Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Практические аспекты лечения больных с бронхиальной астмой - Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Оглавление
Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания
Пневмонии
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Практические аспекты лечения больных с бронхиальной астмой
Туберкулез легких
Воспалительные болезни легких
Нарушения дыхания, вызванные лекарственными средствами

Лечение больных с бронхиальной астмой имеет несколько аспектов.
а.   Исключение провоцирующих воздействий.
б.   Лечение обратимых обструктивных состояний.

  1. Острый тяжелый приступ бронхиальной астмы (астматический статус).
  2. Острый приступ средней тяжести и легкий приступ.
  3. Хроническая бронхиальная астма.

в.   Предупреждение острых атак.

а.  Исключение провоцирующих воздействий

Если удается установить провоцирующий аллергический фактор, атак бронхиальной астмы можно избежать, исключив контакт с аллергеном. Значение десенсибилизации противоречиво, при этом свидетельств ее значимости мало.
Следует избегать лекарственных средств, которые могут вызывать бронхоспазм. Больным с бронхиальной астмой нельзя назначать неселективные βχ- и в2-адреноблокаторы и препараты, сравнительно селективно блокирующие β-адренорецепторы, например бисопролол (Bisoprolol), практолол (Practolol), атенолол и метопролол лучше тоже не использовать или назначать с предосторожностью. Если известно, что больной страдает псевдоаллергией на аспирин, этот препарат и другие салицилаты применять не следует, а также необходимо предупредить больного относительно лекарственных средств, в состав которых в качестве одного из компонентов входит аспирин. У подобных больных может быть повышена чувствительность и к другим нестероидным противовоспалительным средствам, а также к некоторым пищевым красителям, в том числе тартразину (Е102).
Больные с бронхиальной астмой должны избегать инфекций, так как последние часто служат причиной обострения основного заболевания, и если у пациента выявлена такая взаимосвязь, он должен немедленно начать прием антибиотика (прежде всего ампициллина), чтобы при первых признаках инфекции дыхательных путей начать лечение. У всех больных с бронхиальной астмой инфекцию дыхательных путей следует активно лечить, а при гриппе назначать антибиотики с профилактической целью, чтобы предупредить развитие бактериальной инфекции. Зимой следует провести вакцинацию против гриппа.

б.  Лечение обратимой обструкции дыхательных путей

Тяжелый приступ бронхиальной астмы (астматический статус)

Тяжелый приступ бронхиальной астмы - это неотложное состояние, которое характеризуется сильным кашлем, затруднением дыхания (больной едва в состоянии разговаривать), тахикардией, центральным цианозом и парадоксальным пульсом.
В случае тяжелого приступа бронхиальной астмы больного необходимо лечить, применяя кислород, внутривенное или в небулайзере введение бронходилататоров, внутривенное введение жидкости, кортикостероидов, антибиотиков и, при необходимости, искусственную вентиляцию. Несмотря на то что эти больные сильно возбуждены, нельзя назначать седативные средства (если только больной не находится на искусственной вентиляции), так как седативные препараты могут уменьшать дыхательные усилия.
Кислород можно применять в высокой концентрации (до 60%), но только в случае гипоксии и низкого РАСО2. Находящийся на верхней границы нормы или повышенный уровень РАСО2 на фоне гипоксии является признаком очень тяжелого состояния, при этом концентрация кислорода во вдыхаемой смеси вначале должна составлять 24·% с последующим повышением при необходимости в соответствии с газами крови, как это указано в статье, посвященной кислороду.
Бронходилататоры. Стимулятор β2-адренорецепторов следует назначать через небулайзер. При этом дозы сальбутамола или тербуталина составляют 2,5-10 мг, применяют препараты путем продолжительных ингаляций каждые 2-6 ч. Важно помнить, что при использовании препаратов в небулайзерах с кислородом, а не с воздухом в качестве основы концентрация вдыхаемого кислорода должна быть определена в соответствии с тщательно исследованным составом газов крови (см. выше). Терапевтическое действие агонистов β2- адренорецепторов, применяемых в небулайзерах, так эффективно, что этот метод почти полностью заместил их внутривенное применение. Если сальбутамол из небулайзера не обеспечивает терапевтического эффекта, в небулайзер можно добавить ипратропий в дозе 250-500 мкг. Однако у некоторых больных, в частности, с сильной бронхоконстрикции, затрудняющей доступ препарата к месту действия, сальбутамол применяют внутривенно, Начинают введение со скоростью 5 мкг/мин и повышают ее до 20 мкг/мин в зависимости от клинической реакции. Когда состояние больного улучшается, внутривенное введение заменяют на использование препарата через небулайзер.
Аминофиллин также можно применять путем внутривенных введений, хотя некоторые специалисты предпочитают не назначать его из-за высокого риска нарушений ритма сердца, особенно если больной получает также стимуляторы β2-адренорецепторов. Аминофиллин вводят внутривенно в насыщающей дозе 6 мг/кг в течение 15 мин с последующим длительным введением со скоростью 0,5 -0,9 мкг/кг/ч. Более низкие поддерживающие дозы следует использовать при хронической обструктивной болезни сердца, застойной сердечной недостаточности или нарушенной функции печени, а также у больных старше 50 лет (дозирование см. табл. Ф8). Иногда аминофиллин не рекомендуют назначать больным, ранее получавшим теофиллин внутрь, поскольку маловероятно, что он будет эффективен, а иногда это даже опасно, если концентрация теофиллина в плазме крови уже находится на пределе терапевтического диапазона. Следует также заметить, что, помимо прописываемых лекарственных форм, содержащих теофиллин, этот препарат может быть включен в безрецептурные лекарственные препараты, например таблетки Додо (Dodo®). Если теофиллин все-таки назначают в такой ситуации, насыщающую дозу следует снизить, а поддерживающую дозу определять в зависимости от концентрации препарата в плазме. Во время лечения содержание препарата в крови следует постоянно контролировать.
Кортикостероиды следует вводить внутривенно, например гидрокортизон в дозе 200 мг через 8 ч, до тех пор, пока не представится возможным перейти на применение преднизолона внутрь, в начальной дозе 30-40 мг 1 раз в день.
Антибиотики применяют при инфекции дыхательных путей. Ампициллин вводят внутривенно, а в случае повышенной чувствительности к пенициллинам применяют цефалоспорин. Если лечение можно проводить, применяя препараты внутрь, альтернативными средствами могут быть ко-тримоксазол и тетрациклины.
Возмещение жидкости и электролитов. Больные, как правило, дегидрированы, в связи с чем необходимо возмещение дефицита жидкости. При указанной патологии может развиваться гипокалиемия вследствие гипервентиляции, которая также может быть спровоцирована лекарственными средствами, такими как агонисты β-адренорецепторов и кортикостероиды. Для коррекции гипокалиемии следует применять внутривенно хлорид калия.
Искусственная вентиляция легких под переменным положительным давлением вдыхаемой смеси используется, если, несмотря на проводимую терапию, состояние больного не улучшается и РАО2 падает ниже 6,6 кПа; если РАСО2 превышает 6,6 кПа; если сохраняется ацидоз и pH артериальной крови становится ниже 7,3; если развиваются выраженная сонливость, спутанность сознания или изнеможение с нарастанием гипоксии и гиперкапнии.
Если состояние больного улучшается, лечение продолжают, применяя препараты внутрь и в виде ингаляций, используют кислород, сальбутамол в небулайзере или тербутолин с дополнительным назначением ипратропия (или без него), внутрь применяют кортикостероиды, постепенно уменьшая дозу до полной отмены препарата, и антибиотики внутрь. Показано физиотерапевтическое лечение. Позднее бронходилататоры в небулайзерах заменяют аэрозольной формой; в случае необходимости препараты дополнительно назначают внутрь. Как правило, больным требуется регулярное применение кортикостероида в виде ингаляций, например беклометазон 2 раза в день по два выхлопа. Препарат начинают применять до выписки из стационара и затем продолжают в течение нескольких месяцев. Большинству больных, перенесших астматический статус, такое лечение необходимо.

Острый приступ бронхиальной астмы легкой или средней тяжести

Острую атаку бронхиальной астмы лучше всего снимает стимулятор β2-адренорецепторо в в виде ингаляций (см. табл. 4). Эти лекарственные средства устраняют бронхоспазмы через несколько минут, максимальное действие развивается через 15-30 мин и продолжается в течение 3-4 ч. Альтернативным средством является ипратропий (в виде ингаляций), но эффект развивается медленнее и этот препарат лучше зарезервировать для регулярного применения при хронической бронхиальной астме.
Ингаляции стимуляторов β2-адренорецепторов рекомендуются также для предупреждения развития острого приступа, если предстоит воздействие провоцирующего приступ фактора, например при холодовой астме или астме физического усилия. Если приступы развиваются ночью, β2-cтимyлятop целесообразно применять перед сном.

Хроническая бронхиальная астма

До недавнего времени для поддерживающей терапии хронической бронхиальной астмы средством выбора считался β2-адреностимулятор, например сальбутамол в виде аэрозоля, который применяли 4 раза в день. Однако появились свидетельства того, что у больных, длительно принимающих β2-адреностимуляторы, повышается риск летального исхода от бронхиальной астмы, причины чего остаются неизвестными. В связи с этим, а также потому, что бронхиальную астму все чаще стали относить к воспалительной патологии, внимание переключилось на регулярное применение кортикостероидов в ингаляциях, таких как беклометазон по два выхлопа 2 раза в день. Этот метод терапии можно рекомендовать всем больным, которым требуются ингаляции агонистов в2-адренорецепторов чаще одного раза в день.
Больным, у которых ингаляции кортикостероидов не обеспечивают желаемого результата при монотерапии или в комбинации с агонистом в2-адренорецепторов, рекомендуется дополнительное применение ипратропия или кромолин-натрия (по два выхлопа 4 раза в день). Кроме того, сальбутамол и ипратропий можно применять регулярно через портативный небулайзер, если обычные ингаляторы недостаточно эффективны. Альтернативным средством является сальметерол в виде ингаляций для длительного применения по два выхлопа 2 раза в день.
Если подобное лечение малоэффективно, можно попытаться использовать ксантины внутрь (например, теофиллин или аминофиллин). Соотношение токсической и терапевтической доз ксантинов низкое, поэтому начальные дозы должны быть малыми, лечение лучше проводить под контролем содержания теофиллина в плазме крови. Медленно высвобождающие лекарственные формы аминофиллина особенно показаны больным с ночными или утренними приступами, что встречается довольно часто и является трудной для лечения формой болезни. С этой же целью применяют медленно высвобождающие лекарственные формы сальбутамола.

в.  Профилактика острого приступа

Предупредить приступы бронхиальной астмы можно регулярным применением кортикостероидов (в виде ингаляций) или натрия хромогликата. Даже если у больного не наблюдается постоянного свистящего дыхания, рекомендуется прием указанных препаратов 4 раза в день. Хромогликат натрия эффективен также в качестве средства профилактики при астме физического усилия и применяется вместо агонистов в2-адренорецепторов.
Больным с тяжелой бронхиальной астмой, если другие лекарственные средства неэффективны, назначают кортикостероиды внутрь. Их можно также принимать короткими курсами при тяжелых приступах, когда обычно применяемые средства неэффективны и не предохраняют от приступов.

Побочное действие лекарственных средств при бронхиальной астме

При назначении лекарственных средств в виде ингаляций побочные эффекты возникают редко, так как применяемые дозы существенно ниже, чем эквивалентные дозы для приема внутрь (см. табл. 4).
Иногда при использовании высоких доз в2-агонистов развивается синусовая тахикардия и возможно появление нарушений ритма сердца. Это особенно часто наблюдается в случае использования в2-адренорецепторов через небулайзер. Повышение риска летального исхода от бронхиальной астмы у больных, принимающих агонисты β2-адренорецепторов, упоминалось ранее.
Ингаляции кортикостероидов иногда вызывают инфекцию в области гортани и в полости рта с ростом Candida albicans. Риск этого осложнения снижается при регулярном туалете полости рта после ингаляции и применении ингаляторов со спейсером. Может возникать обратимая дисфония вследствие миопатии и ослабления мышц, управляющих голосовыми связками. При использовании высоких доз (более 15 доз по 100 мкг, т. е. 1,5 мг/сут) может наблюдаться некоторое подавление гипофизарно-гипоталамической связи.
При внутривенном введении в2-агонистов возможны тахикардия и сердечные аритмии, У больных диабетом ухудшается толерантность к глюкозе (особенно если при остром тяжелом приступе β2-агонисты применяют внутривенно в сочетании с гидрокортизоном), и в этом случае может возникнуть необходимость в увеличении дозы инсулина,
Ксантины могут вызывать аритмии, поэтому купирование острых приступов бронхиальной астмы путем одновременно внутривенного применения ксантинов и стимуляторов β-адренорецепторов следует осуществлять при ЭКГ-мониторировании. Побочные эффекты ксантинов при их длительном применении можно свести до минимума, если терапию проводить под контролем концентрации теофиллина в плазме.
В разделе описаний описаны многочисленные побочные эффекты кортикостероидов, применяемых внутрь.

Контроль проводимой терапии при бронхиальной астме

Во время лечения бронхиальной астмы эффективность проводимых лечебных мер следует оценивать по объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВЦ или более простым способом - по максимальной скорости выдоха. Эти методы обсуждались в соответствующей статье, но важно подчеркнуть, что в течение суток эти показатели подвержены значительным колебаниям. Ранним утром функция легких часто снижена и повышается позже, что, однако, не отражает тяжести заболевания. Желательно, чтобы больные умели в домашних условиях сами определять максимальную скорость выдоха с целью контроля за их состоянием. В  соответствующей статье обсуждается определение концентрации теофиллина в плазме.



 
« Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях   Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений »