Начало >> Статьи >> Архивы >> Лучевая терапия в лечении рака

Причины успехов и неудач - Лучевая терапия в лечении рака

Оглавление
Лучевая терапия в лечении рака
Оборудование, ресурсы, организация
Ресурсы для лучевой терапии
Организация службы радиационной онкологии
Клинические основы
Варианты лечения
Причины успехов и неудач
Планирование лечения
Голова и шея
Стадирование и прогноз опухолей головы и шеи
Выбор способа лечения опухолей головы и шеи
Методика и осложнения лучевой терапии опухолей головы и шеи
Пищевод
Легкое
Методика лучевой терапии опухолей легкого
Осложнения и химиотерапия опухолей легкого
Молочная железа
Стадирование и прогноз рака молочной железы
Выбор способа лечения рака молочной железы
Методика лучевой терапии рака молочной железы
Осложнения терапии рака молочной железы и особые замечания
Прямая кишка
Печень
Шейка матки
Эндометрий
Яичники
Хориокарцинома
Предстательная железа
Мочевой пузырь
Половой член
Почки
Яичко
Лимфогранулематоз
Нелимфогранулематозная лимфома
Саркома мягких тканей
Центральная нервная система
Методика лучевой терапии при опухолях центральной нервной системы
Отдельные типы внутричерепных опухолей
Ретинобластома
Нефробластома
Нейробластома
Кожа
Опухоли у больных СПИДом
Список литературы

2.3       ПРИЧИНЫ УСПЕХОВ И НЕУДАЧ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

      1. Факторы опухоли

(а)  Радиочувствительность
Радиочувствительность является внутренним свойством опухолевых клеток. Опухоли различаются по этой характеристике. Некоторые из них перечислены далее в порядке снижения радиочувствительности:

  1. семинома;
  2. лимфоцитарная лимфома;
  3. другие лимфомы, лейкоз, миелома;
  4. некоторые эмбриональные саркомы, мелкоклеточный рак легкого, хориокарцинома;
  5. саркома Юинга;
  6. плоскоклеточный рак:

малодифференцированный, хорошо дифференцированный;

  1. аденокарцинома молочной железы и прямой кишки;
  2. переходноклеточный рак;
  3. гепатома;
  4. меланома;
  5. глиома, другие саркомы.

Наиболее чувствительны к облучению семинома и лимфома. Хориокарцинома высокочувствительна, но ее обычно лечат химиопрепаратами. Меланомы в целом резистентны к лучевой терапии в связи с их широким “плечом” на кривой выживаемости клеток. Однако хороший эффект удается получить при использовании высоких доз за фракцию (к примеру, 30 Г р/6 фракций/3 нед). Глиома и саркомы мягких тканей у взрослых радиорезистентны, но лучевая терапия полезна в послеоперационном периоде для уничтожения микроочагов.
(б)  Объем опухоли
С помощью лучевой терапии уничтожить опухоль маленьких размеров легче, чем больших (в крупных опухолях больше клеток, выше доля клеток в состоянии гипоксии и в состоянии покоя (Go), которые менее радиочувствительны). Дозы 50 Гр за 5 нед.  обычно достаточно для устранения скрытых очагов плоскоклеточного рака в лимфатических узлах шеи или паховых либо скрытых очагов рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах, но при пальпируемых метастазах в лимфатических узлах требуются более высокие дозы.
(в)   Локализация опухоли
Излечимость опухоли зависит также от величины толерантной дозы для окружающих нормальных тканей, которые неизбежно попадают в поле облучения. Высокая излечимость ранних стадий рака шейки матки в значительной мере зависит от высокой толерантности слизистой оболочки влагалища к облучению.

      1. Факторы здоровых тканей

Знание механизма радиационного воздействия на нормальные ткани имеет большое значение для безопасной практики лучевой терапии. Наиболее чувствительными органами являются костный мозг, гонады, слизистая оболочка кишечника, лимфатическая ткань и хрусталик глаза. Печень, почки, легкое, кожа, молочная железа, стенка кишки и нервная ткань имеют умеренную чувствительность, в то время как кости, соединительная ткань и мышцы относительно резистентны.
(а)    Ткани с высокой радиочувствительностью Гемопоэтические ткани
Костный мозг чрезвычайно чувствителен к облучению и однократное облучение тела в дозе 4 Гр может вызвать летальную миелодепрессию примерно у 50 % больных. Трансплантация аллогенного костного мозга предложена для тотального облучения в высокой дозе (до 10 Гр) в качестве компонента лечебного курса, для больных острым лейкозом и другими злокачественными новообразованиями.
Гонады
Яички и яичники высокочувствительны к облучению. Облучение яичек в дозе менее 100 с Гр может привести к выраженной олигоспермии, которая становится стойкой после дозы 200 сГр. В яичниках доза 10—12 Гр обусловит аменорею у большинства больных, процентная доля случаев аменореи у пожилых женщин выше. У женщин радиотерапия влияет также на вторичные половые признаки, у мужчин этого не наблюдается вследствие большей радиорезистентности продуцирующих андрогены клеток Лейдига.
(б)    Ткани с умеренной радиочувствительностью Желудочно-кишечный тракт
Все отделы пищеварительного тракта имеют умеренную радиочувствительность, особенно клетки крипт тонкой кишки. В связи с этим лучевая терапия при интраабдоминальных опухолях ограничена побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. Острые эффекты проявляются тошнотой, рвотой и диареей. Отдаленные эффекты после радикальных доз сводятся к нарушению всасывания, язве прямой кишки, кровотечению, стриктурам или свищу. Предельная доза для прямой кишки является ограничивающим фактором при лучевой терапии малого таза в случае рака шейки матки.
Кожа
С увеличением дозы на кожу развиваются эритема, затем сухой и влажный эпидермит, выпадение волос, потеря сальных и потовых желез. Другие эффекты включают пигментацию (или депигментацию), фиброз, атрофию подкожной клетчатки и телеангиэктазию.
Нервная ткань
Спинной и головной мозг может выдержать дозу около 50 Гр при обычном фракционировании (180—200 сГр в день), но толерантность снижается при использовании больших фракций или сочетании с химиотерапией. Наиболее чувствительными к облучению считаются гипоталамус, ствол мозга, хиазма зрительных нервов, поясничный и шейный отделы спинного мозга. Лучевой миелит с развитием геми- или параплегии и нарушением чувствительности, синдромом Броун-Секара и нарушением функции сфинктеров является трагическим осложнением лучевой терапии. Поэтому большинство клиницистов проявляют настороженность и облучают участок спинного мозга длиной до 10 см в дозе не более 40—45 Гр. Гипертензия может увеличить радиочувствительность спинного мозга. Симптом Лермитта (парестезии в конечностях при сгибании шеи) является состоянием, связанным с арахноидитом, без серьезных отдаленных последствий.
Глаз
Главной радиочувствительной структурой орбиты являются хрусталик, слезная железа и ресницы. Катаракта развивается после дозы 200 сГр, хотя сомнительно, будет ли значительно ухудшаться зрение при развитии катаракты после облучения в дозе менее 20 Гр. Слезные железы более чувствительны к облучению по сравнению со слюнными железами. Толерантность ресниц составляет 23—28 Гр. Главными опасностями при облучении глаза в дозе 30—40 Гр являются катаракта, сухость глаза и потеря защитного рефлекса.
Легкое
Радиационный пневмонит является клиническим синдромом, который может развиться через 1—3 мес после облучения легкого, к примеру при лечении рака молочной железы, легкого или пищевода, или при тотальном облучении тела у больных лейкозом. При этом наблюдаются слущивание клеток альвеол, повреждение эндотелия и альвеоло-капиллярный блок. Симптомы включают кашель, одышку, цианоз, лихорадку и ночные поты, а через 3—6 мес развивается фиброз. Стероиды эффективны в острой фазе. Пороговой дозой для пневмонита является 7—8 Гр за одну фракцию или 20 Гр за 10 фракций.
Почки
Облучение почки в дозе 23—25 Гр за 3—5 нед.  может привести к развитию острого радиационного нефрита или хронической радиационной нефропатии (за месяцы или годы) с протеинурией, анемией, гипертензией и уремией. Толерантность почек у детей ниже.
Печень
Толерантность печени определяется в 30 Гр за 15 фракций в течение 3 нед, у 75 % больных разовьется дисфункция печени после облучения в дозе 40 Гр за 4 нед. Толерантность снижается после химиотерапии.
(в)   Менеь радиочувствительные ткани
Рост кости нарушается после лучевой терапии у детей, особенно если эпифизарная пластинка получает высокую дозу. Лучевая терапил на позвонок может привести к задержке роста и кифосколиозу. У взрослых после радикального облучения может развиваться аваскулярный некроз головки плеча или бедра.

      1. Другие поздние последствия облучения

Есть три других, потенциально важных осложнения облучения: карциногенез, тератогенез и мутагенез.
(а)    Карциногенез
Исторические данные свидетельствуют о способности радиации обусловливать развитие злокачественных новообразований. Пережившие атомную бомбардировку подвергаются повышенному риску онкологической патологии, особенно лейкозов. Шахтеры урановых шахт, которые вдыхают радон; первые рентгенологи; дети, облучавшиеся по поводу стригущего лишая, и больные, получавшие инъекции радия по поводу туберкулеза, также имеют повышенный уровень заболеваемости соответственно раком легкого, кожи, щитовидной железы и костей. При этом имеется латентный интервал (менее 10 лет для лейкоза, 10—20 лет для солидных опухолей). Риск повышается при одновременном проведении химиотерапии.
(б)    Тератогенез
Облучение беременных женщин противопоказано. В первом триместре рассасывание плода или развитие аномалий неспецифичны для облучения, но их частота повышается. Облучение в более поздние сроки может привести к задержке роста и умственному недоразвитию ребенка. ,
(в)  Мутагенез
Речь идет об изменении генетического материала соматических или зародышевых клеток под действием облучения. Для соматических клеток, как указывалось выше, главным риском является карциногенез. Мутации в зародышевых клетках приводят к патологии развития плода или его гибели, но считается, что у человека большинство мутировавших клеток нежизнеспособны. Поэтому число сообщений об аномалиях у детей, родившихся от отцов, которым облучали яички, невелико.



 
« Логика врачебной диагностики   Лучевая терапия неопухолевых заболеваний »