Клиническая классификация и характеристика - Малярия

Оглавление
Малярия
Этиология и география распространения
Биология, жизненный цикл, эпидемиология
Патогенез
Иммунитет
Клиническая классификация и характеристика
Особенности клиники неосложненной тропической малярии
Особенности клиники vivax-, ovale-, malariae-малярии
Осложнения малярии
Малярия у детей, беременных
Диагностика малярии
Дифференциальный диагноз
Лечение
Клинические задачи

Клиническая классификация и общая характеристика различных форм малярии

В соответствии с видовыми особенностями возбудителя выделяют следующие 4 клинические формы малярии:

  1. тропическую, вызываемую P. falciparum,
  2. трехдневную, связанную с P.vivax,
  3. ovale-малярию, обусловленную P.ovale,
  4. четырехдневную, вызываемую P. malaria.

В настоящее время во избежание терминологических ошибок принято указывать форму малярии по виду плазмодия, вызывающего заболевание: vivax-malaria, ovale-malaria, falciparum-malaria, malariae-malaria.
В течении малярии выделяют инкубационный период - время от момента заражения до появления первых клинических симптомов болезни. Продолжительность инкубационного периода может варьировать в достаточно широких пределах в зависимости от вида и даже штамма малярийного плазмодия, а также от количества введенных спорозоитов, от состояния иммунной системы.
В конце инкубационного периода можно выявить в толстой капле крови малярийные плазмодии, если их количество не менее 10 в 1 мкл крови. Время от момента заражения до появления плазмодиев в периферической крови - это так называемый скрытый период (prepatent period). Появление первой генерации паразитов в крови свидетельствует о завершении экзоцитарной и начале эритроцитарной шизогонии.
Под первичной атакой (первичный приступ, первичная малярия, malaria recens) - понимают ряд острых лихорадочных приступов, которые сменяются без лихорадочным периодом.
При первичной малярии температура тела повышается до высоких цифр 38-39° С, лихорадка приобретает неправильно ремитирующий характер с переходом в ежедневную (fehris quotidiana), без выраженных ознобов. Это так называемая начальная лихорадка, которая через 2-5 дней переходит в типичные малярийные пароксизмы, с классической триадой Тареева, поочередно сменяющихся фаз - озноба, жара и профузного пота.
Малярийный пароксизм при всех видах малярии сходен и состоит из классической триады: озноба, жара, пота (рис.4).
Данную триаду необходимо дополнить фазой сна. С появлением пота самочувствие больного улучшается, хотя он испытывает общую слабость, разбитость; наступает облегчение, общее успокоение, и больной погружается в сон.

лихорадочные пароксизмы, наблюдаемые при малярии
Рис.4. Типичные лихорадочные пароксизмы,  наблюдаемые при малярии
Начало малярийного пароксизма - озноба - совпадает с окончанием цикла эритроцитарной шизогонии, распадом морул, массовым гемолизом пораженных эритроцитов и выходом в кровь молодых паразитов - мерозоитов. При наличии в крови одной ведущей генерации паразита лихорадка имеет обычно правильный интермиттирующий характер с наступлением пароксизмов через 48 ч при малярии-v/vax и -ovale и иногда при тропической и через 72 ч - при малярии- malariae. Важная в диагностическом плане черта малярийной лихорадки - наступление пароксизмов через определенные интервалы времени, в одно и то же время суток.
Если в крови больного, кроме ведущей генерации паразитов, формируется дополнительная и достаточно крупная генерация, то происходят наслоение приступов, сглаживание периода апирексии, что ведет к искажению типичного характера лихорадки. Появление дополнительной генерации паразитов особенно часто наблюдается у P.falciparum. Поэтому при тропической малярии часто наблюдаются ремитирующая, континуальная или неправильного типа лихорадка (рис.5 ).
Длительность малярийного пароксизма в зависимости от вида малярийного плазмодия составляет от нескольких часов до суток и более. Число пароксизмов при нелеченой первичной малярии может быть различным - от 10 до 14, независимо от форм болезни.
Температура тела достигает максимума на 2-й неделе болезни; при последующих пароксизмах она постепенно снижается, уменьшается паразитемия и прекращаются приступы. Состояние больных постепенно улучшается.
В периоде реконвалесценции могут сохраняться непостоянные головные боли, нарушение сна, субфебрилитет, болезненность при пальпации в области печени и селезенки. Печень и селезенка постепенно сокращается до нормальных размеров.
У нелеченых или недостаточно леченных больных через 7-14 дней иногда и более (до 2-х месяцев) после первичной атаки лихорадочные приступы возобновляются. Это ближайшие эритроцитарные рецидивы, развитие которых связано с усилением размножения эритроцитарных форм паразита, сохранившегося в небольшом количестве в кровеносном русле.
Ближайшие эритроцитарные рецидивы наблюдаются при всех формах малярии в течение 2-3-х месяцев.
Но только при ovale-malaria и vivax-malaria после одного или нескольких ближайших эритроцитарных рецидивов наступает латентный период различной длительности с исчезновением паразитов из кровяного русла и клиническим выздоровлением. Через 6-11 месяцев может развиться повторная атака - отдаленный экзоэритроцитарный рецидив, обусловленный активизацией "дремлющих” тканевых форм плазмодия - гипнозоитов, находившихся в гепатоцитах. Повторная атака может также в течение ближайших недель сопровождаться одним или несколькими ближайшими рецидивами.
После перенесенных острых приступов и рецидивов, а у некоторых лиц и без указания на манифестную инфекцию в анамнезе, возможно паразитоносительство, т.е. наличие паразитов в периферической крови без явных характерных клинических проявлений малярии.
Если паразиты обнаруживаются в крови вскоре после манифестных проявлений заболевания, но их нахождение не вызывает ответную пирогенную реакцию у человека, то это рассматривается как паразитарный рецидив, выявить  который можно только при систематическом исследовании крови.

Температурные кривые, наблюдаемые при тропической малярии
Рис.5. Температурные кривые, наблюдаемые при тропической малярии.

P. falciparum и P. malariae через 18-24 месяца после выезда из эндемических очагов у студентов-африканцев. Как Паразитоносительство широко распространено среди иммунного населения высокоэндемичных малярийных районов тропических стран. Паразитоносительство может продолжаться от 12 до 20 месяцев. Описаны случаи выявления правило, паразитемия бывает очень на низком уровне, что представляет большую трудность для ее установления.
В эндемичных очагах нередко встречаются смешанная малярия - одновременное заражение двумя, иногда и тремя видами возбудителей: например, falciparum-malaria+vivax- malaria + malariae-malaria. Обычно в такой ситуации доминирующим будет P.falciparum, который будет оказывать супрессивное действие на другие виды плазмодиев, и только лишь после его элиминации из организма проявляют себя P.vivax и P.malariae. Таким образом, между разными видами возбудителей малярии существуют антагонистические паразитоценотические отношения.
При смешанной малярийной инфекции клинические проявления не отличаются большей тяжестью.
При сочетании малярии с другими острыми инфекциями, такими как брюшной и сыпной тиф установлена подавляющая роль последних на развитие малярийного плазмодия, поэтому лихорадочные малярийные пароксизмы приходятся на период реконвалесценции тифозных заболеваний. При присоединении малярии к туберкулезному процессу, происходит обострение туберкулеза, нередко с гематогенной диссеминацией. Эти факты становятся понятными, если учитывать угнетающее влияние малярии на выработку иммунитета к сопутствующим заболеваниям, что утяжеляет и удлиняет их течение.



 
« Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов   Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника »