Патогенез - Малярия

Оглавление
Малярия
Этиология и география распространения
Биология, жизненный цикл, эпидемиология
Патогенез
Иммунитет
Клиническая классификация и характеристика
Особенности клиники неосложненной тропической малярии
Особенности клиники vivax-, ovale-, malariae-малярии
Осложнения малярии
Малярия у детей, беременных
Диагностика малярии
Дифференциальный диагноз
Лечение
Клинические задачи

Развитие малярийных плазмодиев при всех видах малярии в организме человека происходит в клетках печени. Это тканевая шизогония, которая соответствует периоду инкубации и клинически никак не проявляется. В конце инкубации из гепатоцитов выходят в периферическое русло тканевые мерозоиты, которые проникают в эритроциты.
Происходящее дальнейшее развитие малярийных плазмодиев в эритроцитах человека получило название эритроцитарной шизогонии, которая и обуславливает все клинические проявления болезни. С завершением эритроцитарной шизогонии наступает одновременный гемолиз эритроцитов с выходом в кровь эритроцитарных мерозоитов. В кровяное русло поступают, кроме того, продукты обмена веществ паразита и продукты гемолиза, что совпадает с клиническими проявлениями заболевания - развитие малярийного параксизма.
Приступ малярии начинается только в случае нарастания количества паразитов в крови до определенного уровня, к примеру для трехдневной малярии необходимо 100 паразитов в 1 мкл, а для тропической малярии их количество должно достичь 600 в 1 мкл (так называемый "пирогенный порог"). При первичных приступах "пирогенный порог” ниже (200 - 500 паразитов в 1 мкл), чем при рецидивах заболевания (около 5000 в 1 мкл), что обусловлено изменением реактивности макроорганизма наступающей в результате повторных антигенных раздражений.
Патологические процессы начинаются под воздействием паразита, проникающего и изменяющего его. Проникновение плазмодиев в эритроцит хозяина реализуется посредством его мембранных рецепторов - гликофоринов А и В. На мембранах инфицированных эритроцитов образуются шиловидные выросты - "кнобы" (поверхностные лиганды - адгезивные рецепторы инфицированных клеток), посредством которых эритроциты прилипают друг к другу (цитоадгезия) и к эндотелию микрососудов (секвестрация).
Секвестрация (встречается при тропической малярии) ведет к каскаду (рис.З) патологических процессов, имеющих неспецифический характер (каскад Холла).
Возникает генерализованная неспецифическая воспалительная реакция с активацией гуморальных (калликреин-кининовая система) и клеточных ( моноцитарно-макрофагальных) элементов.
Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль активаторов воспалительной реакции, хотя не исключается и их прямое повреждающее действие на сосудистую стенку.
Малярийный пароксизм (озноб, жар, пот) представляет собой неспецифическую ответную реакцию макроорганизма на патогенное воздействие комплекса пирогенных факторов - чужеродного белка, образующегося в результате распада мерозоитов, малярийного пигмента, денатурированных собственных белков организма и, возможно, малярийного токсина.

Патогенез малярии
Рис 3. Патофизиологический каскад при тяжелой форме тропической малярии
(по A Hall. 1977).
Малярийные пароксизмы ведут к выраженным циркуляторным изменениям, включающим генерализованное сужение периферических сосудов в  период озноба, за которыми следует в течение нескольких часов резкое их расширение (период пота). В начале заболевания эти явления не играют большого значения, но с каждым новым приступом недостаточность кровообращения приводит к нарушению метаболизма и функции органов.
Высвобождение в результате гемолиза Ег тромбопластических и вазоактивных веществ: гистамина, калликреин-кининового комплекса приводит к сдвигам в свертывающей системе крови и повышенной проницаемости сосудистой стенки. С уходом в интерстиций воды и протеинов повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза крови, образованием внутрисосудистых тромбов.
Все эти аспекты взаимосвязаны и формируют общий патогенетический механизм с выраженной полиорганностью клинических проявлений заболевания.
Плазмодии малярии паразитируют в эритроцитах, потребляют гемоглобин с образованием малярийного пигмента и обуславливают повторяющийся гемолиз в процессе эритроцитарной шизогонии. Массовый повторяющийся гемолиз инвазированных эритроцитов сопровождается снижением уровня гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов. Поэтому развитие гемолитической гипохромной анемии при малярии закономерно и связано:
а)     с разрушением большого числа Ег при массивной паразитемии;
б)     с повышением кроворазрушительной функции ретикуло- эндотелиальной системы, в особенности гиперплазированной селезенкой,
в)     с образованием иммунных комплексов, способных гемолизировать неинфицированные Ег;
г)       с повышением эритропоэтической активности костного мозга после прекращения паразитемии (ретикулоцитарный криз).
Тяжесть анемии зависит от интенсивности инвазии и продолжительности болезни.
В периферической крови больного малярией в острую фазу заболевания наблюдается незначительное повышение количества ретикулоцитов и снижение числа тромбоцитов. Изменения белой крови при малярии также имеют место, что может служить в качестве одного из дифференциально-диагностических симптомов. Наблюдается лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфоцитоз и моноцитоз. В начале заболевания возможно увеличение количества лейкоцитов, с последующей лейкопенией. Лейкопения и нейтропения при малярии отражает прежде всего состояние гиперспленизма, которое сопровождается угнетением костно-мозгового кроветворения, задерживает нормальное созревание и поступление в кровь гранулоцитов. СОЭ при малярии постоянна и значительно повышена и коррелирует с тяжестью заболевания. Основным фактором повышения СОЭ является повышение лабильности коллоидов плазмы крови и анемия.
Спленомегалия - наиболее ранний и постоянный признак малярийной инфекции, имеющий важное диагностическое значение. Пальпация селезенки становится доступной уже после первых пароксизмов. Увеличение селезенки обусловлено значительным кровенаполнением органа, а в последующем - лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией с повышением гемолитически-фагоцитарной функции органа. При частых реинфекциях и рецидивах развивается склероз пульпы с расширением синусов. После лечения и прекращения приступов малярии селезенка сокращается обычно в течение 2 недель. При условии постоянной реинфекции в гипер- и голоэндемичном очаге селезенка сохраняется увеличенной.
Тяжелым осложнением малярии является спонтанный разрыв селезенки, наблюдаемый у первично болеющих при быстром и значительном увеличении органа. У больных с длительной спленомегалией разрыв органа мало вероятен в связи с развитием фиброза и периспленита.
Гепатомегалия обусловлена также полнокровием органа и гиперплазией ретикулоэндотелия с последующим фиброзом тканей печени. Увеличение печени относится также к числу постоянных симптомов данного заболевания и представляется как мезенхимальный гепатит. При тяжелом течении заболевания в особенности при тропической малярии в процесс вовлекается не только мезенхима, но и гепатоциты с быстро преходящими функциональными нарушениями, сопровождающимися повышением уровня как непрямого, так и прямого билирубина с повышением показателей аминотрансфераз в 1,5-2 раза и щелочной фосфатазы. Осадочные пробы, отражающие коллоидальную устойчивость сыворотки, положительны при нарушении белкового обмена в сторону грубодисперсных белков - при повышении уровня альфа- , бета- и особенно гамма- глобулинов, при снижении содержания общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов.
Как правило, острый малярийный гепатит не вызывает существенных нарушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергается обратному развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции. В эндемичных очагах в результате повторных супер- и реинвазий у больных сохраняется значительное и стойкое увеличение печени в сочетании со спленомегалией.
Поражение почек имеет место в двух случаях: а) транзиторный нефрит, имеющий функциональный характер, проявляющийся синдромом почечной аноксии с гиперазотемией, протеинурией, цилиндроурией, в тяжелых случаях с развитием острой почечной недостаточности (ОПН), уремии; б) нефротический синдром наблюдается при малярии, вызванной P.malaria, при которой происходит отложение иммунных комплексов на базальной мембране клубочков, с последующим развитием других патологических изменений аутоиммунного характера.
Поражение ЦНС встречается только при тяжелых первичных формах тропической малярии. Важным фактором в генезе церебральной малярии является развивающаяся гипоксия ткани головного мозга, обусловленная рядом причин, а именно:
а)  недостаточностью кислородотранспортной функции инфицированных эритроцитов, с образованием в мелких сосудах головного мозга паразитарных тромбов”, и наличием кровоизлияний в белое вещество мозга. И как следствие этого - развитие отека и набухания головного мозга.

В легочной ткани в острой стадии малярии наблюдается полнокровие, геморрагическое пропитывание, сосуды переполнены инфицированными Ег. Отек легких может наблюдаться в терминальной стадии тропической малярии, связанной с повреждением эндотелия капилляров и развитием периваскулярного отека. Возможно развитие бронхопневмонии, обусловленной активизацией бактериальной микрофлоры.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы носят функциональный характер и исчезают без следа после выздоровления. Наиболее часто во время приступов отмечается снижение артериального давления с небольшим подъемом его в фазе озноба, приглушением тонов сердца, тахикардия, преходящий систолический шум на верхушке, иногда небольшое расширение границ сердца влево.
При электрокардиографических исследованиях отмечается снижение вольтажа всех зубцов, укорочение интервала P-Q и комплекса QRS, удлинение сегмента S-Т, снижение или дискордантность зубца Т.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта обусловлены микроциркуляторными расстройствами. Резкое сужение кишечных артериол влекут за собой развитие кишечного синдрома. Но, как правило, диарейный синдром, наблюдаемый у жителей эндемичных зон, был обусловлен сопутствующими заболеваниями (дизентерией, амёбиазом, глистными инвазиями, гиповитаминозами, спру и др.).
Эндокринные нарушения. Одним из звеньев патогенеза тропической малярии является гипогликемия, зависимая от двух факторов: повышенной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и активации гликолитического пути энергопродукции в тканях хозяина и в малярийных плазмодиях.
Поражение надпочечников с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса - Фридериксена) является патогенетическим фактором в развитии редко встречающегося осложнения тропической малярии - алгида.
Степень вовлечения в патологический процесс отдельных органов и систем при малярии, а также выраженность функциональных расстройств этих органов во многом определяются их исходным состоянием, а также общим фоном, на котором развивается данная инфекция.



 
« Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов   Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника »