Начало >> Статьи >> Архивы >> Лучевая терапия опухолей отдельных локализаций

Лучевая терапия опухолей отдельных локализаций

Оглавление
Лучевая терапия опухолей отдельных локализаций
Сокращения

Гренков Г. И., Медведский В. В.

Лучевая терапия рака молочной железы.

Показания.
Верифицированный рак молочной железы 2-3 стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированого лечения. Наличие метастазов в лимфоузлах, найденных во время операции; 3 стадия заболевания; операция без предварительного облучения; нерадикальная операция для послеоперационной лучевой терапии,  Лучевая терапия по радикальной программе проводится при неоперабельных опухолях, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству в связи с наличием сопутствующих заболеваний или отказе больной от операции.
Противопоказания.
Сердечно-сосудистая или легочная недостаточность в стадии суб- или декомпенсации; туберкулез и ревматизм в острой форме; диффузный токсический зоб; ожирение 3 и более степени ; распад опухоли с воспалением или массивным кровотечением; психологические заболевания (эпилепсия, шизофрения и т.д.).
Методика лечения.
В объем подлежащих облучению тканей входят вся молочная железа и лимфоузлы. Если до начала лечения метастазы в лимфатические узлы клинически не определяются, то в предоперационном периоде облучаются подмышечные и подключичные лимфоузлы. Если имеются клинические признаки метастазов - облучаются все группы регионарных лимфатических узлов: подмышечные, подключичные, надключичные и парастериальные.
Молочная железа облучается с двух встречных прямоугольных тангенциальных полей, подмышечные, подключичные и надключичные лимфоузлы одним прямым фигурным полем, парастериальная группа лимфоузлов - отдельным прямоугольным прямым полем. Поскольку подмышечные лимфоузлы располагаются на большем расстоянии от поверхности, чем над- и подключичные, то на них приходится меньшая доза. Недостающую дозу на подмышечные лимфоузлы подводят с лопаточного прямоугольного поля.
Фракционирование дозы возможно в следующих вариантах:

  1. на молочную железу 13 Гр однократно на лимфоузлы (только подмышечные и подключичные) 10 Гр однократно операция в день облучения
  2. на молочную железу по 5 Гр пять фракций (суммарно 25 Гр) на лимфоузлы по 4 Гр пять фракций (суммарно 20 Гр), операция не позже 2 дней после окончания курса лучевой терапии
  3. на молочную железу и лимфоузлы по 2 Гр, пять фракций в неделю, суммарно до 40 - 45 Гр . операция через 2-3 недели после окончания курса лучевой терапии

В последнем варианте лучевую терапию в настоящее время проводят с целью перевода неоперабельной опухоли в операбельную.
Объем облучения и суммарная доза в послеоперационной лучевой терапии зависят от причин, вызывающих необходимость послеоперационного облучения.
Если до операции облучения не проводилось, то после операции облучается послеоперационный рубец с двух встречных тангенциальных полей, и все группы лимфоузлов в режиме обычного фракционирования до суммарной дозы 40 Гр.
Если до операции облучались подмышечные и подключичные лимфоузлы, то после операции подвергаются лучевому воздействию надключичные и парастериальные лимфоузлы до суммарной дозы 40 Гр в обычном режиме фракционирования.
Если до операции облучались все группы лимфоузлов, то после операции облучаются надключичные и парастериальные до суммарной дозы 20 Гр в обычном режиме фракционирования.      
При лучевой терапии рака молочной железы по радикальной программе облучаются молочная железа и все группы лимфоузлов с вышеуказанных полей в разовой дозе 2Гр до суммарной дозы на молочную железу 65-70 Гр и на лимфоузлы 40-45 Гр. При наличии клинических признаков метастазов в лимфоузлы, по достижении дозы 45 Гр на все группы лимфоузлов, размер поля облучения уменьшается до размеров пораженного лимфоузла и на него дополнительно дается доза 20 Гр.

Лучевая терапия рака легкого.

Лучевая терапия рака легкого

Показания.
Немелкоклеточный рак легкого 3 стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения; метастазы в лимфоузлы при немелкоклеточном раке легкого для послеоперационной лучевой терапии; млекоклеточный рак лекого для лучевой терапии по радикальной программе в плане комплексного лечения.
Противопоказания.
Распад опухоли или ателектаз с образованием полости распада; кровотечение; наличие пневмонита; специфический плеврит; множественные метастазы в легких; раковый лимфангаит; психические расстройства; декомпенсированное состояние вследствие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени и пр.
Методика лечения.
Комбинированное лечение рака легкого проводится у 30 % вновь выявленных больных, в  предоперационном периоде облучению подлежит опухоль и легочная ткань на расстоянии 3-4 см от границ опухоли, определяемых рентгенологически, а также регионарные лимфоузлы: паратрахеальные, бифуркационные и бронхо-пульмональные. Облучение проводят чаще всего с двух полей: переднего прямого фигурного поля и заднеro прямоугольного поля под углом 15-20 град. к позвоночнику, для снижения дозы на спинной мозг. Разовая очаговая доза 5 Гр до суммарной дозы 25 Гр, или в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 40-45 гр на опухоль. При этом зоны регионарного метастазирования должны входить в 80% изодозу. В послеоперационном периоде облучают  регионарные лимфоузлы и культю бронха в обычном режиме фракционирования с двух встречных прямоугольных полей до суммарной дозы 40 Гр, если предоперационного облучения не было, при этом с заднего поля позвоночник экранируется блоком.
Чаще лечение опухолей легкого проводят по радикальной программе по расщепленному курсу в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 60-65 Гр. Объем и поля облучения идентичны таковым при предоперационной лучевой терапии. При этом по достижении дозы 40 Гр делают перерыв на две-три недели, а затем продолжают лечение. Часто на первом этапе используют другой режим фракционирования - 7 фракции по 4 Гр. при этом режим фракционирования и суммарная доза второго этапа не меняется.

Лучевая терапия рака кожи.

Лучевом метод лечения является методом выбора при локализации опухоли на лице и волосистом части головы. По гистологическому строению встречаются базально-клеточный, плоскоклеточным неороговевающим и плоскоклеточный ороговевающий рак кожи, наиболее благоприятно протекает базально-клеточный рак кожи. Эта опухоль медленно растет и, практически, не дает регионарных и отдаленных метастазов. Угрозу для жизни эти опухоли представляют по мере прорастания в подлежащие ткани, включая решетчатую кость, орбиту глаза, головной мозг. Плоскоклеточные формы рака кожи часто дают метастазы, в первую очередь в регионарные лимфоузлы. Поэтому тактика лечения опухолей кожи зависит не только от размеров и локализации опухоли, но и от ее гистологического строения.
При базалиомах I-II стадии лечение проводят на аппаратах для короткодистантной (близкофокусной) рентгентерапии с одного прямого поля, размер которого должен превышать видимые границы опухоли на 0,5 см в каждую сторону. Разовая очаговая доза при этом составляет 3.0 - 4.0 Гр, а суммарная 50 - 55 Гр. Плоскоклеточные формы такого же размера облучаются аналогично , но до дозы 60 - 65 Г р. При опухолях большего размера или с инвазией более 1 см используют гамма-излучение или быстрые электроны. Облучение проводят с двух встречных тангенциальных полей разовой дозой 2 Гр до суммарной дозы 60 - 65 Гр.
При наличии метастазов в региональные лимфоузлы проводят гамма- терапию или лимфаденэктомию.

Лучевая терапия рака шейки матки.

Показания.
Верифицированный рак шейки матки 1-3 стадии для сочетанной лучевой терапии.
Методика лечения.
При раке шейки матки чаще всего проводят сочетанную лучевую терапию, включающую внутриполостной и дистанционный метод облучения. Лечение начинают с дистанционной лучевой терапии. При этом могут использоваться как источники гамма-излучения, так и тормозного излучения высоких энергий. Облучение ведут с двух встречных открытых полей: пахового и подвздошного. В объем облучения включается первичная опухоль и параметральная клетчатка. Расчет дозы производят на точки «А» и «Б». Точка «А» находится на два см выше бокового свода влагалища и на два см латеральнее оси матки. Анатомически эта точка соответствует пересечению маточной артерии и мочеточника. Точка «Б» располагается на том же уровне, но на 5 см латеральнее центральной оси газа. Анатомически она соответствует границам малого таза. При расчете дозы на точку «А» определяют лучевой воздействие на опухоль, при расчете дозы на точку «Б» -на параметральную клетчатку. Разовая очаговая доза на этом этапе составляет 2 Гр на обе точки. По достижении дозы на точку «Б» 8-13 Гр. присоединяют внутриполостную терапию. С этого момента основной задачей дистанционной лучевой терапии является воздействие на параметральную клетчатку, поэтому при облучении с тех же полей , область шейки матки экранируется свинцовым блоком. При этом разовая доза на точку «Б» остается 2 ГР, а на точку «А» - будет менее 1 Гр. Возможен и другой вариант размещения полей при статической дистанционной терапии - четырехпольное облучение (два подвздошных и два крестцовых). При этом до присоединения внутриполостной терапии поля располагаются параллельно друг другу и срединной линии с расстоянием между медиальными краями 1 см. После присоединения внутриполостной терапии, нижние края полей разводятся в стороны до расстояния 6 см между ними. По показаниям проводится и двухосевое облучение в маятниковом режиме.

      Внутриполостная терапия в настоящее время проводится на шланговых аппаратах. Лечение проводят в несколько этапоb вначале располагают по месту эндостаты - трубочки, запаянные с одного конца. Один эндостат вводят в полость матки, два других в боковые своды влагалища. Боковые эндостаты имеют на конце овоиды из оргстекла или другого материала. Затем производят фиксацию эндостатов между собой и по отношению к телу пациента и выполняют контрольный рентгеновский снимок за размещением эндостатов. Радиоактивные источники из хранилища по шлангам поступают в эндостаты и начинается сеанс облучения. Перемещение источников из хранилища в эндостаты и обратно происходит под действием сжатого воздуха или источники жестко фиксируются на тросиках и перемещаются вместе с ними. Такой вариант проведения внутриполостной терапии называется методом автоматического последовательного ведения и исключает непосрёдственныи контакт персонала с радиоактивными источниками, что позволяет использовать источники большей активности и, соответственно, уменьшать время сеанса для достижения заданной дозы. Разовая доза от внутриполостной терапии на точку «А» составляет 5 Гр, при этом на точку «Б» приходится доза около I Гр. Суммарная доза  сочетанной лучевой терапии, в зависимости от стадии заболевания, составляет на точку «А» 70 - 90 Гр, на точку «Б» - 45 - 60 Гр.

Лучевая терапия рака гортани.

Показания.
Верифицированный рак гортани 1-2 стадии радиорезистентных форм и 3-4 стадии любых форм предоперационно в плане комбинированного лечения; послеоперационно - если до операции не проводилось облучение или нерадикальном лечении; радиочувствительные формы рака гортани 1- 2 стадии - по радикальной программе.
Противопоказания.
Переход на соседние органы, распад опухоли с кровотечением, выраженный перихоирит или хондронекростеноз гортани 2-3 степени, наличие
отдаленных метастазов с признаками интоксикации: общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями.                                                     
Методика.
Размер поля облучения и границы верхнего и нижнего полей зависят от локализации опухолевого процесса. При раке голосовых связок верхняя граница поля проходит по краю нижней челюсти, нижняя - по ключице. Высота поля составляет обычно 8-9 см. При опухолях вестибулярного и подсвязочного отделов гортани размер поля по высоте увеличивается на 1,5-2 см за счет верхней границы в первом случае или нижней во втором. Чаще всего облучение проводят с двух встречных боковых полей шириной 6 см. При этом гортань на уровне расположения опухоли должна охватываться 90% изодозой. При локальном поражении истинных голосовых связок можно проводить подвижное облучение полями 4x5 см.
Разовая очаговая доза обычно составляет 2 Гр. Суммарная доза предоперационно доводится до 40-45 Гр, После перерыва 2-3 недели оценивают эффект лечения. При регрессии опухоли более 50% и лучевом патоморфозе 3-4 степени лечение заканчивают по радикальной программе, доводя суммарную дозу до 65-70 Гр. При более резистентных опухолях сразу после перерыва проводят хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия рака прямой кишки .

Показания.
Операбельный рак прямой кишки 2-3 стадии при наличии верификации для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения. Наличие метастазов в лимфоузлах или гистологически подтвержденный выход опухоли за пределы прямой кишки для послеоперационной лучевой терапии. Рак 1 стадии и эпидермоидный рак анального отдела для сочетанной лучевой терапии по радикальной программе.
Противопоказания.
Прорастание опухоли в соседние органы, распад опухоли с кровотечением, наличие отдаленных метастазов с общей интоксикацией, общее тяжелое состояние больного в связи с сопутствующими заболеваниями.
Методика лечения.
В предоперационном периоде в объем облучения включают прямую кишку и параректальную клетчатку. При этом верхняя и нижняя границы полем должны располагаться не ближе 4 см от края опухоли, а 80% изодоза проходить по внутренним стенкам малого таза. При опухолях нижнеамулярного отдела кишки облучается и промежность. При верхнеампулярном или ректосигмодном расположении опухоли из зоны облучения исключается заднепроходной канал и включается область подвздошных и поясничных лимфоузлов до 4 поясничного позвонка. Применяется дистанционная гамма-терапия или тормозное излучение высоких энергий. В статическом режиме облучение проводят с двух встречных полей размером 12x15 см или четырех полей шириной 8-10 см под углом 30-40°. При маятниковом облучении используют поля шириной 6-8 см с углом ротации 240°. Режим фракционирования может быть различный: по 2 Гр х 20 с перерывом перед операцией 2-3 недели, 5 Гр х 5 с операцией на следующий день, 13 Гр однократно с операцией в день облучения. При сочетанной лучевой терапии по радикальной программе используют дистанционное облучение и внутриполостную терапию. Дистанционное облучение проводится по вышеописанным методикам. Внутриполостная терапия в настоящее время проводится на шланговых аппаратах разовой очаговой дозой 3-5 Гр. Суммарная доза подводится с учетом толерантности здоровых тканей и не должна превышать эквивалента 150 ед ВДФ от обеих методов облучения.

Лучевая терапия рака мочевого пузыря.

Показания. Операбельные верифицированные опухоли мочевого пузыря 1-3           стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения, нерадикальные операции и операции с нарушением абластики для послеоперационной лучевой терапии. Неоперабельные опухоли, тяжелые сопутствующие заболевания или отказ от операции - для лучевой терапии по радикальной программе.
Противопоказания.
Общее тяжелое состояние больного, вызванное основным заболеванием; прорастание в соседние органы; нарушение функции обеих почек, сопровождающееся уросепсисом. пиелонефритом; диссеминация процесса.                                                                    
 Методика лечения.
Может применяться как дистанционная гамма-терапия, так и тормозное излучение высоких энергий. При статическом облучении используется двухпольное облучение встречными полями 12x14 см (с паллиативной целью до 40 Гр.) и трехпольное облучение (лобковое и два пахово-подздошных под углом 45°). При подвижном облучении размер поля составляет 8x10 см и угол ротации 220-240°. При предоперационном облучении опухолей 1-2 стадии рекомендуется режим интенсивного концентрированного облучения: разовая очаговая доза 4 Гр. ежедневно до суммарной дозы 20 Гр. При 3 стадии заболевания более целесообразно облучение в обычном режиме фракционирования до 40 Гр. с трехнедельным перерывом перед операцией. В послеоперационном периоде облучение в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 30-35 Гр. если проводилось предоперационное облучение, и до 50 Гр, если его не было. При нерадикальных операциях суммарная очаговая доза доводится до 60 Гр. Лучевая терапия по радикальной программе проводится по расщепленному курсу в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 70 Гр. На первом этапе лечения режим фракционирования может на средние фракции- по 4 Гр 7 фракций. Второй этап при этом остается без изменений.

Лучевая терапия рака пищевода.

Показания.
Учитывая, что хирургическое лечение рака пищевода проводится не более, чем у 4% вновь выявленных больных, а пятилетняя выживаемость не превышает 10%, при 20-25% послеоперационной летальности, лучевая терапия проводится практически у всех больных при верифиции диагноза. В зависимости от степени распространения процесса и состояния больного лечение планируется по радикальной программе или с паллиативной целью.
Противопоказания.
Прорастание опухоли в соседние органы, распад опухоли с кровотечением или образованием свищей, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
Методика лечения.
Используется двух-четырехпольное статическое облучение на гамма- терапевтических аппаратах или ускорителях. Иногда возможно применять подвижные методы облучений. При обычном режиме фракционирования суммарная очаговая доза доводится до 60-70 Гр на очаг и 45-50 Гр на зоны субклинического распространения опухоли. При паллиатив-ных курсах очаговая доза не ложна превышать 40-50 Гр. Размер полей облучения диктуется локализациеей опухоли,. При раке средней трети пищевода в поле облучения включается грудной отдел пищевода до диафрагмы и прилегающая к нему клетчатка. При опухолях нижней трети в зону облучения дополнительно включается поддиафрагмальный сегмент. При опухолях верхней трети, кроме грудного отдела пищевода, облучают шейный сегмент и регионарные лимфоузлы. В связи с этим размер полей по высоте варьирует от 18 до 22 см. Ширина поля обычно составляет 6 см. Лечение по радикальной программе чаще всего проводится по расщепленному курсу с перерывом на 2-3 недели после суммарной дозы 40-45Гр. При этом на втором этапе размер поля облучения по высоте может быть уменьшен до видимых границ опухоли плюс 3-4 см выше и ниже ее.



 
« Лучевая терапия неопухолевых заболеваний   Лучевое исследование костей и суставов »