Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Бронхиальная астма - Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Оглавление
Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания
Пневмонии
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Практические аспекты лечения больных с бронхиальной астмой
Туберкулез легких
Воспалительные болезни легких
Нарушения дыхания, вызванные лекарственными средствами

Фармакологические факторы, провоцирующие астму, и механизм действия лекарственных средств, применяемых для лечения больных бронхиальной астмой

Нарушение потока вдыхаемого воздуха при бронхиальной астме является следствием трех патологических изменений в бронхах.

  1. Избыточное сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоконстрикции). Степень, до которой развивается бронхоконстрикция в ответ на стимуляцию, варьирует в зависимости от реактивности бронхов; при бронхиальной астме она повышена.
  2. Отек слизистой оболочки бронхов.
  3. Избыточная секреция.

Эти патологические процессы возникают вследствие высвобождения из стенки бронхов химических воспалительных факторов и факторов, суживающих бронхи. Оба они высвобождаются главным образом из тучных клеток, а также из лейкоцитов, макрофагов, тромбоцитов и эпителиальных клеток. В процесс вовлекаются такие медиаторы, как гистамин, пептиды (кинины), а также производные арахидоновой кислоты, такие как простагландины, лейкотриены и факторы, активирующие тромбоциты. Высвобождение этих веществ из клеток и их влияние на ткани бронхов происходит с включением внутриклеточных медиаторов, таких как циклический АМФ и циклический ГМФ. Помимо прямого бронхоконстрикторного действия, а также воспалительного эффекта, эти вещества могут усиливать рефлекторные стимулы, поступающие по аксонам в легкие, что усиливает высвобождение воспалительных нейропептидов, таких как субстанция Р. При бронхиальной астме изменяется баланс иннервирующих легкие нейронов с повышением холинергического тонуса и уменьшением влияния β-адренергической иннервации.
Иногда бронхиальная астма индуцируется лекарственными средствами. Она может развиваться при псевдоаллергии на аспирин, что обсуждалось ранее, а также вследствие прямого воздействия β-адреноблокаторов, особенно неселективных, таких как пропранолол и окспренолол. Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы проиллюстрированы на рис. 1, где представлены также эффекты лекарственных средств, применяемых для лечения больных. Лекарственные средства перечислены также в табл. 3.

Патофизиология бронхиальной астмы

Рис. 1. Патофизиология бронхиальной астмы, точки приложения и механизм действия лекарственных средств, применяемых для лечения больных.

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с бронхиальной астмой *
в2~Адреномиметики 
Сальбутамол (альбутерол)
Тербуталин
Фенотерол
Пирбутерол
Репротерол
Римитерол
Сальметерол
2.   Холинолитики
Ипратропий
3.   Производные ксантина 
Аминофиллин
Холина теофиллинат
Теофиллин
4.   Стабилизаторы тучных клеток 
Хромогликат натрия
Недокромил-натрий
Кетотифен
5.   Кортикостероиды 
Беклометазон
Бетаметазон
Будесонид (Budesonide)

* Так же действуют, как стимуляторы.

а.  Агонисты р2-адренорецепторов

Такие препараты, как сальбутамол, тербуталин, римитерол (Rimiterol), фенотерол, репротерол (Reproterol) и сальметерол (Salmeterol). являются прямыми стимуляторами β-адренорецепторов и обладают некоторой селективностью к р2-адренорецепторам. В связи с этим они воздействуют преимущественно на адренорецепторы в ткани бронхов и, если применяются в рекомендуемых дозах, оказывают гораздо меньше влияния на сердечные βχ- адренорецепторы, чем неселективные β-стимуляторы.

 Влияние этих рецепторов на тучные клетки и гладкомышечные клетки бронхов сопровождается повышением в них активности аденилатциклазы и концентрации циклического АМФ. Это ведет к бронходилатации и снижению высвобождения из клеток воспалительных медиаторов.
Сальметерол-это первый стимулятор β2- адренорецепторов длительного действия, бронхорасширяющий эффект которого продолжается до 12 ч, тогда как сальбутамол оказывает подобное действие 4 ч. Сальметерол не только предупреждает раннюю бронхоконстрикцию при воздействии аллергена, но и реакцию на поздней стадии, что отличает его от других β-адреностимуляторов и позволяет допускать наличие у него также противовоспалительных свойств.

б.  Производные ксантина

Теофиллин и структурно близкие к нему препараты, например аминофиллин, снижают распад циклического АМФ через ингибирование фосфодиэстеразы. В результате повышается концентрация циклического АМФ в клетках и развивается эффект, сходный с действием агонистов β-адренорецепторов. Поскольку лекарственные средства этих двух типов вызывают один и тот же эффект, действуя разными путями, можно ожидать, что их терапевтические эффекты будут как минимум аддитивными, что и подтверждено экспериментально.

в.  Холинолитические средства

Аналог атропина ипратропий ингибирует действие ацетилхолина на уровне холинорецепторов и таким образом уменьшает бронхоконстрикторное действие блуждающего нерва. Он снижает также секрецию слизи в бронхах.

г.   Хромогликат натрия и близкие препараты

Полагают, что хромогликат натрия (кромолин-натрий) и близкие к нему препараты, такие как кетотифен и недокромил-натрий действуют, ингибируя высвобождение воспалительных медиаторов из клеток. Однако предполагается, что хромогликат натрия может также подавлять местно аксональные рефлексы в бронхиолах. Кетотифен обладает антигистаминным эффектом, и этот механизм действия может также иметь значение. Независимо от механизма действия этих лекарственных средств они применяются главным образом для профилактики приступов бронхиальной астмы, а не для лечения острых состояний.

д.   Кортикостероиды

Механизм действия кортикостероидов при бронхиальной астме до конца не раскрыт, но предполагается несколько различных путей воздействия на течение патологии.

  1. Они обладают противовоспалительными эффектами, уменьшая отек бронхов и секрецию слизи.
  2. Они усиливают действие агонистов β-адренорецепторов, как эндогенных (катехоламины), так и экзогенных, например сальбутамола, повышая их бронхорасширяющие свойства.
  3. Они ингибируют аллергические реакции на экзогенные аллергены (тип III), опосредуемые через IgE и IgG, но не реакции немедленного типа (тип I), опосредуемые через IgE.

Пути введения лекарственных средств при бронхиальной астме

а.  Ингаляции

Применение некоторых противоастматических средств в ингаляциях имеет два преимущества.
Во-первых, это позволяет быстро облегчить бронхоспазм при использовании стимуляторов в2-адренорецепторов, во-вторых, лекарственные средства можно применять в более низких дозах, в результате чего эти препараты оказывают меньше нежелательных системных эффектов. В табл. 4 перечислены различные виды ингаляционных лекарственных форм, применяемых в настоящее время.
При прописывании таких лекарственных форм важно, чтобы больной понимал, как ими пользоваться. Важно подчеркнуть, что проблема состоит из понимания механики их применения и регулярности использования.

Таблица 4. Некоторые типы ингаляционных лекарственных форм, применяемых при бронхиальной астме


Лекарственная форма

Лекарственное средство

Доза в одном выхлопе
аэрозоля,
мг

Доза внутрь на один прием, мг

Аэрозоль1

β2-А дреномиметики

 

 

Фенотерол

0,2

Пирбутерол

0,2

10

Репротерол

0,5

20

Римитерол

0,2

Сальбутамол

0,1

2/4

Тербуталин

0,25

5

Сальметерол

0,025

Кортикостеро иды Беклометазон

0,05/0,1/0,25

_

Бета метазон

0,1

0,5

Будесонид

0,05/0,2

Холинолитики
Ипратропий

0,02/0,04

 

Стабилизаторы тучных клеток
Натрия хромогликат

5

100

Недокромил-натрий

2

Аэрозоль с активированным вдохом

β2-А дреномиметики Римитерол

0,2

 

Сальбутамол

0,1

2/4

Микропорошок с активированным вдохом

β2-Α дреномиметики Сальбутамол

0,2/0,4

2/4

Тербуталин

0,5

5

Беклометазон

0,1 /0,2/0,4

Хромогликат натрия

20

100

Растворы для применения через небулайзер

β2~Α дреномиметики Фенотерол
Репротерол
Сальбутамол
Тербуталин
Беклометазон
Ипратропий

 

 

1 Комбинации β-адреномиметиков с кортикостероидами в аэрозольных лекарственных формах не рекомендуются.

Механика ингаляций

Неправильное применение ингаляционной формы часто служит причиной их неэффективности. Больного следует научить правильно пользоваться ингалятором, продемонстрировав его действие. Врач также должен убедиться, что больной может проделывать ингаляции. Правильный метод применения обычного ингалятора состоит в следующем:

  1. полный выдох;
  2. плотно обхватить ингалятор губами и выпустить содержимое контейнера;
  3. в это же время медленно и как можно глубже вдохнуть;
  4. задержать вдох приблизительно на 10 с и медленно выдохнуть.

У некоторых больных возникают трудности с координацией указанных этапов, в частности у лиц пожилого возраста, маленьких детей, лиц, страдающих артритом, поэтому выпускают ингаляторы и других моделей. Удобные ингаляторы имеют специальный мундштук («спейсер»), который помещается в рот, и сразу после выпуска содержимого контейнера оно поступает в бронхи, такими ингаляторами, например, являются Bricanyl Nebuhaler Spacer®, Ventolin Volumatic Spacer®. Имеются также ингаляторы, не требующие иного воздействия, кроме вдоха, например Ventolin Rotacaps®.

Частота применения

Агонисты в2-адренорецепторов действуют очень быстро, облегчая бронхоспазм, и поэтому часто применяются при острых приступах.
Поскольку они применяются не постоянно, больным кажется, что и другие препараты можно также применять таким же образом. Однако это не так -  кортикостероиды, хромогликат натрия и ипратропий следует принимать регулярно с определенным интервалом в течение дня, обычно 4 раза. Некоторым больным с хронической бронхиальной астмой помогает регулярный прием агонистов β2- адренорецепторов 3-4 раза в день, хотя в последнее время было внесено некоторое сомнение в отношении такого метода терапии. Так, появилось подозрение о том, что агонисты в2-адренорецепторов могут повышать риск летального исхода от бронхиальной астмы. Эту точку зрения еще предстоит уточнить.



 
« Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях   Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений »