Лечение - Малярия

Оглавление
Малярия
Этиология и география распространения
Биология, жизненный цикл, эпидемиология
Патогенез
Иммунитет
Клиническая классификация и характеристика
Особенности клиники неосложненной тропической малярии
Особенности клиники vivax-, ovale-, malariae-малярии
Осложнения малярии
Малярия у детей, беременных
Диагностика малярии
Дифференциальный диагноз
Лечение
Клинические задачи

Этиотропное и патогенетическое лечение осложненной тропической малярии

Специфическая терапия начинается немедленно при наличии подозрения на малярию, так как основная задача - это максимально быстрое действие противомалярийного препарата. В настоящее время таким препаратом является хинин. Использовавшийся ранее с этой целью и с хорошим эффектом хлорохин стал недостаточно надежен из-за широкого распространения во всем мире хлорохиноустойчивых штаммов P.falciparum. Хинин же по-прежнему сохраняет свое действие практически на все штаммы P. falciparum.
Лечение начинается с внутривенного введения хинина. Это объясняется быстротой действия хинина, интенсивной висцеральной и особенно церебральной диффузией, возможностью быстро создать высокие и постоянные концентрации его в сыворотке крови.
Используют хинина гидрохлорид в суточной дозе 1-2 г взрослому пациенту. Разовая доза хинина гидрохлорида 500-650 мг (10 мг/кг массы тела больного). Во избежание коллапса рекомендуется вводить препарат капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Для предупреждения осложнений необходимо помнить следующие: вводить хинин в большом разведении и очень медленно в течение 2-4 часов. Введение повторяют через 8- 12 часов 2-3 раза в сутки в зависимости от состояния больного до тех пор, когда он сможет принимать хинин внутрь. Лечение хинином следует продолжать по крайней мере 7 дней и еще 3 дня после исчезновения бесполых эритроцитарных форм из периферической крови. При крайне тяжелом состоянии больного первую дозу хинина можно ввести внутривенно шприцем струйно медленно в течение 10 минут: 300-600 мг в 10-15 мл дистиллированной воды для инъекций либо на изотоническом растворе NaCl. После чего сразу ввести 1мл 1 % р-ра адреналина под кожу, что способствует предупреждению коллапса и оказывает положительное действие при отеке мозга. При невозможности по какой-либо причине внутривенного введения хинина, препарат можно ввести внутримышечно в разовой дозе 10 мг/кг с восьмичасовыми интервалами, до появления возможности перорального приема.
В странах Западной Африки для внутривенного введения широко используют киноформ (Quinoforme) и кинимакс (Quinintax). При появлении острой почечной недостаточности, когда нарушается их выведение из организма с мочой, их концентрация в крови возрастает (кумулятивный эффект), то последующие дозы препарата снижают до 10 мг/кг в сутки.
Лечение одним хинином бывает недостаточным, и поэтому его комбинируют с тетрациклином (250 мг х 4 раза в день, курсом 7 дней) или с фансидаром, или мефлахином, в зонах где сохранена чувствительность к хлорохину, то в комбинации с хлорохином. При непереносимости хинина - появление лихорадки, судорог, развитие неврологической симптоматики, применение препарата прекращают и заменяют другим, аналогичным по действию.
В зонах, где отсутствуют хлорохинустойчивые штаммы плазмодия используют хлорохин, который вводят внутривенно, но разовая доза не должна превышать 0,3 г основания хлорохина, это количество содержится в 10 мл (2 ампулы)  раствора, а максимальная суточная доза 0,9 г (6 ампул). При улучшении состояния больного и при возможности, использования перорального приема препарата нужно переходить на этот способ введения лечебной дозы препарата.
На фоне специфического, этиотропного лечения проводится синдромальная, патогенетическая терапия в условиях реанимационного отделения, выполняющая следующие цели:

  1. дезинтоксикационную терапию;
  2. восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), микроциркуляции; (низкомолекулярный декстран-полиглюкин 500 мл/сут, препятствует агрегации эритроцитов + 5000 - 10 000 ЕД гепарина каждые 6 часов в течение? первых 2 суток. Изотонический р-р NaCl, 5 - 10 % р-р глюкозы и гемодеза, сложносолевые р-ры. Но количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 литра в сутки или 20 мл/кг массы тела каждые 8-12 часов. Угроза отека легких и мозга!
  3. восстановление функции почек (фуросимид в дозе от 40 мг до 500 мг);
  4. противоотечная терапия, при угрозе развития отека мозга и легких (20% р-р манитола из расчета 1-3 г сухого вещества на 1 кг массы тела, 2,4 р-р эуфиллина);
  5. восстановление водно-электролитного баланса и коррекция кислотноосновного состояния (КОС) (4% р-р соды);
  6. оксигенотерапия.

Глюкокортикостероиды назначаются только при наличии осложненного течения болезни кратковременно как средства вспомогательной патогенетической терапии для воздействия па неспецифические патологические процессы.
Используют внутривенное введение преднизолона в средней дозе 30-60 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 90-120 мг) и дексаметазона 4-8 мг каждые 8 часов в течение 2-5 дней до получения стойкого положительного эффекта.
При снижении содержания гемоглобина до 50 г/л, а гематокритного числа до 15 - 20 %, показано переливание свежей цельной крови - 10-20 мл/кг в сутки либо эритроцитарной массы 5-10 мл/кг массы.
Лечение гемоглобинурийной лихорадки также носит неотложный характер, с отменой препаратов, способных провоцировать гемолиз Ег. Используются противошоковые средства, глюкокортикостероиды, при необходимости переливание одногруппной крови. Проведение гемодиализа, гиперболической оксигенации (ГБО).
Необходимо помнить, что неправильно выбранная врачебная тактика в лечении тропической малярии может привести к развитию осложнений и летальному исходу.
Основные причины: 1) поздно начатое специфическое лечение;

  1. низкая доза препарата либо недостаточная продолжительность курса лечения;
  2. отсутствие коррекции в дозе препарата в случае развития функциональной несостоятельности почек и печени (кумулятивной эффект);
  3. избыток вводимых инфузионных растворов при неадекватном диурезе.

Лечение неосложненной малярии

Химиотерапия малярии

  1. Гематошизомропные средства:
  2. Хинин и соли хинина: хинина гидрохлорид, хининадигидрохлорид, хинина сульфат.
  3. Акрихин (атебрин, мелакрин), хина.
  4. Бигумаль (chlorguanid, plasirt, hydrochloridum).

Производные 4-аминохинолина:
хингамин (делагил, хлорохин, nivaquine, tanakan ).

  1. Цикхлохин (галохин).
  2. Хлоридин (тиидурии, даропрым, пыриметамин).
  3. Сульфаниламиды и сульфоны и их комбинации с хинином и хлоридином:

фансидар (комбинация сулъфадоксин + хлоридин), метакельфин (сульфа- лен+пириметамин), плаквенил (гидроксихлорохина сульфат)

  1. Производные тетрациклина: доксициклин, миноциклин.

При хлорохинустойчивых формах тропической малярии препаратом выбора остается мефлохин (лариам).

  1. Гистошизотропные средства:
  2. Хиноцид (quinocidum, quinocid )
  3. Примахин (авлон).

Ш.Гаметоцидные препараты (гамотропные препараты)

  1. Плазмоцид (плазмохин, памахин).
  2. Хиноцид.

ГУ.Препаратыf обладающие споронтоцидным (гамонтостатическим) действием:

  1. Бигумалъ.
  2. Хлоридин.

Альтернативные препараты для лечения малярии при резистентных штаммах P.falciparum.
Рекомендуемые дозировки производных Q1NGHAOSU при лечении тропической малярии.


Препарат

Доза, курс лечения

1. Coartemether

4 таб.4 раза в день в течение двух суток

2. Dfliydroartemisinine

120 мг per os в первый день, затем по 60 мг в сутки курсом 7 дней. Общая доза 480 мг

3. Artesunane

800 мг один раз в день в течение 7 дней.

4. Artemeter

160 мг внутримышечно в первый день, затем 4 дня по 80 мг в день

5. Artemisinine

1200 мг один раз в день в течение 5 дней Курсовая доза 6000 мг

6. B-Arteethe (artecef)

1 день- 3,2 мг/кг внутримышечно, затем по 1,6 мг/кг в течение 4 дней per os

Схема лечения хлорохином при приеме внутрь при трехдневной и
овале-малярии


День

Доза

Кратность применения

Первый
Второй и третий

1,0 г + 0,5г 0,5 г

С интервалом 6-8 часов Однократно, утром

При тропической и четырехдневной малярии, с целью гаметоцидного действия, курс лечения удлиняется до 5 дней в дозе 0,3 г/сутки.

Схема профилактики рецидива заболевания примахином при трехдневной
и овале-малярии


Назначение препарата После курса лечения хлорохином

Доза

Продолжительность

0,015 г per os после еды в 1-3 приема

Курс 14 дней

Комбинированные препараты использующиеся для химиопрофилактики тропической малярии, устойчивой к хлорахину


Препарат

Доза (в 1 таблетке)

Кратность приема

Фансидар

хлоридина 25 мг и сульфадоксина 500мг.

1 раз в неделю, всего периода пребывания в очаге и в течение 6 недель после выезда из очага

Метакельфин

сульфален 500мг и пириме- тамин 25мг

то же

Мефлохин

1.5 г

то же

Химиопрофилактика

Для индивидуальной химиопрофилактики, при въезде в эндемичные районы по малярии, используется делагил в разовой дозе 0,5г (2 таблетки) 1 раз в неделю, возможно двухкратный прием препарата по 0,25 г 2 раза в неделю, причем препарат начинают принимать за 1-2 недели до въезда в неблагополучную зону. После выезда из эндемичного района хлорохин следует принимать еще в течение 6 недель.
В районах, где встречаются хлорохинустойчивые штаммы малярийных плазмодиев используют в качестве препарата выбора фансидар, а резерва- мефлохин, метанолхинолиновые соединения. Однако ни один препарат не дает 100 % защиты.
Ведутся разработки вакцины против малярии, вызываемой falciparum наиболее злокачественным возбудителем, в трех направлениях, но окончательного результата еще не достигнуто.
Спорозоитная вакцина - иммунитет при применении которой может быть сформирован у человека через возбудителя, находящегося в стадии спорозоитов. С помощью методики рекомбинантной ДНК клонирован ген, ответственный за кодирование протективного спорозоитного антигена Р falciparum. Преимущество спорозоитной вакцины является то, что она эффективна без адъюванта и обладает протективным действием против различных штаммов P. falciparum. Недостатком ее можно считать то, что иммунитет характеризуется феноменом “все или ничего”; если несколько спорозоитов избегут иммунного ответа, человек заразится малярией.
Мерозонтная вакцина. Мишенью для вакцины могут быть как мерозоиты, так и зараженные эритроциты. Преимущество подобной вакцины заключалось бы в ее эффективности против стадий паразита, взаимодействующих с организмом хозяина более длительный промежуток времени, чем спорозоиты. Недостатком можно рассматривать то, что для достижения достаточно протективного эффекта требуются адъюванты, а также возможную штаммоспецифичность вакцины.
Гаметная вакцина. В этом случае, если в организме хозяина возникает иммунитет к гаметам (в естественных условиях такого не встречается, так как гамета изолирована от иммунного воздействия посредством эритроцитарной мембраны, антигаметные антитела при попадании (одновременно с гаметами) с кровью в организм переносчика могут нейтрализовать гаметы при освобождении последних из эритроцитов. Недостатком такой вакцины будет являться то, что действие ее направлено против гамет и не обладает достаточно протективным эффектом от болезни. Такую вакцину можно использовать только в качестве снижения фактора передачи.
Препараты, рекомендуемые ВОЗ для профилактики малярии при въезде в
эндемичные районы.


Химиопрофилактика

Район посещения

Дозы и комментарии

Не проводится

Северная Африка (Морок- ко, Алжир, Тунис, Ливия, туристические районы Египта).
Туристические районы Юго-Восточной Азии (Тайланд, Филиппины, Гонконг, Сингапур, Китай)

 

Chloroquin или proguanil

Средний Восток (включая летние месяцы в сельских районах Египта и Турции)

300 мг (2 таблетки)
1 раз в неделю 200 мг (2 таблетки) ежедневно.

Chloroquin или proguanil

Страны Африки ниже пустыни Сахары, Индийский полуостров, Афганистан, Иран, Южная Америка

Дозы те же

Химиопрофилактика

Район посещения

Дозы и комментарии

Mefloquine

Африка (Камерун, Кения, Малави, Танзания, Заир, Замбия, Уганда)
Все сельские районы Юго- Восточной Азии, Новая Гвинея, Соломоновы Острова и Вануату

250 мг (1 таблетка) один раз в неделю. Альтернатива хлорок- вину и
прогуанилу в районах с высоким риском за- ражения.
Противопоказан при наличии эпилепсии и психиатрических расстройств.
Ввиду высокого риска развитая нейропсихотропных побочных эффектов рекомендуется использовать только в случаях, где риск заражения тяжелыми формами малярии действительно очень высок

Doxycycline

Мефлохинустойчивые штаммы плазмодия в районах Юго-Восточной Азии (Комбоджа и Мьянма)

100 мг ежедневно



 
« Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов   Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника »