Начало >> Статьи >> Архивы >> Лучевая терапия в лечении рака

Центральная нервная система - Лучевая терапия в лечении рака

Оглавление
Лучевая терапия в лечении рака
Оборудование, ресурсы, организация
Ресурсы для лучевой терапии
Организация службы радиационной онкологии
Клинические основы
Варианты лечения
Причины успехов и неудач
Планирование лечения
Голова и шея
Стадирование и прогноз опухолей головы и шеи
Выбор способа лечения опухолей головы и шеи
Методика и осложнения лучевой терапии опухолей головы и шеи
Пищевод
Легкое
Методика лучевой терапии опухолей легкого
Осложнения и химиотерапия опухолей легкого
Молочная железа
Стадирование и прогноз рака молочной железы
Выбор способа лечения рака молочной железы
Методика лучевой терапии рака молочной железы
Осложнения терапии рака молочной железы и особые замечания
Прямая кишка
Печень
Шейка матки
Эндометрий
Яичники
Хориокарцинома
Предстательная железа
Мочевой пузырь
Половой член
Почки
Яичко
Лимфогранулематоз
Нелимфогранулематозная лимфома
Саркома мягких тканей
Центральная нервная система
Методика лучевой терапии при опухолях центральной нервной системы
Отдельные типы внутричерепных опухолей
Ретинобластома
Нефробластома
Нейробластома
Кожа
Опухоли у больных СПИДом
Список литературы
 

Нервная система состоит из центральной и периферической. Центральная нервная система представлена головным и спинным мозгом, в то время как периферическая нервная система состоит из спинальных и черепно-мозговых нервов. Эта глава посвящена исключительно центральной нервной системе (ЦНС).

  1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Частота опухолей ЦНС различна у лиц разных рас (у белых больше, чем среди черных) и возрастов. Хотя опухоли ЦНС являются наиболее частой солидной опухолью у детей, их частота составляет 17—20 случаев на 100 000 жителей в возрасте 65—80 лет и менее 2 случаев на 100 000 детей в возрасте младше 15 лет.
Этиологические факторы для опухолей мозга у человека установить невозможно. Недавно сообщалось об увеличении заболеваемости лимфомой мозга у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Связь некоторых опухолей мозга с некоторыми генетическими факторами (большей частью аутосомно-доминантными) зарегистрирована при нейрофиброматозе (болезнь Реклингхаузена и неврома слухового нерва, глиома зрительного нерва и менингиомы), при бугорковом склерозе (с астроцитомой), при болезни Гиппеля — Линдау (с гемангиобластоматозом), синдроме Штурге — Вебера (с астроцитомой) и семейном полипозе (с менингиомой и медуллобластомой). Однако для большинства опухолей мозга такой генетической предрасположенности не отмечено.

  1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Симптомы опухолей мозга обычно нарастают постепенно. Действительно, проявлениями опухолей мозга являются прогрессирующие неврологические нарушения, зависящие от локализации поражения, скорости его роста и отека окружающих тканей. В отличие от метастатического поражения опухоли мозга обычно единичны и очень редко сразу вызывают выраженные симптомы.
Неврологические признаки и симптомы, вызванные опухолью, связаны с двумя основными механизмами:

  1. эффект массы (или опухоли и окружающего отека), вызывающий повышение внутричерепного или интраспинального давления, поскольку опухолевая масса растет в ограниченном объеме, и
  2. влияние инфильтрации нормальных окружающих тканей опухолью, вызывающей или разрушение, или раздражение нервной ткани.

Увеличение внутричерепного давления часто наблюдается при большинстве опухолей мозга; обычно оно проявляется головной болью, тошнотой, рвотой и заторможенностью. Общие или местные судороги наблюдаются примерно у 25 % больных. Изменения личности, гемипарезы, нарушение памяти, ухудшение речи, дефициты со стороны черепно-мозговых нервов и потеря чувствительности наблюдаются в 10—50 % случаев.
Течение опухолей ЦНС относительно однотипно, потому что даже злокачественные опухоли редко распространяются за пределы ЦНС и не диссеминируют по лимфатическим путям. Низкодифференцированные астроцитомы, медуллобластома и дисгерминома относятся к тем немногим опухолям, которые часто метастазируют по сосудам с поражением костей и легких.
Большинство новообразований ЦНС имеют характерный тип роста и тенденцию оставаться локализованными в пределах ЦНС. Обычно наблюдается местное распространение с выраженным компрессионным и инфильтративным действием. Некоторые опухоли, такие как менингиома, могут прорастать в кость. Другие опухоли по характеру своей локализации могут смещать жизненно важные структуры, приводя к развитию угрожающих жизни симптомов или тяжелых неврологических нарушений. Метастазы по ликворному пространству могут наблюдаться при таких опухолях, как медуллобластома, эпендимомы, низкодифференцированные инфратенториальные астроцитомы и пинеобластомы.

  1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Для описания одних и тех же типов опухолей используются различные термины, что приводит к путанице в классификации и трудностям в интерпретации результатов лечения. В табл. 21.1 представлена классификация ВОЗ, которая основана на предполагаемом исходном типе клеток опухоли [Zulch, 1979]. Дифференцировка между доброкачественными и злокачественными опухолями возможна только на основании патогистологических данных. “Доброкачественные” опухоли могут вызывать большие неврологические нарушения в относительно короткие сроки по причине их локализации, в то время как гистологически злокачественные опухоли могут быть бессимптомными в течение нескольких месяцев или лет. Всякий раз необходимо четко определять степень гистологической дифференцировки, поскольку это является важным прогностическим признаком при некоторых злокачественных опухолях.

  1. ДИАГНОСТИКА

Использование компьютерной томографии (КТ) и в последнее время магнитно-резонансной томографии (МРТ) революционизировало обследование при опухолях ЦНС. КТ является неинвазивной процедурой, которая обычно помогает в определении анатомической локализации опухоли и в дифференцировке между опухолью и отеком. Использование йодсодержащих контрастных препаратов очень помогает в получении информации о распространенности опухоли по контрастируемой зоне, в которой разорван гематоэнцефалический барьер. В настоящее время в клинической практике применяют новый парамагнитный контрастный препарат (гадолиний ДТПА), который проникает через сосуды опухоли. Он показал себя полезным в определении распространенности опухоли.

Таблица 21.1 Патологическая классификация раков центральной нервной системы

 

Тип исходных клеток

Тип опухоли

Нейроглиальные клетки

Астроцитомы (I—IV степени)

Олигодендроглиомы

Эпендимомы

Клетки нейронов и примитевные биопотенциальные предшественники

Медуллобластомы

Нейробластомы

Ганглионевромы и ганглиоглиомы

Мезодермальные ткани

Менингиомы

Саркомы

Оболочки и корешки нервов

Шванномы

Нейрофибромы

Лимфоретикулярная ткань

Лимфомы (микроглиома)

Плазмоцитома

Лейкозы

Область шишковидной железы

Герминомы (пинеалома)

 

Из зародышевых клеток

Тератома

Хориокарцинома

Эмбриональный рак

Из паренхимы шишковидной железы

Пинеоцитома

Пинеобластома

Сосудистое сплетение

Папиллома сосудистого сплетения

Из пороков развития

Краниофарингиома
Тератома

Гипофиз

 

Кровеносные сосуды

Гемангиобластома

Артериовенозные мальформации

Метастатические опухоли

 

Радионуклидное сканирование может быть полезным, если невозможно выполнить ни КТ, ни МРТ. Обычно используется изотоп технеция. Сцинтиграфия мозга имеет малую разрешающую способность.
До внедрения КТ часто использовалась ангиография мозга. Обычно ее делали перед операцией для определения связей между опухолью и крупными сосудами. В настоящее время основным показанием к ее использованию являются такие сосудистые поражения, как артериовенозные мальформации и аневризмы.
Миелография полезна в выявлении обсеменения по ЦНС и обнаружении опухолей спинного мозга. Она играет важную роль в установлении точного уровня поражения (первичного или метастатического) перед планированием лучевой терапии. В настоящее время КТ и МРТ в основном заменили миелографии), особенно при экстрамедуллярных поражениях.

  1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В своем издании 1987 г. UICC предложил систему стадирования, пригодную для всех опухолей мозга (табл. 21.2 и 21.3). Эта классификация базируется на данных о локализации опухоли — супратенториальной или инфратенториальной — и на данных физикальных обследований и визуализации, определяющих распространенность опухоли. Такая классификация не нашла широкого применения отчасти из-за гетерогенности и биологического поведения опухолей мозга, которые при одинаковой гистологической структуре могут вести себя различно в зависимости от пораженных анатомических структур. Американский объединенный комитет по раку также опубликовал аналогичную систему стадирования, основанную на учете степени дифференцировки, размера и локализации опухоли, и наличия метастазов, включая распространение по нейроаксису. Подобно классификации UICC, данная система также имеет ограниченное применение. Система стадирования медуллобластом, основанная на рентгенологической и операционной оценке распространенности опухоли, предложена Chang.
Для опухолей мозга установлен ряд признаков, имеющих прогностическое значение. Наиболее важным прогностическим фактором представляется возраст: прогноз лучше у молодых больных. Также четко коррелирует с выживаемостью степень гистологической дифференцировки. Другими прогностическими факторами являются общее состояние больного, объем хирургического вмешательства, наличие некрозов, локализация опухоли, длительность существования симптомов. Табл. 21.4 содержит информацию о показателях выживаемости при различных видах лечения.

Таблица 2L2 Классификация опухолей мозга

Степень

Определение

Т

Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не поддается оценке

ТО

Первичная опухоль не определяется

Супратенториальные опухоли

Т1

Опухоль <5 см в наибольшем диаметре, ограничена одной стороной

Т2

Опухоль > 5 см в наибольшем диаметре, ограничена одной стороной

ТЗ

Опухоль прорастает или вторгается в желудочковую систему

Т4

Опухоль пересекает среднюю линию мозга, прорастает в противоположное полушарие или прорастает инфратенториально

Инфратенториальные опухоли

Т1

Опухоль <3 см или менее в наибольшем диаметре, ограничена одной стороной

Т2

Опухоль > 3 см в наибольшем диаметре, ограничена одной стороной

ТЗ

Опухоль прорастает или вторгается в желудочковую систему

Т4

Опухоль пересекает среднюю линию мозга, прорастает в противоположное полушарие или в супратенториальное пространство

М

Отдаленные метастазы

MX

Наличие отдаленных метастазов не поддается оценке

МО

Отдаленных метастазов нет

Ml

Имеются отдаленные метастазы

G

Степень гистологической дифференцировки

GX

Степень дифференцировки не поддается оценке

G1

Хорошо дифференцированные опухоли

G2

Умеренно дифференцированные опухоли

G3

Малодифференцированные опухоли

G4

Недифференцированные опухоли

Таблица 21.3 Группировка по стадиям


Стадия

 

Классификация TNM

 

IA

G1

T1

MO

IB

G1

T2, T3

MO

IIA

G2

T1

MO

IIB

G2

T2, T3

MO

11 IA

G3

T1

MO

IIIB

G3

T2, T3

MO

IV

G1

T4

MO

 

G2

T4

MO

 

G3

T4

MO

 

G4

Любое T

MO

 

Любое

G Любое T

Ml



 
« Логика врачебной диагностики   Лучевая терапия неопухолевых заболеваний »