Особенности клиники vivax-, ovale-, malariae-малярии - Малярия

Оглавление
Малярия
Этиология и география распространения
Биология, жизненный цикл, эпидемиология
Патогенез
Иммунитет
Клиническая классификация и характеристика
Особенности клиники неосложненной тропической малярии
Особенности клиники vivax-, ovale-, malariae-малярии
Осложнения малярии
Малярия у детей, беременных
Диагностика малярии
Дифференциальный диагноз
Лечение
Клинические задачи

Особенности клиники vivax-малярии

Трехдневная малярия (vivax-malaria характеризуется длительным течением, интермитгирующей лихорадкой с приступами через день, анемией, спленомегалией и тенденцией к рецидивирующему течению с повторными приступами. Этой форме свойственно доброкачественное течение, хотя у детей и неиммунных лиц может протекать довольно тяжело. Летальные исходы часто связаны с тяжелой сопутствующей патологией.
Инкубационный период различен и зависит от внедрения различных подвидов P. vivax - P. vivax vivax от 10 до 21 дней, а при P.vivax hibernans- от 6 до 14 месяцев.
"Пирогенный порог” достигается при наличии 100 паразитов в 1 мкл крови.
Другая отличительная черта трехдневной малярии - наличие "отдаленных рецидивов" после длительного латентного периода от 3-14 мес. до 3-4 лет. Причиной данного факта, по теории А.Я. Лысенко (1976 г.), служит развитие в организме комара различных типов спорозоитов, часть из которых, попадая в гепатоциты человека, развивается немедленно - тахиспорозоиты, а другие могут начать свое развитие после некоторого состояния покоя "спячки" - брадиспорозоиты или гипнозоиты. После инкубационного периода у неиммунных лиц наступает продромальный период продолжительностью от 2-х до 5 дней. В начале появляется чувство недомогания, слабость, головная боль, боли в спине и конечностях, познабливание, повышение температуры до субфебрильных цифр. Постепенно температура достигает 38-39°С и выше, лихорадка приобретает неправильный или ремитирующий характер, которая продолжается несколько дней. К концу первой недели в большинстве случаев устанавливается правильное чередование малярийных пароксизмов - через день.
Малярийные приступы развиваются днем, после полудня, характерна синхронность наступления пароксизмов, появление их в одни и те же часы.
Для трехдневной малярии характерен типичный малярийный приступ, начинающийся с потрясающего озноба, длящегося от 15 до 90 минут. Наблюдается бледность кожи и слизистых и даже их цианотичность, холодные кисти рук и стопы, учащенное дыхание и сердцебиение. Температура тела скачкообразно достигает 40-41°С, озноб прекращается. Больной испытывает некоторое облегчение, но после короткого периода комфорта появляется чувство жара. Тело “пылает", лицо гиперемировано, кожа сухая на ощупь. Больные отмечают выраженную головную боль, тошноту. При аускультации выслушивается приглушенность сердечных тонов, тахикардия, умеренное снижение АД. Больные мечутся в постели, снимают с себя одежды и одеяла, которые были на больном во время озноба, появляется выраженная жажда. Стадия жара длится около 2-х  часов или несколько больше, затем температура критически падает и наступает стадия пота. Сначала становится влажным лицо, затем все тело. Потоотделение профузное, требующее неоднократной смены нательного и постельного белья. Температура падает до нормальных или даже субнормальных цифр, в течение часа исчезает головная боль, сердцебиение, больной находится в прострации, переходящей в сон. После чего наступает период апирексии, в течение которого температура нормальная либо субфебрильная длительностью примерно 48 часов.
Без лечения приступы могут продолжаться несколько недель (4-6, иногда до 3-х месяцев), но обычно после 12-14 пароксизмов паразитемия снижается, удлиняется период апирексии, пароксизмы становятся менее выраженными: слабее ознобы, ниже температура на высоте приступа.
Анемия развивается только на 2-3-й неделе при прогрессировании болезни. Количество Ег не снижается столь катастрофически, как при тропической малярии и не опускается ниже 3x1012 /л.
Селезенка увеличивается уже после первых приступов у 89 % больных, пальпаторно определяется к концу 1-й недели. При её пальпации определяется резкая болезненность. При рецидивах заболевания селезенка значительно увеличивается, становится плотной.
Печень уплотнена и чувствительна на пальпацию, выступает на 2-3 см из- под края реберной дуги, но при этом изменение функциональных проб печени не выражены, желтуха наблюдается крайне редко. При естественном течении болезни в нелеченых случаях приступы продолжаются несколько недель (4-6 недель, а иногда до 3-х месяцев), но обычно после 12-14 пароксизмов степень паразитемии снижается, интервалы между пароксизмами удлиняются, пароксизмы становятся менее выраженными: слабее ознобы, ниже температура тела на высоте приступа. Сохраняющаяся на невысоком уровне паразитемия может привести в течение первых 2-3 месяцев к возобновлению пароксизмов с интервалами в 7-10 дней и более. Это ранние эритроцитарные рецидивы по существу являются продолжением первичной атаки. При достижении достаточной степени иммунитета эритроцитарная шизогония прекращается, паразиты из крови исчезают и наступает латентный период.
Латентный период, наступающий после первичной атаки или следующей за ней серии ранних рецидивов, характеризуется отсутствием эритроцитарной шизогонии и исчезновением каких-либо симптомов заболевания.
Отдаленные (экзоэритроцитарные) рецидивы, связанные с активацией брадиспорозоитов, обычно развиваются через 6-8 месяцев, но иногда даже через 3 года после первичной атаки и ранних рецидивов и начинаются с правильного ритма пароксизмов, без продромального периода.
Трехдневной малярии (vivax-malaria) свойственно доброкачественное течение, осложнения наблюдаются крайне редко. Прогноз, как правило, благоприятный.
Резюме:

  1. Трехдневная малярия - характеризуется длительным, доброкачественным течением, крайне низкой летальностью.
  2. Наличием у P.vivax различных типов спорозоитов, часть из которых, попадая в гепатоциты человека, развивается немедленно - тахиспорозоиты и вызывают заболевание после короткой инкубации, а другие - брадиспорозоиты могут начать свое развитие после некоторого состояния покоя "спячки” обуславливая наличие "отдаленных рецидивов” после длительного латентного периода от 3 мес. до 4 лет. .
  3. Другая отличительная черта трехдневной малярии ~ интермиттирующий тип лихорадочной реакции, с четкими пароксизмами со сменой фаз озноба, жара и пота.

Особенности клиники ovale-малярии

Овале-малярия (ovale-malaria). Инкубационный период, составляет 11-16 дней. Заболевание характеризуется невысокой паразитемией, рецидивирующим течением, интермиттирующий лихорадкой с трехдневной или ежедневной периодичностью, вечерним временем наступления пароксизмов, умеренно выраженной спленогепатомегалией, анемией, обычно мягким доброкачественным течением с частым спонтанным выздоровлением после небольшого числа приступов.
Клинические проявления заболевания очень сходны с таковыми при трехдневной малярии, но все же имеют свои особенности. Селезенка, как и печень, увеличивается крайне медленно и может быть доступна пальпации только через несколько недель от момента первичного приступа. Выраженных ознобов, нарушения общего состояния при этой форме малярии практически не наблюдается. Можно также отметить спонтанность прекращения приступов при сохраняющейся на низком уровне паразитемии. Прогноз при овале-малярии благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Особенности клиники malariae-малярии

Четырехдневная малярия (Malariae-malaria, malaria quartana). Данная форма малярии характеризуется интермиттирующей, чаще четырехдневной дневной лихорадкой, умеренно выраженной анемией, спленомегалией, медленно развивающейся и сравнительно невысокой паразитемией, а также длительным, нередко многолетним течением. При этой малярии после перенесения первичной атаки может сохраняться эритроцитарная шизогония, клинически ничем не проявляющаяся в течение десятков лет. Это обусловлено несколькими причинами: низкой степенью паразитемии, не достигающей пироге иного порога. Кроме того, плазмодии способны индуцировать сильные супрессирующие механизмы, включающие Т — клетки — супрессоры, которые снижают иди сводят к нулю эффективность иммунного ответа хозяина.
При четырехдневной малярии у детей часто развивается нефротический синдром.
Инкубационный период при естественно приобретенной (спорозоитном заражении) составляет от 29 до 40 дней. При гематогенном пути заражения  - при переливании крови донора, инфицированной шизонтами, инкубационный период может сокращаться до нескольких дней, но при небольшой "дозе" паразитов до нескольких месяцев. Продрома заболевания практически не наблюдается, что объясняется синхронностью эритроцитарной шизогонии уже на ранней стадии болезни.
Первичная атака часто начинается пароксизмом с последующей правильной четырехдневной периодичностью. Температура тела достигает максимума обычно к 14 часам, стадия жара длится несколько часов, продолжительность всего пароксизма составляет 13 часов. В стадии жара больные отмечают выраженную головную боль, тошноту, рвоту. Пароксизм заканчивается обильным потоотделением, с падением температуры тела до субнормальных цифр, иногда с коллаптоидными явлениями. Приступы долго сохраняют свою манифестность до нескольких месяцев, что очень изнуряет больного, но затем спонтанно прекращаются.
Селезенка увеличивается медленно к концу 2-й недели от начала заболевания.
Печень увеличивается, но клинических нарушений ее функции не наблюдается. Анемия развивается медленно и обычно не достигает степени, которую можно наблюдать при других видах малярии, инфицируется менее 1 % эритроцитов.
На протяжении первичной атаки при четырехдневной малярии возможно появление ремиссии вследствие значительного снижения уровня паразитемии в связи с развивающимся иммунитетом, а затем возобновление приступов, наступление рецидивов в результате последующей активизации эритроцитарной стадии шизогонии.
С учетом длительного персистирования в организме человека P.malariae (до нескольких десятков лет), возможности трансфузионной передачи заболевания, развитие поздних рецидивов - через несколько лет после перенесенной малярии и главное - наличие переносчика, заставляет задуматься о возможности появления случаев заболевания среди граждан на территории России.



 
« Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов   Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника »