Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Пневмонии - Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Оглавление
Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания
Пневмонии
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Практические аспекты лечения больных с бронхиальной астмой
Туберкулез легких
Воспалительные болезни легких
Нарушения дыхания, вызванные лекарственными средствами

В табл. 2 представлен перечень возбудителей пневмонии и указаны антибиотики, применяемые как средства первого выбора и как резервные препараты.
В соответствующей статье представлены принципы лечения инфекционных заболеваний, но некоторые особенности применения антибиотиков при пневмонии будут рассмотрены и в данной статье.

Таблица  2. Наиболее частые возбудители пневмонии и ее лечение

Возбудитель

Антибактериальные средства первого выбора

Альтернативные
средства

1. Бактерии

 

 

Streptococcus pneumoniae

Бензилпенициллин или амоксициллин

Эритромицин или цефуроксим

Золотистый стафилококк, чувствительный к пенициллину

Бензилпенициллин

Эритромицин

Золотистый стафилококк, продуцирующий пенициллиназу

Флуклоксациллин

В соответствии с чувствительностью

Klebsiella pneumoniae

Гентамицин цефалоспорин

Хлорамфеникол (левомицетин) или ко-тримоксазол

Haemophilus influenzae

Амоксициллин или ампициллин

Цефалоспорин или хлорамфеникол (левомицетин)

Legionella pneumophila

Эритромицин

Рифампицин

Mycobacterium tuberculosis

См. текст

 

2. Вирусы

Лечение по поводу вторичной бактериальной инфекции

3. Другие

 

 

Chlamydia psittaci

Тетрациклины

Эритромицин

Coxiella burneti

»

»

Mycoplasma pneumoniae

Эритромицин

Тетрациклины

4. Тяжелая пневмония, возбудитель неизвестен1

Амоксициллин + флуклоксациллин + эритромицин

Цефуроксим + эритромицин

1 Микробиологически подтвердить пневмонию не удается в 30% случаев.

Лекарственная терапия, не включая антибактериальных средств

При гипоксии назначают кислород. В случае тяжелой гипоксии (РАО2) < 6,5 кПа) или нарастающей гиперкапнии может потребоваться искусственная вентиляция. При дегидратации назначают жидкости. При плевральных болях средней степени тяжести - анальгетики, такие как ацетилсалициловая кислота (аспирин) и парацетамол (ацетаминофен) или нестероидные противовоспалительные средства, такие как напроксен или индометацин. Более выраженные боли купируют, применяя более сильные анальгетики, такие как бупренорфин, морфин или петидин, но при гиперкапнии использовать их следует с осторожностью, так как наркотические анальгетики вызывают угнетение дыхания.

Путь введения антибиотиков

В тяжелых случаях, например при госпитализации больного, антибиотики применяют парентерально. Переход на применение препаратов внутрь возможен только при клиническом улучшении состояния. В легких и средней тяжести случаях препараты дают удовлетворительный эффект при использовании внутрь.

Продолжительность лечения

Обычно курс терапии длится 7-10 дней, но антибиотики следует применять не менее 3 дней после нормализации температуры тела. Однако есть исключения. Инфекции, возбудителем которых являются Staph, aureus или К1. pneumonia, устранить очень трудно и рецидивы наблюдаются часто, поэтому парентеральное применение антибиотиков следует продолжить до полной нормализации температуры тела и прекращения выделения мокроты. В связи с этим препараты парентерально применяют не менее 2 нед.
Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumonia, часто рецидивируют и лечение необходимо проводить в течение 2-3 нед.

Антибиотики второго ряда

В табл. 2 представлены альтернативные антибактериальные средства второго ряда. Их используют, если препараты выбора противопоказаны. Например, пенициллин не назначают больным с аллергической реакцией на этот препарат, тетрациклины не применяют у детей младшей группы и при почечной недостаточности. Альтернативные средства назначают, если установлено, что микроорганизм устойчив к препаратам первого ряда (например, стафилококки, продуцирующие β-лактамазу), а также если при лечении этими препаратами состояние больного не улучшается.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии

Проводимая терапия может быть неэффективной в следующих случаях.

  1. Ошибочный диагноз. Следует исключить инфаркт или отек легких.
  2. Резистентность микроорганизма. Решением может быть применение другого антибактериального средства. Следует проконсультироваться с микробиологом.
  3. Сопутствующие заболевания легких, например обструктивные заболевания или бронхоэктазия, или осложненная пневмония, например с абсцедированием и эмпиемой.

Если лихорадка не проходит, несмотря на все признаки устранения инфекции, следует иметь в виду вероятность аллергической реакции.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничные пневмонии часто вызваны резистентными микроорганизмами, поэтому лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, таких как цефалоспорины (например, цефуроксим в комбинации с гентамицином).

Аспирационная пневмония

Как правило, аспирационную пневмонию осложняют нетипичные микроорганизмы. Если заражение произошло вне госпиталя, то возбудитель чаще всего относится к фузидобактериям, локализующимся на деснах, анаэробам и необычным коккам. При внутригоспитальной инфекции это грамотрицательные бактерии, резистентные к пенициллину стафилококки и анаэробы. При инфекции, возникшей вне больницы, лечение следует начинать с парентерального применения пенициллина G по 4-10 мегаединиц в день в комбинации с метронидазолом для воздействия на анаэробную микрофлору. При повышенной чувствительности к пенициллину альтернативным средством является клиндамицин по 150- 300 мг через 6 ч. При аспирационной пневмонии, приобретенной внутригоспитально, применяют цефалоспорины, такие как цефуроксим в комбинации с гентамицином и метронидазолом. Лечение проводят в течение 3-6 нед. Иногда применяют также кортикостероиды, например гидрокортизон по 200 мг 4 раза в день, однако ценность их в подобной ситуации остается под вопросом.

Пневмония у больных с иммунодефицитом

В клинической практике все чаще приходится сталкиваться с лечением пневмоний у больных с иммунодефицитом. Это обусловлено повышением роста заболеваемости СПИДом, применением иммунодепрессантов при лечении больных раком и при пересадке органов. Возбудители инфекции в таких случаях часто необычные, в том числе это могут быть вирусы, особенно цитомегаловирусной, грибы, особенно криптококки и простейшие, такие как Pneumocystis carinii.
Течение пневмонии у таких больных всегда тяжелое и по возможности лечение следует проводить в условиях стационара. При лихорадке и инфильтрации в легких лечение начинают немедленно с применения цефалоспорина и гентамицина. При диффузной инфильтрации и двустороннем поражении дополнительно назначают высокие дозы ко-тримоксазола (см. ниже). Для того чтобы назначить адекватное лечение, очень важно установить возбудитель, поэтому с диагностической целью проводят лаваж и бронхоскопию. Лечение необходимо осуществлять с участием специалиста.
При пневмонии, вызванной Pneumocystis, лечение проводят высокими дозами ко-тримоксазола (30 мг/кг 4 раза в день внутрь иди внутривенно). Поскольку в одной таблетке и в одной ампуле для внутривенного введения содержится ко-тримоксазола 480 мг (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола), эта доза соответствует 3-4 таблеткам или ампулам ко-тримоксазола, применяемым 4 раза в день. В качестве альтернативного средства, например, при повышенной чувствительности к сульфаниламидам можно применять пентамидин в небулайзере по 6 мл с содержанием 600 мг препарата ежедневно.

Пентамидин можно применять также внутривенно в дозе 4 мг/кг в день, но он вызывает много серьезных побочных эффектов, в том числе гипотензию, сердечные аритмии, панкреатит, нейтропению, тромбоцитопению, гипогликемию, гипокальциемию и острую почечную недостаточность.
Длительное применение ко-тримоксазола по 2 таблетки 2 раза в день является эффективным методом профилактики инфекции, вызванной Pneumocystis carinii.



 
« Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях   Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений »