Клинические задачи - Малярия

Оглавление
Малярия
Этиология и география распространения
Биология, жизненный цикл, эпидемиология
Патогенез
Иммунитет
Клиническая классификация и характеристика
Особенности клиники неосложненной тропической малярии
Особенности клиники vivax-, ovale-, malariae-малярии
Осложнения малярии
Малярия у детей, беременных
Диагностика малярии
Дифференциальный диагноз
Лечение
Клинические задачи

Задача 1
Больной К., 35 лет, поступил в инфекционный стационар 16.09.97 г. с диагнозом: "Малярия?".
Считает себя больным с 10 августа этого года, когда почувствовал недомогание, головную боль, ломоту в теле. Температуру тела не измерял. В то время находился в туристическом походе в районе озера Байкал. На следующий день (11.08) утром почувствовал озноб, повышение температуры, "лицо горело", выраженная головная боль, тошнота. Через несколько часов температура спала с обильным потоотделением. В течение 2-х дней чувствовал себя хорошо. На 4-й день утром вновь появился озноб, затем чувство жара, к вечеру температура спала с обильным потоотделением. Обратился в участковую больницу, где врач рекомендовал прием делагила, предварительно выяснив, что данный больной около месяца назад был несколько дней в Гвинее-Бисао.
После двухдневного приема рекомендованного лекарства приступы прекратились. Посчитав, что наступило выздоровление, прием препарата был прекращен. По возвращению домой к врачу не обращался. Через 1,5 месяца клинические симптомы заболевания повторились, что заставило больного К. обратиться к врачу, который направил его в инфекционный стационар.
При поступлении: Состояние ближе к удовлетворительному, отмечает некоторую слабость. Температура тела на момент осмотра в пределах нормы. Кожа, видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные 76 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из- под края реберной дуги на 1,5-2 см. Селезенка увеличена на 1 см, болезненная при пальпации. Больному было назначено исследование крови на толстую каплю и мазок, общий анализ. Диагноз - малярия подтвердился обнаружением в толстой капле плазмодиев малярии.
В общем анализе крови : НВ. 147 г/л, L 4,2 х 10/л, э.3%, п/я. 16%, с/я.29%, лиф.47%, мон.6%; СОЭ 9мм/час.
Проведен курс лечения делагилом с положительным результатом.
Вопросы

  1. О какой малярии можно было бы думать до результатов лабораторного исследования? Обоснуйте ваше предположение.
  2. Причины повторного развития клинических симптомов, как их расценивать?
  3. Достаточно ли в данном случае монотерапия - делагилом в качестве радикального лекарственного препарата?
  4. С какими заболеваниями в данном случае возможно провести дифференциальный диагноз?

Ответы:

  1. Малярия четырехдневная. Заражение произошло в Гвинее, эндемичной по четырехдневной малярии. Развитие первичной атаки произошло через месяц, что укладывается в инкубационный период (от 21 до 42 дней). Продромальные симптомы невыражены. Первичная атака начиналась пароксизмом с последующей правильной четырехдневной периодичностью (цикл эритроцитарной шизогонии - 72 часа).
  2. Незавершенность лечения делагилом послужило развитию ближайшего рецидива - размножение эритроцитарных форм паразита, сохранившихся в кровяном русле.
  3. Для прекращения персистирующей эритроцитарной шизогонии (отдаленных рецидивов) достаточен стандартный трехдневный курс хлорохина. 1-й день 0,6 г основания (4 таблетки) и через 6 ч еще 0,3 г основания (2 таблетки);

на 2-й и 3-й день по 0,3 г (2 таблетки) в день в один прием. Но учитывая, что чувствительность к хлорохину у P. malariae несколько ниже, чем у других видов и паразитемия может сохраняться в отдельных случаях до 10 дня от начала лечения. В этом случае курс лечения препаратом может быть удлинен до 4-х дней в суточной дозе 0,3 г.
Препараты 4-аминохинолинового ряда воздействуют и на половые формы - гамонты. Таким образом использование препаратов 4-аминохинолиновогс ряда в радикальном лечении четырехдневной малярии является достаточным.

  1. Болезнь Лайма (боррелиоз, клещевой спирохетоз). Нахождение в эндемичном очаге (Западная Сибирь, Урал). Возвратная лихорадка, длительность  1-4 дня, с последующей апирексией 12-18 часов. В дальнейшем продолжительность апирексии увеличивается до 5-7 дней. В период подъёма температуры ознобы и потливость. Незначительное увеличение селезенки и печени. В месте укуса клеща наличие участка кольцевой эритемы с тенденцией к распространению. Заболевание склонно к рецидивированию со сменой клинических фаз, с полиорганностью поражения. В крови умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) - зоонозное, природноочаговое заболевание. Начало болезни характеризуется резким повышением температуры до 39-40°С, головной болью, болью в икроножных мышцах. Длительность первичной лихорадочной волны 4-8 дней, сменяющая её апирексия ухудшает состояние больного, развивается желтуха, поражение почек, развитие геморрагического синдрома. Гепатосленомегалия.
Задача 2
Больной А., 52-х лет, поступил в клинику 31 августа 1997 г. с диагнозом: "Лихорадка неясного генеза, сепсис? " на 34 день болезни.
Считает себя больным с 29 июля 1997 г., когда впервые с ознобом повысилась температура тела до 39° С, головная боль, боль в суставах и пояснице, тошнота. Отмечался редкий сухой кашель. Температура сохранялась в течение недели на высоких цифрах с периодическим падением с обильным потоотделением. Принимал аспирин. Данное состояние больной расценил как простуду, за врачебной помощью не обращался. 6 августа утром температура была в пределах нормы и не повышалась в течение всего дня. Самочувствие было удовлетворительным, отмечалась только некоторая слабость. На следующий день выехал на загородную дачу. В течение недели самочувствие было хорошим. Но 14 августа вновь почувствовал озноб, повышение температуры. Из-за отсутствия лекарственных препаратов, "температуру не сбивал". Беспокоила сильная головная боль, дважды была рвота, температура периодически снижалась, при этом отмечалось потоотделение. Лечился отварами трав, но улучшения в самочувствии не наступало. Ежедневные лихорадочные приступы изнуряли больного.  30 августа он был вынужден вернуться в город и вызвать врача. Врач направил больного на стационарное лечение с диагнозом: "Лихорадка неясного генеза; сепсис?."
Из анамнеза установлено, что с 6 февраля по 20 июля 1997 г. был в командировке в Судане. Проводил личную профилактику от малярии делагилом в течение всего периода пребывания в стране, малярией не болел. По возвращению в Россию прием делагила сразу же прекратил.
Из ранее перенесенных заболеваний: ангина, средний отит, грипп, шейный и поясничный остеохондроз.
При поступлении в инфекционный стационар больной жаловался на резкую слабость, лихорадку, тошноту, головную боль, изменение окраски мочи (темного цвета).
Состояние оценивалось как средней тяжести за счет интоксикационного синдрома, температура тела повышенная 38,3°С. Сознание ясное, очаговой неврологической симптоматики нет. Менингиальные знаки отрицательные. Кожные покровы бледной окраски с желтушным оттенком, сыпи нет. Склеры субиктеричны. В зеве изменений нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, тахикардия - 120 ударов в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень увеличенная, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1,5 см плотная, безболезненная.
Вопросы

  1. Можно ли в данном случае заподозрить у больного малярию? Если "ДА" то какую и какова причина заболевания?
  2. Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить незамедлительно (cito !)?
  3. Чем объяснить повторное повышение температуры у больного (14.08)? Ответы
  4. Да, с учетом клинико-эпидемиологических данных можно предположить тропическую малярию. Прибыл из Судана, страны где регистрируется высокая заболеваемость тропической малярией. Личная химиопрофилактика делагилом должна проводиться не только в периоде пребывания в очаге, но и в течение 4-6 недель после выезда из очага. В данном случае имело место заражение P.falciparum перед самым выездом из Судана. Прием делагила в данном случае был прекращен преждевременно, что дало возможность развитию экзо-эритроцитарной шизогонии (период инкубации 8-12 дней), а затем эритроцитарной с характерными клиническими проявлениями.
  5. Кровь на мазок и толстую каплю и полный анализ крови.
  6. Первичная малярийная атака может сопровождаться серией ранних рецидивов, наступающих через 7-10 дней. Они обусловлены сохраняющейся на низком уровне эритроцитарной шизогонией, с последующим увеличением чис- ла паразитов до уровня, при котором новые генерации паразитов способны вызвать лихорадочный пароксизм.

Задача 3
Больная Ф., 40 лет, поступила в инфекционный стационар на 23 день болезни с подозрением на малярию. Состояние средней тяжести, жалуется на приступообразные подъемы температуры, озноб, потливость, нарастающую слабость.
Заболела 19.08.96 г, когда с небольшим ознобом температура тела повысилась до 37,6°С. На следующий день температура 37,0°С, небольшая слабость ломота в теле. 21.08 в 16 ч. появился потрясающий озноб и головная боль, температура тела повысилась до 40°С.
Через 4 часа с обильным потом температура спала до нормы. В дальнейшем приступы трижды повторялись регулярно через день в одно и то же время после полудня. На губах и крыльях носа появились герпетические высыпания. Е связи с этим обратилась в поликлинику 28.08. Участковым терапевтом был выставлен диагноз - ОРВИ и назначено лечение - бисептол-480 по 1 таблетке 3 раза в день. Больная принимала препарат в течение 4-х дней, после чего при ступы лихорадки прекратились. Состояние больной улучшилось, и она приступила к работе, но совершенно здоровой себя не считала, так как сохранялась слабость, быстрая утомляемость, головокружение. С 08.09.96 г. вновь приступы лихорадки с ознобом и потливостью, которые стали ежедневными Температура тела повышалась до 39-40°С. С диагнозом "Лихорадка неясное генеза” направлена в инфекционную больницу на стационарное обследование и лечение.  Врачом-инфекционистом заподозрена трехдневная малярия. Больная была госпитализирована.
Из анамнеза установлено, что последние 2 года жила с семьей в Пакистане, возвратилась 27.05.96. Личную химиопрофилактику делагилом проводила нерегулярно, но малярией не болела.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца, приглушенные, систолический шум на верхушке. Пульс 86 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, АД 115/75 мм рт. ст. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка увеличена, плотноватой консистенции пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги.
Анализ крови показал: НЪ 100 г /л, л. 4,5х1012/мкл, э. 0%, п/я. 11%, с 34%, лимф. 35%, мон. 15%; СОЭ 33 мм/ч. В толстой капле крови обнаружена плазмодии - 8-10 в поле зрения кольца, трофозоиты, шизонты.
Вопросы

  1. О какой малярии можно думать в данном случае и почему?
  2. Как объяснить исчезновение приступов лихорадки на фоне печения би- септолом?
  3. С чем связаны новые приступы ежедневной лихорадки?
  4. Какими препаратами проводится радикальная этиотропная терапия? Ответы
  5. Трехдневная малярия. Находилась в течение 2-х лет в Пакистане, стране, эндемичной по трехдневной малярии (vivax-malaria). Личную химиопрофилактику проводила нерегулярно, что и послужило причиной развития заболевания. Наличие трехдневной интермиттирующей лихорадки и синхронность наступления пароксизмов после полудня свидетельствует о трехдневной малярии.
  6. Непродолжительный прием больной препарата (бисептол-480) оказал слабое шизонтоцидное действие, способствовал снижению уровня паразитемии и прекращению пароксизмов, но полной ликвидации эритроцитарных форм малярийного плазмодия не произошло. В последующим это и послужило развитою раннего эритроцитарного рецидива.
  7. Эритроцитарным рецидивом. При трехдневной малярии может наблюдаться и ежедневная интермиттирующая лихорадка (febris quotidiana).
  8. Делагил в течение 3-х дней. 1-й день 1 г препарата, затем + 0,5 г с интервалом 6-8 часов.

На 2-й и 3-й день по 0,5 г однократно, утром. На 4-й день - примахин по 0,027 г в день курсом 10-14 дней.

Задача 4.
Больная Л., 44 года, поступила в инфекционный стационар 25.01.93 г. с подозрением на сепсис на 18 день болезни. Состояние больной оценивалось как среднетяжелое.
В течение 3 лет была в командировке в Конго, откуда возвратилась 16.08.92 г. В Конго с целью профилактики принимала регулярно нив ахи н и продолжала прием препарата еще в течение 2-х недель после приезда. Малярией прежде не болела. Заболела через 5 месяцев после возвращения из Конго. Внезапно в ночь с 8.01.93 на 9.01.93 у больной с потрясающим ознобом повысилась температура тела до 39-40°С; при снижении температуры отмечалось обильное потоотделение. В последующие дни температура с ознобом повышалась до 40иС через день, как правило, в вечернее время после 20 часов. Участковым врачом заподозрен сепсис. Больная была направлена на стационарное лечение.
При поступлении состояние средней тяжести, больная отмечает резкую слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Склеры иктеричные. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, приглушенность сердечных тонов, тахикардия 100 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного качества и наполнения, ритмичный, АД 120/70 мм рт.ст. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, плотновато-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется у реберного края, плотновата.
В крови снижение количества эритроцитов (3,10x1012/л) и гемоглобина (100 г/л), лейкоцитов 3,2 х 109/л, э.О %, п/я.31 %, с.34 %, лимф.24 %, мон. 11 %; СОЭ 54 мм/час.
Вопросы:
1. О каком еще заболевании можно думать? Обоснуйте Ваше предположение.

  1. Какой тип лихорадки наблюдался у больной?
  2. Какие еще лабораторные исследования необходимы в данном случае?

Ответы

  1. Первично-латентная форма овале-малярии. Больная прибыла из эндемичного района по овале-малярии Конго (Экваториальная Африка). Исключаем наличие у больной vivax-малярии, так как в Экваториальной и Западной Африке плазмодий vivax не встречается, а для тропической малярии несвойственен длительный инкубационный период.

Длительная инкубация в данном случае заболевания обусловлена сохранением дремлющих" тканевых форм P.ovale. Проведение химиопрофилактики гематошизотропным препаратом (в данном случае нивахин) не предупреждает отдаленные (поздние) рецидивы, так как он не воздействует на тканевые формы плазмодия. Характерна для овале-малярии интермиттирующая трехдневная лихорадка, вечернее наступление лихорадочных пароксизмов, наличие невысокой степени анемии, гепатоспленомегалии.

  1. Интермиттирующая трехдневная лихорадка.
  2. По приказу № 167 М3 РСФР от 23.03.82.: лица, прибывшие из эндемических очагов по малярии (в течение первых трех лет с момента прибытия) в случае лихорадочного состояния должны быть обследованы на малярию - забор крови на толстую каплю и мазок. Все лихорадящие больные длительностью три дня и более, когда диагноз вызывает затруднения, должны быть обследованы на тифопаратифозную группу (кал, мочу, кровь на бактериологическое исследование), сыпной тиф (кровь на РПГА) и малярию (мазок крови и толстую каплю).

Задача 5
Больной Л., 44 года, заболел 13.03.96., спустя 7 дней после возвращения из Гвинеи (Конакри), где был в двухмесячной командировке. Личную химиопрофилактику малярии проводил нерегулярно. 13.03 повысилась температура тела до 39°С, с ознобом, появился насморк, кашель, головная боль. Среди членов семьи больного были случаи заболевания гриппа. На 3-й день болезни (15.03) вызван участковый врач, который расценил состояние как ближе к среднетяжелому. Температура тела на момент осмотра была повышенной 40° С.
Кожа без сыпи, в зеве умеренная гиперемия, инъецированность склер. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, тахипное. Тоны сердца ясные, ритмичные,
АД 110/60 мм рт. ст., пульс - 94 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Поставлен диагноз грипп, назначено симптоматическое лечение.
Утром следующего дня больной заметил потемнение мочи,"цвета пива”. Температура снизилась до 38°С, но улучшения в самочувствие больной не отмечал. Ночь провел беспокойно, отмечалась головная боль, повторная рвота, боли в правом подреберье, мочился мало. Моча темного насыщенного цвета. 17.03 в связи с резким ухудшением состояния повторно вызван участковый врач. В 17 часов 30 минут потерял сознание, вызвана бригада скорой помощи. Врач "Скорой помощи1 заподозрил вирусный гепатит, осложненный печеночной комой. Доставлен в инфекционный стационар.
При осмотре в приемном отделении состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Кожа с желтушным оттенком, покрыта холодным липким потом, диффузный цианоз. Дыхание шумное, редкое, 8-10 в минуту, слева в подлопаточной области выслушивались крупнопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно притупления не выявлено. Тоны сердца глухие, аритмичные 98-100 сердечных сокращений в минуту, АД 85/40 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Живот несколько вздут, пальпируется увеличенная печень плотноватой консистенции, выступающая на 3 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии. Селезенка плотная выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Реакция зрачков на свет отсутствует. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Выражена регидность затылочных мышц. Мышечный тонус повышен. Судорожные сокращения мышц нижних конечностей и левой руки.
С учетом эпидемиологического анамнеза и развития клинической картины заболевания врач - инфекционист выставил диагноз: Тропическая малярия осложненная малярийной комой".
В реанимационном отделении начата посиндромальная интенсивная терапия. Мазок крови и толстая капля на плазмодий малярии, выполненный по cito, подтвердил диагноз, выявлены P. falciparum в большом количестве.
Внутривенно капельно введено 10 мл 5% раствора хлорохина на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту, преднизолон в/в 90 мг. На фоне интенсивной терапии состояние не улучшалось, больной оставался без сознания, постоянные судорожные сокращения мышц нижних и верхних конечностей. Зрачки сужены, на свет не реагируют, корнеальный рефлекс отсутствует. Дыхание стало частым, поверхностным, 36 дыха- тельных движений в минуту. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца сохранялись глухими, АД повысилось на фоне введения допмина до 100/60 мм рт.ст. С помощью мочевого катетера получено около 200 мл темной мочи. В связи с наличием признаков начинающегося отека мозга проводилась дегидратационная терапия.
Несмотря на проводимую посиндромальную патогенетическую терапию этиотропную - хлорохином, больной находился в коме 3 суток.
20.03 больной пришел в сознание, хотя оставался несколько заторможенным.
Мочеотделение сохранялось сниженным. Наросло содержание остаточного азота, мочевины более чем в три раза. Больной переведен на гемодиализ 21.03.
Спустя месяц больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Вопрос:
I. Что явилось причиной развития данного заболевания и осложнения?
Ответ:

  1. В данном случае, причиной развития заболевания тропической малярии по служила нерегулярность приема химиопрепарата как в эндемической зоне (Гвинее), так и невыполнения требования личной химиопрофилактики - прием шизотропного препарата в течение 6 недель после возвращения из эпидемичной зоны.
  2. Поздняя диагностика и несвоевременное лечение у неиммунных лиц данного заболевания приводит к развитию церебрального осложнения тропической малярии. Больной доставлен в стационар в коматозном состоянии.

Задания для самоподготовки по теме “Малярия”

  1. Дайте определение заболеванию “малярия”.
  2. Перечислите виды малярийных плазмодиев. Кто является их переносчиком и окончательным хозяином, каков их жизненный цикл развития?
  3. Назовите стадии спорогонии. С какого момента малярийный комар становится переносчиком заболевания?
  4. Каково влияние температурного фактора на длительность спорогонии в организм переносчика?
  5. Назовите стадии бесполого развития малярийного плазмодия в организме хозяина (человека).
  6. Какова длительность тканевой и эритроцитарной шизогонии у различных видов малярийных плазмодиев?
  7. Назовите стадии развития малярийного плазмодия при эритроцитарной шизогонии.
  8. Какие существуют пути заражения человека малярией?
  9. С какого момента инвазированный малярийными плазмодиями человек становится источником инфекции?
  10. Существует ли взаимосвязь между частотой увеличения селезенки у детей и степенью эндемичности малярии? Перечислите 4 типа эндемичных очагов.
  11. Что понимается под термином “пирогенный порог”?
  12. Что представляет собой малярийный пароксизм? Причины его развития?
  13. Какие изменения наблюдаются в периферической крови в острую фазу заболевания?
  14. Что является наиболее ранним и постоянным признаком малярийной инфекции?
  15. Какие факторы способствуют поражению ЦНС при малярии?
  16. Вырабатывается ли иммунитет после перенесенной малярии, его длительность? Возможны ли повторные заражения малярией?
  17. Перечислите клинические формы малярии в соответствии с видовой особенностью возбудителя.
  18. Что понимается под термином “первичная атака”?
  19. Перечислите фазы малярийного пароксизма, триады Тареева.
  20. Что понимают под терминами “ближайший эритроцитарный рецидив” и “отдаленный экзоэритроцитарный рецидив”? Их зависимость от видовой особенности возбудителя.
  21. Какой может быть продолжительность паразитоносительства?
  22. В чем причины злокачественного течения тропической малярии?
  23. Какие особенности присущи первичной малярийной атаке при тропической малярии.
  24. Возможны ли рецидивы заболевания при тропической малярии? Если “да”, то чем они могут быть обусловлены?
  25. С чем связана различная длительность инкубационного периода при vivax-малярии и малярии-овале, наличие взаимосвязи с “отдаленных рецидивов”?
  26. В чем заключается отличительная особенность малярийного пароксизма при vivax- малярии от тропической малярии?
  27. Назовите основные различия в течении малярии-овале от vivax- малярии.
  28. Перечислите пять основных признаков, характеризующих четырехдневную малярию.
  29. Какие осложнения возможны у больных с тропической малярией?
  30. Укажите клинические симптомы гемоглобинурийной лихорадки, причины их развития.
  31. Что является критерием для окончательного диагноза “Малярия”?
  32. Что понимается под термином “пирогенный порог” и “порог обнаружения”?
  33. Какие серологические методы исследования используются для постановки диагноза Малярия”, перечислите их и укажите их значимость?
  34. С какими инфекционными заболеваниями малярия имеет общие клинические симптомы и синдромы? Перечислите их и назовите основные дифференциально-диагностические критерии.
  35. Перечислите группы противомалярийных препаратов. Назовите их представителей.
  36. Цель проведения и критерии оценки “стандартного полевого теста”, используемого при тропической малярии.
  37. На чем основывается основная тактика в лечении неосложненной тропической малярии и в случае развития осложнений?
  38. Обоснуйте назначение препарата примахин при тропической малярии, vivax- малярии и малярии-овале.
  39. Схемы лечения неосложненной тропической малярии и vivax-малярии гематошизотропными и гистошизотропными препаратами, укажите дозу и длительность применения.
  40. Какие требования предъявляет ВОЗ к проведению индивидуальной химиопрофилактике?

                                                               Литература

  1. Баширова Д.К., Хаертынова И.М., Закиров И.Г. и соавт. Малярия //Методические рекомендации. - Казань: КГМА, 1996. - 31 с.
  2. Беспятов В.Ф. Пораженность малярией групп риска коренного населения Западной Африки. Сообщение 1. Беременные женщины// Медицинская паразитология и паразитарные болезни.- Москва, 1993,- № 2. - С. 6-8.
  3. Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия,- Москва: Медицина, 1983. - 222 с.
  4. Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия,- Москва: Медицина, 1995. - 288 с.
  5. Лобан  К.М., Ефимов Л.Л., Токмалаев А.К. Современные методы лечения больных малярией//Тер.архив, 1994., №11.- С. 21-23.
  6. Лысенко А.Я., Алексеева М.И., Беляев А.Е. и др. Малярия //Руководство по тропическим болезням.-М.:,1983.- С.59-130.
  7. Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней.// Руководство для лабораторной диагностики. - Библиотечный каталог публикаций ВОЗ, 1994,- С. 54-55.
  8. Попов А.Ф., Мороков B.C., Чирков В.П. Современные представления о патогенезе тропической малярии // Казанский медицинский журнал, 1998, № 5.-С.18-19.
  9. Попов А.Ф., Мороков B.C. Лечение и химиопрофилактика тропической малярии у граждан СНГ в Гвинейской Республике // Казанский медицинский журнал 1998.-№7,- С.10-11.
  10. Сабатинелли Г. Ситуация по малярии в Европейском регионе ВОЗ //Медицинская паразитология и паразитарные болезни,- М.: 2000.- С. 4-7.
  11. Сергеев В.П. и соавт. Клиника, диагностика, лечение малярии. Лекция, Эпид.и инфекционные болезни., 1996. № 2,- С.43-46.
  12. Хайт Р. Паразитарные болезни - М, 1985.- С.60-67.
  13. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. Книга 4.-М.: Медицина. 1995.
  14. L. Cropley, G. Pasvol., Advising the Traveller /Medicine international/ Middle eastern edition; Tropical Infection; March/April 1997,- p.51-55.
  15. R.W.Gwadz, P.J.Hotez, B.Y Forew., Despommier, Dickson Detal /Parasitic Diseases/ D.D. Desprommier/ 3 rd et/ New York etc.:Springer-Verlag. 1995. XII, 333p.


 
« Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов   Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника »