Начало >> Статьи >> Архивы >> Мастэктомия и ее последствия

Общие вопросы радикальной мастэктомии - Мастэктомия и ее последствия

Оглавление
Мастэктомия и ее последствия
Общие вопросы радикальной мастэктомии
Радикальная мастэктомия, предпосылки к возникновению последствий
Характеристика последствий радикальной мастэктомии и методы диагностики
Механизм возникновения и развития постмастэктомического отека верхней конечности
Классификация постмастэктомического отека верхней конечности
Профилактика и лечение последствий радикальной мастэктомии
Лечебная гимнастика в терапии последствий радикальной мастэктомии
Дозированная компрессия мягких тканей
Комплексная терапия последствий радикальной мастэктомии
Результаты комплексной терапии последствий радикальной мастэктомии
Динамика показателей микроциркуляции по данным телевизионной капилляроскопии
Динамика показателей радиоизотопных методов исследования
Влияние комплексной восстановительной терапии на агрегационную способность тромбоцитов
Оценка клинического эффекта комплексной терапии постмастэктомических нарушений верхней конечности

В последние годы по всех экономически развитых странах, в том числе и в СССР, наблюдается увеличение числа лиц, заболевающих раком молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости в нашей стране рак молочной железы у женщин занимает второе место. Интенсивность нарастания этого показателя дала основание ряду исследователей высказать предположение, что в недалеком будущем во многих экономически развитых странах, в том числе и у нас в стране, рак молочной железы выйдет на первое место по частоте распространения среди всех злокачественных новообразований у женщин [Напалков Н. И. и др., 1981].
В настоящее время существует значительное число публикаций, в которых достаточно подробно изложены различные методы терапии рака молочной железы, приведены непосредственные и отдаленные результаты лечения [Петров Ю. В., 1964; Янишевский Ф. И., 1966;
Алферова М. С., 1973; Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1973; Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975; Вишнякова В. В., 1979; Баженова А. П., 1978; Святухина О. В., 1979; Дымарский Л. Ю., 1980. Напалков Η. П. и др.,
1980; Calle R. et аl., 1977; Chorl.son Μ. Е., Feinshein A. R. et a I., 1977; Lawrence W„ 1977; Clyne С. A. C., 1978; Chlebowski R. T., Elwood J. M., Coldman A. J., 1981, и др.].
После радикальных операций по поводу рака молочной железы послеоперационная летальность не превышает 0,1—0,5%, поэтому отдаленные результаты являются главным критерием в оценке эффективности лечения рака этой локализации.
По данным ведущих онкологических учреждений СССР, пятилетней выживаемости удается добиться более чем у половины больных, а сроки, превышающие десять лет, переживают в среднем 20—40% от общего числа больных, которым проведено радикальное лечение [Баженова А. П., 1978; Святухина О. В., 1979; Дымарский Л. Ю., 1980].
В настоящее время на диспансерном учете по раку молочной железы в III клинической группе состоят более 200 тыс. человек [Напалков Η. П. и др., 1981].
Однако, как показывает клиническая практика, далеко не все из них могут рассматриваться практически здоровыми [Гнатышак А. И., Стернюк Ю. М., 1981]. Обширные хирургические операции и интенсивная лучевая терапия, как правило, сопровождаются органическими и функциональными нарушениями со стороны отдельных органов и организма в целом [Холдин С. А., 1962; Мамии Ш. М., 1972; В. А. Пономарев, 1979; Л. Ю Дымарский, 1980; Л. Г. Купченко, 1980; М. С. Бардычев и др., 1980; А. Ф. Цыб и др., 1980; В. Н. Герасименко и др., 1981; В. М. Мельников и др., 1981; Williamson R. С. N.. 1972; Arnulh А. С., 1973; Licul Е. et al., 1974; Pollard R. et al., 1976; Morris T., 1978, 1979, и др.].
Среди таких последствий радикального лечения рака молочной железы особо выделяют отек верхней конечности на стороне операции. Очевидная взаимосвязь этого вида отека в первую очередь с радикальной мастэктомией как первопричиной, делает возможным назвать его «постмастэктомический отек». Сведения о частоте его развития по данным различных авторов приведены в табл. 1.
В настоящее время нет единого мнения о механизме возникновения и развития постмастэктомического отека верхней конечности.
По мнению Л. Е. Шпехт (1966), одной из наиболее вероятных причин отека являются длительная лимфорея и инфицирование послеоперационной раны.
По данным И. С. Мгалоблишвилп (1950), С. С. Дтаносяна (1961), Д. И. Ефремова (1964), Л. Е. Шпехт (1966), В. А. Будяка (1971, 1972, 1975), R. Н. Zeissler с соавт. (1972), постмастэктомический отек возникает чаще, если место послеоперационного рубца приходится на область подмышечной впадины. Однако В. А. Пономарев (1979), Л. Г. Купченко (1980), Ю. М. Стернюк (1981) не выявили такой зависимости.
D. Milicevic, S. Nicolic (1963) считают, что причиной развития отека верхней конечности являются рецидивы и метастазы рака в неудаленных регионарных лимфатических узлах.
Таблица 1
Частота возникновения отека верхней конечности после радикальной мастэктомии


Фамилия автора

Год публикации

Частота возникновения отека верхней конечности, %

R. Bayer

1935

48,4

Е. A. Devenich,
W. Н. G. Yessop

1940

16,7

В. F. Hoopes,
А. В. McGraw

1942

28,9

G. Holman, А. В. McSwain, L. Beal

1944

70,0

A. W. Lobb, Η. N. Harking

1949

80,0

Ν. Treves

1957

41,8

L. P. West, L. B. Ellison

1959

57,0

Μ. I. Smedal, L. A. Evans

1960

57,5

M. L. Scherer

1965

68,4

Л. E. Шпехт

1966

60,7

В. А. Будяк

1975

58,9

С. Г. Резников

1978

87,5

В. А. Пономарев

1979

80,0

Т. Morris

1979

50,0

Л. Ю. Дымарекий

1980

80,0

Ю. М. Стернюк

1981

59,5

Однако иного мнения придерживается Μ. П. Домшлак (1960), полагая, что наличие рецидива или послеоперационного регионарного метастазирования не может рассматриваться ведущим этиологическим фактором постмастэктомического отека.
Некоторые авторы объясняют причину возникновения постмастэктомического отека развитием функциональных или органических изменений в лимфатической и кровеносной системах верхней конечности и области операции [Герасименко В. Н., 1977; Пономарев В. А., 1979; Ellison J. В. 1959; Daneze С., Howard J. М., 1965, и др.].
М. С. Бардычев с соавт. (1980), А. Ф. Цыб с соавт.
, Ю. М. Стернюк (1981), I. Swedborg, A. Wallgren
и др. связывают возникновение отека с проведением лучевой терапии, особенно в послеоперационном периоде. Того же мнения придерживаются Е. М. Вишневская с соавт. (1971, 1975), В. С. Доценко (1972), Т. В. Олипер с соавт. (1973), которые считают, что вследствие применения лучевой терапии развиваются значительные повреждения кожи, подлежащих и окружающих тканей, препятствующие нормальному оттоку лимфы и венозной крови из конечности.
Постмастэктомический отек в своем развитии усугубляется рядом других функционально-органических нарушений, сопутствующих радикальному лечению рака молочной железы.
Нередким последствием радикальной мастэктомии является ограничение амплитуды движений в плечевом суставе. Оно наблюдается в 26—57,5% случаев от общего числа больных, которым проведено радикальное лечение [Мгалоблишвили И. С., 1950; Пономарев В. А., 1979].
По мнению L. Popescu (1961), нарушение движений в плечевом суставе наступает в результате послеоперационной недостаточности плечелопаточного сочленения.
С. С. Атаносян (1961) отметил зависимость ограничения движений в плечевом суставе на стороне операции от вида разреза кожи. При косом разрезе кожи тугоподвижность в плечевом суставе наблюдалась им в 26,4% случаев, а при вертикальном — в 14,6%. На такую же причинно-следственную связь операционного разреза с ограничением подвижности в плечевом суставе указывали впоследствии С. А. Холдин (1962), Л. П. Кал айда (1963), В. А. Будяк (1971, 1972, 1975).
Т. П. Бумпе (1970), М. А. Полотерова с соавт. (1975), В. Н. Герасименко (1977), В. Н. Герасименко, Ю. В. Артюшенко (1978), В. Н. Герасименко, Е. В. Дорогова (1978), Л. 10. Дымарский, С. В. Ржанков (1978), В. И. Пронин с соавт. (1980), L. Popescu (1961), Н. A. Zintel, Н. R. Nay (1964) выделяют целый комплекс причин тугоподвижности в плечевом суставе: длительную иммобилизацию верхней конечности после операции и малую активность самих больных в разработке движений в этом суставе; грубые послеоперационные рубцы, распространяющиеся на область плечевого сустава; склероз кожи и индуративные изменения подкожной жировой клетчатки после лучевой терапии; снижение мышечной силы конечности вследствие травматических невритов, развивающихся в зоне операционного действия.
Развитие невритов связывают также с прямым воздействием лучистой энергии на нервную ткань и опосредованным влиянием этого фактора, приводящим к атрофии и фиброзному перерождению кожи, клетчатки, нервных сплетений. На возникновение невритов оказывают влияние и рубцово-воспалительные изменения кожи и подкожной жировой клетчатки, а также гнойно-некротические послеоперационные осложнения.
Невриты нередко сопровождаются выраженными болями [Вишневская Е. М. и др., 1971, 1975; Олииер Т. В. и др., 1973; Герасименко В. Н., 1977; Бардычев М. С. и др., 1980; Пронин В. И. и др., 1980; Match R. М., 1975; Аск-land Т. Н., 1977; Partanen V. S., Nikkanen Т. О., 1978].
Перечисленные осложнения чаще всего носят комбинированный характер, как правило, сочетаясь с постмастэктомическим отеком, который остается ведущим в инвалидности больных после радикальной мастэктомии. По данным Л. Г. Купченко (1980), при первичном освидетельствовании во ВТЭК инвалидами были признаны 47,9% обследованных. Причем инвалиды I—II групп составили 40,8% от общего числа освидетельствованных больных.
Возвращаясь к табл. 1, можно сделать вывод о том, что не во всех случаях развивается постмастэктомический отек у больных, которым проведено радикальное лечение. Однако твердую уверенность в правомерности такого вывода можно было бы обрести, применяя более тонкие методы диагностики, нежели те, к которым до сих пор прибегают для выявления отека верхней конечности. В основном это зрительный контроль и сравнение длины окружности конечностей на симметричных уровнях. Именно этот последний критерий положен в основу большинства классификаций постмастэктомического отека.
Д. Н. Ефремов (1963), в частности, предлагает подразделять постмастэктомические отеки на три степени: I — резко выраженный лимфостаз, когда окружность плеча превышает 6 см (по сравнению со «здоровой конечностью»); II — умеренно выраженный лимфостаз с разницей в окружности плеча от 3 до 6 см; III — незначительный лимфостаз с разностью длины окружности плеча от 1,5 до 3 см.
Н. Герасименко (1977), D. Milicevic, S. Nucolic (1963) выделяют три степени отека. Отек легкой степени— увеличение длины окружности плеча над локтевым суставом до 2 см, средней — от 2 до 6 см и тяжелой степени — более чем на 6 см.
G. Holman, В. М. Swain, J. Beal (1944), A. W. Lobb, Η. N. Harkins (1949), J. P. West, J. B. Ellison (1959) делят отеки на незначительный, умеренный и значительный, даже не прибегая к какому-либо более объективному критерию.
C.         З. Горшков, А. Т. Выховская (1967) оценку степени отека ставят в зависимость от обратимости его и при этом выделяют только две стадии: I стадия — лимфедема — небольшая отечность, которая полностью исчезает, если конечности придать возвышенное положение, II — стадия — фибредема — характерны стойкие органические изменения, которые нарастают постепенно. Отек становится постоянным, прогрессирующим, уменьшается только при возвышенном положении конечности. При надавливании пальцем на коже остаются ямки, кожа не берется в складку, смещаемость ее по отношению к подлежащим тканям резко ограничена.
В. А. Пономарев (1979) строит свою классификацию на иной, патогенетической, основе, и, придавая главное значение в механизме развития постмастэктомического отека гемодинамическим расстройствам, выделяет следующие стадии: I — стадия функциональных сосудистых нарушений, II — стадия неустойчивых сосудистых нарушений, которая подразделяется на IIа — стадия компенсаций и IIб — стадия прогрессивных сосудистых нарушений; III —стадия необратимых сосудистых нарушений.
Следует подчеркнуть, что большинство упомянутых классификаций постмастэктомического отека включают в себя только зрительно фиксируемые степени его. А в отличающейся патогенетическим принципом построения более прогрессивной классификации В. А. Пономарева нет четких критериев оценки степеней гемодинамических нарушений.

Первые попытки объяснить механизм возникновения и развития постмастэктомического отека нарушением гемодинамики в верхней конечности относятся к началу XX века и связаны с исследованиями В. Н. Розанова (1912). Он впервые с этой целью использовал флебографию. А. Н. Ретвинский (1961), А. Ф. Цыб с соавт. проводили аналогичные исследования уже на современном, более высоком уровне. В результате у больных с выраженным постмастэктомическим отеком были отмечены деформация венных клапанов, уменьшение или полная непроходимость подмышечной и подключичной вен с субкомпенсированным оттоком крови по коллатералям.

С внедрением в клиническую практику лимфографии появилась и была использована возможность применения этого метода для характеристики лимфатической системы верхней конечности при постмастэктомическом отеке. При этом были установлены продолжительная задержка масляного контрастного вещества в истонченных, извилистых сосудах и скопление его в мягких тканях на месте лимфаденэктомии [Лукьянченко Б. Я., 1966; Горшков С. З., Караванов Г. Г., 1972; Зедгенидзе Г. А., Цыб А. Ф., 1977].
Специальными анатомическими и ангиолимфатическими исследованиями удалось выявить очень тесную взаимосвязь между венозной и лимфатической системой верхней конечности. Лимфатические сосуды идут вдоль кровеносных, у них имеются единая нервная регуляция и многочисленные лимфатические и венозные коммуникации на различных уровнях, что обеспечивает в норме постоянное гемодинамическое равновесие [Жданов Д. А., 1952, Русяк И. и др., 1957; Зедгенидзе Г. А., Цыб А. Ф., 1977; Крылов В. С. и др., 1980].
В клинических условиях лимфовенозные анастомозы были зафиксированы на лимфограммах при вторичном лимфатическом отеке [Крылов В. С , Миланов Н. О., Ермаков Η. П., Алексеев В. И., Лейн А. П., 1980].
В. А. Пономарев (1979), применяя реовазографию и радиоиндикацию 131I-гиппураном в условиях постмастэктомического отека, обнаружил нарушение эластичности сосудистой стенки, приводящее к уменьшению притока артериальной крови и замедлению венозного и лимфатического оттока. Тем самым им была показана возможность получения объективной информации о нарушениях циркуляции в верхней конечности, наступающих после радикальной мастэктомии, вполне доступными и малотравматичными методами.
Вместе с тем полученные В. А. Пономаревым данные не раскрыли всех функционально-органических изменений в лимфовенозной системе, особенно на капиллярном уровне.
Как уже подчеркивалось выше, на развитие постмастэктомического отека и ограничение подвижности конечности в плечевом суставе оказывают большое влияние послеоперационные осложнения, в частности некрозы кожи, серомы и нагноение раны.
Сведения о частоте возникающих некрозов кожи и сером после радикальной мастэктомии приведены в табл. 2 и 3.

Таблица 2
Частота возникновения сером после радикальных мастэктомий


Автор

Год публикации

Частота возникновений сером,
%

С. С. Аганосян

1961

32,2

Г. Г. Лежава,
Г. Е. Цулая

1963

23,3

Ю. В. Петров

1964

44,6

К. Ф. Вепхвадзе

1966

23,3

Л. В. Коряков

1965

33,3

И. К. Селезнев

1967

73,6

Таблица 3

Частота возникновения краевых некрозов кожных лоскутов после радикальных мастэктомий


Автор

Год публикации

Частота возникновения краевых некрозов кожи, %

Π. Е. Дмитриева

1957

7,2

С. С. Атаносян

1961

17,6

Г. Г. Лежава,
Г. Е. Цулая

1963

13,2

Ю. В. Петров

1964

18,4

К. В. Вепхвадзе

1966

13,2

Ф. И. Янишевский

1966

12,0

И. К. Селезнев

1967

22,9

Нагноение операционной раны после радикальной мастэктомии, по данным различных авторов, возникает в 7,6—21,2% наблюдений [Клевец В. Е.,1951; Атаносян С. С., 1961; Петров Ю. В., 1964; Селезнев И. К., 1967; Мадич К. К., 1978].
В предупреждении нагноений немаловажное значение принадлежит адекватности дренирования значительного по площади раневого поля и образующихся после радикальной мастэктомии подкожных полостей. Не меньшее значение имеет обеспечение прилегания широко отсепарированных кожных лоскутов к подлежащим тканям передней грудной стенки. Оба эти момента в свою очередь влияют на длительность лимфореи, продолжительность которой создает предпосылки для образования сером и дополнительной возможности инфицирования раны.
Опыт показал, что наиболее эффективным является дренирование рапы с активной (вакуумной) аспирацией.

Первые предложения по вакуумному дренированию операционной раны через контрапертуру кожи после мастэктомии принадлежит Р. Т. Сакояну (1955), J. W. Hendrick (1957). Впоследствии были описаны различные модификации активной аспирации раневого отделяемого из полости раны [Селезнев И. К., 1960; Атаносян С. С, 1961; Наркевич Ф. Н., 1963, и др.].
В настоящее время вакуумное дренирование раны после мастэктомии применяют во многих клиниках. Для этого обычно используют подключение дренажной трубки к аппарату типа Боброва, поддерживая в нем отрицательное давление. Однако применение этого способа аспирации раневого отделяемого имеет ряд недостатков. Большая и тяжелая конструкция аппарата, его хрупкость значительно ограничивают активизацию больных в послеоперационном периоде. Кроме того, эта система требует дополнительного участия среднего медицинского персонала для поддерживания постоянного отрицательного давления в ней.
Предложенные в свое время для предупреждения развития сером различные давящие повязки с ватномарлевыми валиками [Хохлов Π. П., 1955], специальные резиновые фиксаторы раны [Заблюбовский Л. В., 1963] не получили широкого практического внедрения з связи со сложностью применения и малой эффективностью.
Б. В. Петровский (1960) и Л. Д. Василенко (1963) предложили наряду с дренированием раны фиксировать отсепарированные кожные лоскуты к грудной стенке 4—5 кетгутовыми швами.
На целесообразность такой фиксации кожных лоскутов к грудной стенке с одновременным вакуумным дренированием указывали 10. И. Гунька и Р. И. Сендецкая (1965).
Для профилактики краевых некрозов, возникающих, в частности, в результате чрезмерного натяжения кожных лоскутов операционной раны, применяют насечки кожи [Артишевская Г. Н., 1958; Янишевский Ф. И., 1965; Цейликман Э. Г., 1973, 1974; Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975, и др.].
Последующий коллективный опыт показал, что в профилактике послеоперационной затяжной лимфореи и сопутствующих ей осложнений ведущее значение имеет адекватное дренирование раны и равномерная дозированная компрессия на зону отсепарированных кожных лоскутов для их надежной фиксации к передней грудной стенке [Селезнев И. К., I960, 1967; Заблюбовский Л. В., 1962, 1963; Оганесян Р., 1971; Кузьмин В. П., Лебедев В. Л., 1972; Демин В. Н. и др., 1974; Толинский А. Н., Белов В. М., 1974; Пронин В. И. и др., 1980; Mika К. А., 1975; Foldi М., 1977, и др.].
В предупреждении развития постмастэктомического отека и ограничения подвижности в плечевом суставе ряд авторов отводят большую роль раннему началу лечебной гимнастики и массажу [Мокряева М. Г., Козырь Л. В., 1955; Полотерова М. А. и др., 1975; Герасименко В. Н., Дорогова Е. В., 1978; Дымарский Л. Ю., Ржанков С. В., 1979, и др.]. Сделаны предложения по использованию различного рода компрессионных приспособлений с перемежающимся давлением, применению лекарственных средств, усиливающих лимфоотток, специальной диеты [Холдин С. А., 1962; Швецов А. В., 1971; Оганесян Р., 1971; Будяк В. А., 1975; Герасименко В. Н., Дорогова Е. В., 1978; Пронин И. В. и др., 1980; Лакин К. М. и др., 1980; Slater S. В. et аl., 1970; Ervin Е. V., 1973; Winick L. 1975, 1976; Mika К. А., 1975; Eggert A. et аl., 1977; Winick I., Robbins С. F., 1977, и др.].
При изучении отечественной и зарубежной литературы, а также патентного фонда Всесоюзного научно-исследовательского института патентной экспертизы нами выявлено, что самым распространенным в мире средством для лечения отеков является тугое бинтование верхней конечности на стороне операции. Вместе с тем применение даже текстильного эластичного бинта для уменьшения отека верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы имеет ряд недостатков. Его трудно фиксировать самой больной, невозможно обеспечить строго дозированное и постоянное давление, особенно на участке локтевого сгиба. Кроме того, ненадежность фиксации бинта ограничивает проведение в полной мере лечебной гимнастики и, наконец, затрудняет самообслуживание больных.
Среди рекомендаций по лекарственной противоотечной терапии можно упомянуть предложение Б. А. Будяка (1975) применять преднизолон, экстракт алоэ, гипотиазид, раствор йодида калия.
У больных с уже выраженными отеками верхней конечности на фоне лучевых повреждений кожи и подкожной жировой клетчатки А. Ф. Цыб с соавт. (1980) отметили лечебный эффект от применения димексида (диметилсульфоксида) в сочетании с дексаметазоном. Хорошие результаты получены этими же авторами при электрофорезе протеолитическими ферментами и гепарином.
М. Ю. Стершок (1981) для лечения отека верхней конечности после мастэктомии использовал цинк-желатиновую повязку и пирогенал. При этом лишь у части больных было отмечено некоторое уменьшение отека в среднем на 15—35%.
Во всех случаях упомянутые выше авторы сочетали лекарственную терапию с тугим бинтованием конечности и лечебной физкультурой.
Некоторые авторы для предупреждения тугоподвижности в плечевом суставе рекомендуют использовать начиная с раннего послеоперационного периода лечебную гимнастику и массаж [Мокряева М. Г., Козырь Л. В., 1955; Толкачева И. Т., 1967; Герасименко В. Н., Артюшенко Ю. В., 1978; Герасименко В. Н., Дорогова Е. В., 1978; Дымарский Л. Ю., Ржанков С. В., 1978; Дымарский Л. Ю., 1980; Пронин В. И. и др., 1980, 1981; Маrkel W. М., 1971; Ervin Е. V., 1973; Enelow A. J., 1976; Winick L., Robbins С. F., 1977, и др ].
При этом они подчеркивают необходимость правильного подбора специальных упражнений для различных групп мышц, своевременного начала и регулярного выполнения их на протяжении продолжительного времени — не менее 6 мес после операции.
В настоящее время накоплен определенный опыт по лечебно-восстановительной терапии у данного контингента больных. Отмечена ее эффективность, в частности при тугоподвижности плечевого сустава [Герасименко В. Н., 1977; Герасименко В. Н., Артюшенко Ю. В., 1978; Дымарский Л. Ю., 1980; Стернюк Ю. М., 1981; Heyle W., 1971; Pollard R. et al., 1976, и др ].
Следует отметить, что в последние годы в ряде публикаций появились рекомендации использовать восстановительную терапию у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, в санаторно-курортных условиях [Чехарина Е. В. и др., 1976; Михно Μ. Е., Цукерман И. М., 1979; Павлов К. А. и др., 1979; Heyle W., и др., 1971].
В заключение подчеркнем, что отчетливо прогнозируемое нарастание заболеваемости раком молочной железы при одновременном улучшении отдаленных результатов специального лечения обусловливают настоятельную
необходимость усовершенствования и разработки методов профилактики и терапии различных последствий радикальной мастэктомии. Вместе с тем существующие способы профилактики и лечения этих последствий не являются совершенными. Это связано с тем, что практически все они не учитывают основных звеньев механизма возникновения и развития функциональных последствий радикальной мастэктомии, а также в значительной мере предопределенности их возникновения, обусловленной самим принципом радикализма, положенным в основу этой операции.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медикаментозные токсидермии »