Начало >> Статьи >> Архивы >> Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Туберкулез легких - Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания

Оглавление
Лекарственное лечение при заболеваниях органов дыхания
Пневмонии
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Практические аспекты лечения больных с бронхиальной астмой
Туберкулез легких
Воспалительные болезни легких
Нарушения дыхания, вызванные лекарственными средствами

Общие принципы лечения при инфекциях   относятся и к лечению больных с туберкулезом легких. Однако всегда применяются по крайней мере два лекарственных средства, а часто три или четыре препарата одновременно, так как микроорганизмы, вызывающие заболевание, часто резистентны по крайней мере к одному противотуберкулезному средству. Кроме того, если применяется только один препарат, быстро развивается резистентность.
Режимы противотуберкулезной терапии в разных странах различны, что определяется социальными и экономическими условиями. В табл. 5 представлены лекарственные средства и указаны особенности их дозирования для взрослых. Охарактеризованы важнейшие побочные эффекты, взаимодействия лекарственных средств, даны комментарии по поводу контроля за разными аспектами проводимой терапии и обстоятельств, при которых применения лекарственных средств следует избегать.

Таблица 5. Лекарственные средства, применяемые для лечения больных туберкулезом


Препарат

Суточные дозы для взрослых
ежедневный прерывистый прием режим

Важнейшие побочные эффекты и взаимодействия

Замечания

1. Стандартный режим терапии (развитые страны)

Изониазид (с. 613)

5 мг/кг (макс. 300 мг)

15 мг/кг (макс. 1 г)

Периферические невропатии (применять с пиридоксином)
Гепатит

Контроль функции печени Фармакогенетическая вариабельность метаболизма  

Рифампицин (с. 695)

8—12 мг/кг

600—900 мг

Гепатотоксичность Индукция метаболизма варфарина и оральных контрацептивов

Контроль функции печени
Избегать при беременности

Пиразинамид

30 мг/кг (макс. 3 г)

40 мг/кг (макс. 3 г)

Поражение печени Гиперурикемия

Контроль функции печени

Этамбутол (с. 740)

15 мг/кг

30—45 мг/кг

Неврит зрительного нерва

Контроль полей зрения/цветоощущения При почечной недостаточности снизить дозу

Тиацетазон

2 мг/кг

 

Желтуха
Анорексия, тошнота Токсичность в отношении вестибулярного аппарата

Начальная доза 0,5 мг/кг

2. Препараты второго ряда (развивающиеся страны и при резистентности микроорганизма)


Стрептомицин (с. 563)

7,5—15 мг/кг

1 г в/м Повышенная чувствительность
Нефротоксичность повышается при приеме фуросемида и этакриновой кислоты Ототоксичность Усиливает эффекты миорелаксантов

В/м введение производить в перчатках
Избегать при беременности Мониторировать концентрацию в плазме, по возможности

р-Аминосалициловая кислота (ПАСК)

150 мг/кг за
несколько
приемов

12 г
Анорексия, тошнота, рвота
Поражение печени
Повышенная чувствительность

Избегать при почечной недостаточности

3. Другие лекарственные средства для воздействия на резистентные микроорганизмы

Этионамид
(Ethionamide)

0,75—1 г за три приема

— Анорексия, тошнота, рвота
Нарушения психики Периферические невропатии

Избегать при болезнях печени и при беременности

Капреомицин
(Campreomycin)

1 г в/м
(макс. 20мг/кг)

— Ототоксичность
Дефицит калия Нефротоксичность Гепатотоксичность

Избегать при беременности, следить за слухом, почками и функцией печени

Циклосерин

250 мг 2 или 3 раза в день

Нейротоксичность
Психозы
Судороги

При почечной недостаточности, снизить дозы
Избегать назначения при эпилепсии или психозах

Обозначения: в/в-внутривенно; в/м-внутримышечно.

Профилактика

Иммунизацию вакциной БЦЖ следует проводить в случае контакта с возбудителем лиц со слабой реакцией на туберкулин, за исключением ранее иммунизированных лиц и больных с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, иммунизация вакциной БЦЖ показана лицам с высоким риском заражения, таким как работники здравоохранения, и иммигрантам из стран, где туберкулез все еще широко распространен.
В некоторых случаях может потребоваться лекарственная профилактика туберкулеза. Первичную профилактику проводят грудным младенцам, у матерей которых возбудитель выделяется с мокротой. Вторичную профилактику, т. е. предупреждение развития инфекции, когда она уже имеется в организме, следует проводить туберкулинположительным детям в возрасте до 5 лет, так как у них высок риск развития туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза; лицам моложе 20 лет, близко контактирующим с больными туберкулезом; лицам, у которых положительная реакция на туберкулин обнаружена лишь недавно; больным, длительное время принимающим иммунодепрессанты. Ценность иммунизации при инфицировании ВИЧ пока не установлена.
Превентивное лечение при указанных обстоятельствах следует проводить, применяя изониазид по 5 мг/кг в сутки в течение 6 мес. Если доза изониазида не превышает 5 мг/кг в сутки, необходимости в назначении пиридоксина нет. Если нет полной уверенности в том, что профилактические меры будут обеспечены в течение 6 мес, или если выявлена резистентность возбудителя к изониазиду, используют рифампицин в комбинации с изониазидом в течение 3 мес.

Лечение больных туберкулезом в экономически развитых странах

В развитых странах для лечения туберкулеза на начальном этапе применяют комбинацию рифампицина, изониазида (с пиридоксином), этамбутола и пиразинамида. Добавление пиразинамида к ранее принятому стандартному режиму терапии, включающему три препарата, позволяет сократить длительность лечения с 9 до 6 мес. На начальном этапе эти препараты применяют внутрь 1 раз в день за 30-60 мин до еды в дозах, указанных в табл. 5. Начальный период лечения продолжается 2 мес. После определения чувствительности возбудителя к препаратам продолжают лечение двумя препаратами, одним из которых должен быть изониазид. Чаще всего изониазид комбинируют с рифампицином и лечение продолжают еще 4 мес. Таким образом, в целом лечение длится 6 мес.
Лечение в режиме 9 мес проводят по той же схеме, но без пиразинамида.

Этамбутол отменяют через 2 мес, а применение изониазида и рифампицина продолжают еще 7 мес.
Иногда используют альтернативные средства второго ряда. Причинами этого могут быть следующие обстоятельства.

а. Резистентность микроорганизмов

Если при использовании стандартного режима лечения с использованием рифампицина, изониазида, этамбутола и ниразинамида состояние больного не улучшается, а результаты определения чувствительности свидетельствуют о резистентности возбудителя как причине отсутствия эффекта, то в соответствии с результатами исследования чувствительности возбудителя используют альтернативные средства (см. табл. 5).

б. Нерегулярность приема препаратов

Если больной нарушает режим лечения, рекомендуются следующие схемы терапии, причем контроль осуществляют 2 раза в неделю.

  1. Изониазид внутрь в дозе 15 мг/кг (максимальная доза 1 г) и пиридоксин внутрь 10 мг.
  2. Рифампицин 15 мг/кг внутрь, максимальная доза 900 мг.
  3. Пиразинамид 2 г внутрь, если масса тела больного не превышает 50 кг, или 2,5 г, если превышает.
  4. Стрептомицин I г внутримышечно или этамбутол 25 мг/кг внутрь.

Избранной схемы придерживаются в течение 2 мес, а затем в течение 4 мес применяют рифампицин и изониазид 3 раза в неделю.

в.  Противопоказания

В табл. 5 представлены основные противопоказания для противотуберкулезных средств. Например, рифампицин, стрептомицин, этионамид и капреомиции нельзя назначать во время беременности. Средствами выбора являются изониазид и этамбутол.

г.  Побочные реакции

Вскоре после начала лечения специфическими средствами, такими как рифампицин, изониазид, а также пиразинамид, может повышаться уровень печеночных ферментов. Однако эти реакции преходящи, и особых мер, если только не развиваются желтуха и симптомы гепатита, не требуется.
Если возникают тяжелые побочные реакции, которые можно объяснить применением какого-то определенного препарата, например нарушения зрения при лечении этамбутолом, препарат, вызывающий побочный эффект, отменяют и лечение продолжают, применяя три препарата. Если эффективность недостаточна, можно дополнительно использовать другие лекарственные средства. Изредка развиваются тяжелые дискразии крови, реакции повышенной чувствительности. В этом случае все противотуберкулезные средства отменяют не менее чем на 2 нед. Затем начинают лечение, используя альтернативные средства.
Этамбутол может вызывать невропатии зрительного нерва, поэтому до лечения желательно исследовать остроту зрения и цветоощущение, особенно при применении доз, превышающих 15 мг/кг.
Стрептомицин и этамбутол элиминируются почками. В связи с этим до начала терапии следует определить функцию почек и дозы корригировать в соответствии с функцией.

Лечение больных туберкулезом в развивающихся странах

Режимы терапии, представленные выше, сравнительно дорогостоящие.  В странах, где такие дорогостоящие курсы недоступны, применяют другие, но более продолжительные схемы лечения.

Типичными вариантами режимов являются следующие:

  1. Ежедневно стрептомицин и изониазид с пиридоксином в течение 3 мес с последующим назначением стрептомицина 2 раза в неделю и изониазида еще 9 мес. При этом дозы препаратов при их ежедневном применении первые 3 мес отличаются от доз, используемых дважды в неделю.
  2. Стрептомицин, изониазид и пиразинамид 3 раза в неделю в течение 8 мес. Этот режим не столь эффективен, как предыдущий, хотя и менее продолжительный. Его лучше использовать, когда больной склонен нарушать режим лечения.
  3. Стрептомицин, изониазид, рифампицин и пиразинамид применяют в течение 2 мес а затем ежедневно тиацетазон и изониазид, в течение 6 мес.

Этот режим по эффективности сходен с первым, а поскольку он менее продолжительный, то и менее дорогостоящий.
В ценах Великобритании на момент написания данного руководства стоимость лечения в соответствии с первыми двумя режимами составляла по 200 фунтов стерлингов, а с третьим 160 фунтов стерлингов. Если при лечении тиацетазоном возникают проблемы сего побочными эффектами (так, например, представители китайской популяции плохо переносят тиацетазон), можно использовать ПАСК.

Рецидив заболевания

При лечении больных туберкулезом с использованием рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида (т. е. режима первого выбора) в случае выполнения всех условий его применения микобактерии туберкулеза полностью уничтожаются в 100% случаев. У 5-10% больных, получающих препараты 2 раза в неделю, возникает необходимость повторного лечения. Частота рецидивов зависит не от режима терапии по компонентному составу и соответственно от стоимости комплекса препаратов, а от продолжительности лечения. Так, частота рецидивов после 18-месячного курса лечения стрептомицином, ПАСК и изониазидом составляет 3%, а после 12-месячного курса возрастает до 15%.
В случае рецидива лечение следует начинать с применения изониазида и еще двух противотуберкулезных средств, которые больной не получал ранее. В дальнейшем изменения производят в соответствии с результатами определения чувствительности микроорганизмов in vitro.

Мониторирование лечения

Важно, чтобы при лечении по поводу туберкулеза больной находился под контролем, особенно если он безответственно относится к лечению. Некоторые лекарственные средства, такие как изониазид, ПАСК и этамбутол, можно определять в моче простыми химическими методами. Рифампицин окрашивает мочу в красно-коричневый цвет и легко идентифицируется на глаз.
Ранее упоминалось о важности исследования остроты зрения и цветоощущения до применения этамбутола. В дальнейшем эти исследования в процессе лечения повторяются только в том случае, если у больного возникают соответствующие жалобы.
Если лечение осуществляют стрептомицином, желательно определять его концентрацию в плазме крови, чтобы подобрать индивидуальную дозу и снизить риск повреждения VIII пары черепных нервов. Это особенно важно для больных с почечной недостаточностью. К сожалению, в развивающихся странах, где стрептомицин применяется широко, определение его концентрации слишком дорогостоящее. В состоянии стабильного равновесия при определении через 24 ч после суточной дозы концентрация не должна превышать 20 мкг/мл.



 
« Лекарственная терапия при инфекционных заболеваниях   Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений »