длительном применении больших доз.

д.  Бесплодие

Лечение бесплодия с применением гормонов передней доли гипофиза и антиэстрогенов обсуждается в соответствующей статье.

Гиперфункция гипофиза

а.  АКТГ

Повышенная секреция АКТГ в гипофизе рассмотрена в статье, посвященной гиперфункции надпочечников.

б.  Гигантизм и акромегалия

Гигантизм и акромегалия развиваются при повышенной секреции гормона роста, обычно у больных с аденомой гипофиза. Действенным методом терапии является удаление опухоли с дополнительным применением радиотерапии. Когда хирургическое лечение невозможно или если после оперативного лечения повышенная секреция сохраняется, для уменьшения секреции гормона роста можно применять бромокриптин.

в.  Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия может быть вызвана многими причинами, в том числе и лекарственными средствами (табл. 1). Некоторые из этих причин можно устранить. Например, индуцированная лекарствами гиперпролактинемия исчезает при отмене препарата, но если это невозможно или желательно продолжить применение препарата, можно дополнительно назначить бромокриптин.

 Таблица 1. Факторы, воздействующие на секрецию пролактина

  1. Причины гиперпролактинемии

Пролактинсекретирующая аденома гипофиза
Другие эндокринные нарушения
Деструктивные поражения гипоталамуса и ножки гипофиза
Первичный гипотиреоз
Лекарственные препараты
Антагонисты рецепторов допамина
Бутирофеноны
Домперидон
Метоклопрамид
Фенотиазины
Сульпирид
Тиоксантены
Ингибиторы синтеза допамина
Бенсеразид (Benserazide)
Карбидопа (Carbidopa)
Метилдофа
5-НТ-ингибиторы обратного захвата
Трициклические антидепрессанты
Флувоксамин
Антагонисты рецептора гистамина (Нг)
Эстрогены
Резерпин
Поражение стенки грудной клетки
Хроническая стимуляция молочных желез
Herpes zoster
Травма и хирургическое вмешательство
Эктопическая продукция пролактина

  1. Препараты, ингибирующие секрецию пролактина

Агонисты рецепторов допамина
Апоморфин
Бромокриптин
L-допа
Лизурид
Перголид (Pergolide)
Препараты, стимулирующие высвобождение допамина или блокирующие его обратный захват Амфетамины Мергедил
Номифензин (Nomifensine)
Антагонисты рецептора 5-НТ Метисергид
ГАМКмиметики
Вальпроат натрия
Антагонисты холинорецепторов
Атропин
Ингибиторы холинэстеразы
Неостигмин
Физостигмин

Бромокриптин применяют также, если невозможно радикально устранить патологический процесс, вызвавший гиперпролактинемию, например, при аденоме гипофиза, не выходящей за пределы турецкого седла.

Если секретирующая пролактин опухоль большого размера, ее можно удалить хирургическим путем с последующей радиотерапией или без нее. В послеоперационном периоде бромокриптин применяют для уменьшения пролактинемии, которая нередко остается высокой. У больных с большими пролактиномами, у которых хирургическое лечение невозможно, бромокриптин можно использовать для уменьшения размеров опухоли и снижения гиперпролактинемии. Иногда бромокриптин используют перед операцией, чтобы несколько уменьшить размер опухоли, так как это облегчает удаление пролактином большого размера.
При снижении концентрации пролактина в плазме фертильность восстанавливается, но, несмотря на имеющиеся свидетельства, накопленные на большом числе пациенток, принимавших бромокриптин во время беременности, вопрос о его безопасности не снят полностью. В связи с этим до восстановления регулярных менструаций рекомендуется поддерживать пороговую концентрацию. Если менструация не наступает, раннюю беременность можно установить, определяя содержание в плазме хорионического гонадотропина (ХГТ). Беременность может привести к увеличению гипофизарной аденомы, поэтому в таких случаях требуется тщательный контроль.

Несахарный диабет

Реабсорбция воды в дистальных почечных канальцах находится под контролем антидиуретического гормона (АДГ, или вазопрессина), секретируемого в задней доле гипофиза (нейрогипофиз), что в свою очередь регулируется под влиянием осмолярности плазмы крови. Когда осмолярность плазмы падает ниже 280 мосм/л, секреция АДГ прекращается, и при этом развивается усиленный диурез. Выше этого порога происходит линейное нарастание секреции АДГ с возрастанием осмолярности. Несахарный диабет развивается либо когда прекращается секреция АДГ в нейрогипофизе (краниальный несахарный диабет), либо когда продукция АДГ в нейрогипофизе нормальная, но почки утрачивают способность реагировать на АДГ (нефрогенный несахарный диабет).

а. Механизм действия лекарственных средств, применяемых для лечения больных с несахарным диабетом

АДГ и его аналоги повышают проницаемость почечных канальцев для воды и, таким образом, усиливается ее реабсорбция.
При несахарном диабете тиазидные диуретики проявляют парадоксальный эффект, снижая скорость продвижения мочи. Возможно, их действие обусловлено дефицитом натрия, что ведет к повышенной реабсорбции воды в проксимальных почечных канальцах. Повышение потребления натрия с пищей устраняет терапевтический эффект мочегонных средств, поэтому больных с несахарным диабетом следует предупредить о необходимости ограничения потребления соли с пищей во время приема мочегонных препаратов. Тиазидные диуретики применяются главным образом при нефрогенном несахарном диабете, но их также можно использовать и при краниальной форме, если у больного лишь частичный дефицит АДГ.
Действие хлорпропамида, клофибрата и карбамазепина обусловлено повышенным высвобождением АДГ из гипофиза. В связи с этим при нефрогенном несахарном диабете они неэффективны, так как при этом секреция АДГ даже повышена. Кроме того, эти препараты не применяют при краниальном варианте несахарного диабета еще и потому, что они обладают побочными эффектами.

б. Практические аспекты лечения больных с краниальным и нефрогенным несахарным диабетом

Краниальный несахарный диабет

Краниальный несахарный диабет чаще является идиопатическим, но может быть также наследственным или обусловленным травмой, опухолью, инфекцией или сосудистой патологией. Однако независимо от генеза лечение больных однотипно. При легком краниальном несахарном диабете, когда количество мочи не превышает 4л в сутки, лечения может не потребоваться, но при необходимости для уменьшения диуреза можно использовать тиазидные диуретики, например гидрохлоротиазид по 50-100 мг 1 раз в день или хлортиазид по 0,5-1 г 1 раз в день.

В других ситуациях можно использовать десмопрессин (как средство выбора), по сравнению с другими формами АДГ у него более продолжительное действие, кроме того, он является селективным средством в отношении вазопрессиновых рецепторов подтипа V2 и поэтому обладает менее выраженным констрикторным действием на сосуды и другие гладкомышечные структуры. Его применяют в нос через автоматизированную систему подачи спрея, содержащего 10 мкг в форме спрея или инстилляции раствора с содержанием 100 мкг/мл. Больной должен быть точно проинструктирован, как использовать спрей через нос или внутриносовой катетер, так как при неправильном применении эффективность терапии снижается. Дозу десмопрессина подбирают для каждого больного индивидуально по клинической реакции. Начинают с однократной дозы 10 мкг интраназально на ночь. Антидиуретический эффект должен проявиться через час и продолжаться в течение 8 ч. Если антидиуретический эффект не поддерживается на протяжении следующего дня, утром требуется еще одна доза, а возможно, и еще одна после обеда. В дальнейшем дозы оттитровывают индивидуально для каждого больного с целью подобрать наименьшую дозу, позволяющую снизить количество мочи до 2 л/сут. Обычно поддерживающие дозы составляют 10-20 мкг 2-3 раза в день. Если больной не может применять десмопрессин интраназально, например во время операции, препарат применяют внутримышечно. При внутримышечном применении действие препарата более продолжительное, его можно использовать однократно в течение суток в дозе 1-2 мкг. Передозировка десмопрессина вызывает водную интоксикацию.
Если краниальный несахарный диабет носит транзиторный характер, например при травме черепа, десмопрессин или вазопрессин вводят внутримышечно или десмопрессин используют интраназально в соответствии с ситуацией. Для интраназального применения альтернативным десмопрессину средством является липрессин (Lypressin), но продолжительность его действия существенно меньше.

Нефрогенный несахарный диабет

Нефрогенный несахарный диабет может быть вызван разными причинами, в том числе врожденными, наследственными, иметь лекарственное происхождение (например, вследствие приема лития или деметилхлортетрациклина), а также развиваться при хронических болезнях почек. Секреция гипофизарного АДГ при этом повышена, так как функция гипофиза не изменена, поэтому применение аналогов АДГ неэффективно. Корригировать следует причину, вызывающую патологические процессы. Кроме того, при необходимости применяют тиазидные диуретики, например гидрохлортиазид по 50—100 мг внутрь 1 раз в день. Следует помнить о предосторожностях, которые необходимо соблюдать при назначении мочегонных средств больным, принимающим также препараты лития.



 
« Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »