Начало >> Статьи >> Архивы >> Лучевая терапия в лечении рака

Хориокарцинома - Лучевая терапия в лечении рака

Оглавление
Лучевая терапия в лечении рака
Оборудование, ресурсы, организация
Ресурсы для лучевой терапии
Организация службы радиационной онкологии
Клинические основы
Варианты лечения
Причины успехов и неудач
Планирование лечения
Голова и шея
Стадирование и прогноз опухолей головы и шеи
Выбор способа лечения опухолей головы и шеи
Методика и осложнения лучевой терапии опухолей головы и шеи
Пищевод
Легкое
Методика лучевой терапии опухолей легкого
Осложнения и химиотерапия опухолей легкого
Молочная железа
Стадирование и прогноз рака молочной железы
Выбор способа лечения рака молочной железы
Методика лучевой терапии рака молочной железы
Осложнения терапии рака молочной железы и особые замечания
Прямая кишка
Печень
Шейка матки
Эндометрий
Яичники
Хориокарцинома
Предстательная железа
Мочевой пузырь
Половой член
Почки
Яичко
Лимфогранулематоз
Нелимфогранулематозная лимфома
Саркома мягких тканей
Центральная нервная система
Методика лучевой терапии при опухолях центральной нервной системы
Отдельные типы внутричерепных опухолей
Ретинобластома
Нефробластома
Нейробластома
Кожа
Опухоли у больных СПИДом
Список литературы
 

Зародышевая трофобластическая болезнь (ЗТБ) — это термин для родового обозначения группы доброкачественных и злокачественных новообразований, происходящих из трофобластов плаценты. Хотя они имеют разную гистологическую структуру, различные формы ЗТБ обладают такими общими чертами, как происхождение из плаценты человека, общий материнский геном и секреция хорионического гонадотропина (ХГ) человека.

  1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Трофобластическая болезнь клинически подразделяется на доброкачественную и злокачественную, а злокачественная категория в свою очередь подразделяется на метастазирующую и неметастазирующую. Опухоли, гистологически классифицируемые как хориокарцинома или инвазивный занос, всегда ведут себя как злокачественный процесс и требуют лечения, в то время как пузырный занос может быть доброкачественным (80 %) или злокачественным (20 %) в зависимости от клинического течения.
Больные часто обращаются по поводу влагалищных кровотечений и спонтанных выкидышей атипичных пузырей. Примерно у 20 % выявляются доброкачественные текалютеиновые кисты яичников.
Клинический диагноз пузырного заноса ставят на основании характерных данных ультразвукового исследования, при котором выявляются очаги смешанной эхогенности, описываемые как “снежная буря”. Уровни бета-ХГ существенно повышены у больных с пузырным заносом,

хотя определение только уровня этого маркера недостаточно для установления диагноза.
После установления диагноза необходимо проведение следующих исследований перед выскабливанием матки:

  1. полное физикальное исследование и исследование таза,
  2. полный анализ крови,
  3. биохимический анализ крови, включая тесты на определение функции почек, печени, щитовидной железы,
  4. уровень ХГ в сыворотке крови,

» рентгенография грудной клетки,

  1. ультразвуковое исследование таза.
  2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Частота пузырного заноса в Индии составляет примерно

  1. 2—2 на 1000 беременностей. Хориокарцинома встречается значительно реже, ее частота составляет 0,2—1 на 10 000 беременностей. В 57 % случаев хориокарцинома развивается после пузырного заноса, в 26 % — после нормальной беременности и в 17 % — после абортов.

Для женщин в возрасте старше 40 лет риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 года до 35 лет. Имеется небольшое увеличение риска для женщин в возрасте моложе 20 лет. Риск развития ЗТБ выше у женщин с ранними спонтанными абортами. Другие факторы, такие как социально-экономический статус, питание, расовая принадлежность, к факторам риска не относятся.

  1. Цитогенетика

Цитогенетически пузырный занос может быть разделен на две группы: полный и частичный. Полный занос потенциально является злокачественным и имеет диплоидный компонент исключительно родительских хромосом с кариотипом 46 XX. Частичный занос имеет триплоидный кариотип (69) и не обладает тенденцией к малигнизации.

  1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

По патогистологической структуре ЗТБ классифицируют на пузырный занос, инвазивный занос или хориокарциному.
Морфологические характеристики классического или полного пузырного заноса следующие (последние два наиболее важны):

  1. выраженный отек и увеличение ворсинок,
  2. исчезновение кровеносных сосудов в ворсинках,
  3. пролиферация выстилающих ворсинки трофобластов,
  4. отсутствие зародышевой ткани.

Частичный занос имеет дифференцируемую зародышевую ткань и отечные ворсинки, но без трофобластической пролиферации.
Инвазивный занос характеризуется разрастаниями с патологическим прорастанием и обширной местной инвазией с выраженной трофобластической пролиферацией и хорошо определяемой ворсинчатой структурой. При хориокарциноме опухоль представляется темной геморрагической массой с изъязвлением. Микроскопически она характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом.
Расхождение между гистологической структурой и клиническим течением заболевания наблюдается достаточно часто.

  1. ЛЕЧЕНИЕ
  2. Пузырный занос

При установлении диагноза пузырного заноса необходима эвакуация содержимого матки, предпочтительно отсасыванием, после чего уровень ХГ возвращается к норме в течение 8—12 нед. Рутинное проведение профилактической химиотерапии при первичной эвакуации содержимого матки не рекомендуется. Однако требуется тщательное динамическое наблюдение, поскольку в 15 % случаев имеется персистирующий или инвазивный занос и в 3—5 % развивается хориокарцинома. Динамическое наблюдение должно заключаться в исследовании таза, еженедельном мониторинге уровней бета-ХГ в сыворотке в течение последующих недель и затем ежемесячно. В течение первого года наблюдения необходимо избегать беременности.
Схема классификации зародышевой трофобластической болезни
Рис. 12.1. Схема классификации зародышевой трофобластической болезни.

  1. Злокачественная трофобластическая болезнь

После предварительного обследования больных классифицируют в соответствии с рис. 12.1. FIGO адаптировала систему стадирования для злокачественной ЗТБ, которая мало коррелирует с выживаемостью. По клинической классификации ЗТБ выделяют метастазирующую и неметастазирующую формы.
К группе низкого риска относятся больные, у которых не выявляются следующие факторы риска:

  1. уровень сывороточного бета-ХГ выше чем 40 000 мМЕ/мл,
  2. заболевание длится более 4 мес,
  3. имеются метастазы в головной мозг и/или печень,
  4. доношенная беременность.

Всемирная организация здравоохранения формализовала разработанную систему баллов для определения группы риска, которая хорошо коррелирует с выживаемостью. С момента внедрения в практику антиметаболитов в 50-х годах химиотерапия (табл. 12.1) стала основным методом лечения злокачественной ЗТБ. Показания к химиотерапии следующие:

  1. гистологический диагноз хориокарциномы,
  2. наличие метастазов,

Таблица 12.1 Химиотерапия при злокачественной ЗТБ
Химиотерапия при злокачественной ЗТБ
МТС — метотрексат; ФА — фолиевая кислота; Акт-Д — актиномииин Д.

  1. стабильный или повышающийся уровень сывороточного бета-ХГ после удаления пузырного заноса,
  2. повышение уровня бета-ХГ после предварительного возвращения его к норме.

Активными химиопрепаратами против злокачественной ЗТБ являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин, 5-фторурацил и VP-16.
(а)   Неметастазирующая ЗТБ
Методом выбора при неметастазирующей форме ЗТБ является монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. От 80 до 90 % больных могут быть излечены одним препаратом, остальные излечиваются спасающим лечением препаратами второй линии. В целях создания возможностей для увеличения дозы метотрексата и снижения токсичности вместе с метотрексатом используется фолиевая кислота. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й дни, а фолиевую кислоту в дозе 0,1 мг/кг массы тела назначают во 2, 4, 6 и 8-й дни. Курсы повторяют, как только больной восстанавливается после предыдущего курса.
(б)   Метастазирующая ЗТБ
При ЗТБ низкой степени риска используется такая же тактика лечения, как и при неметастазирующей ЗТБ. При высокой степени риска ЗТБ наиболее часто используют сочетание метотрексата, дактиномицина и хлорамбуцила или циклофосфамида (MAC). Другим вариантом является схема, предложенная Bagshawe, включающая сочетание гидроксимочевины, метотрексата, винкристина, циклофосфамида, дактиномицина, адриамицина и ЕМА/СО, или сочетание VP-16, метотрексата, дактиномицина, циклофосфамида и винкристина.
При всех схемах химиотерапии циклы повторяют, как только больной восстанавливается от предыдущего. Химиотерапия продолжается, пока уровень бета-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1—3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на бета-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных низкой степени риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2—6 дополнительных циклов химиотерапии.
(в)    Операция
Гистерэктомия является важным компонентом в лечении ЗТБ. Показаниями для операции служат:

  1. устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки;
  2. такие осложнения, как влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция;
  3. пожилые, много раз рожавшие больные с локальным процессом.

(г)   Лучевая терапия
У больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10—14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией.
(д)    Поражение центральной нервной системы
Уровень ХГ в ликворе необходимо отслеживать при следующих ситуациях:

  1. при уровне сывороточного бета-ХГ более 40 000 мМЕ/мл;
  2. при наличии метастазов в легких;
  3. при клиническом подозрении на поражение центральной нервной системы.

Результаты расценивают как значительные, если отношение уровня ХГ в ликворе к уровню ХГ в сыворотке более чем 1:60.
(е)   Последующее наблюдение
Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень бета-ХГ проверяют при каждом визите. Больным рекомендуют избегать беременности в течение первого года контроля за ХГ.
(ж)    Результаты
С помощью химиотерапии 100 % больных с неметастазирующим заболеванием и 70 % или более больных с высокой степенью риска могут быть излечены. Важно, чтобы все больные тщательно наблюдались и активно лечились при необходимости.



 
« Логика врачебной диагностики   Лучевая терапия неопухолевых заболеваний »