Начало >> Статьи >> Архивы >> Мастэктомия и ее последствия

Радикальная мастэктомия, предпосылки к возникновению последствий - Мастэктомия и ее последствия

Оглавление
Мастэктомия и ее последствия
Общие вопросы радикальной мастэктомии
Радикальная мастэктомия, предпосылки к возникновению последствий
Характеристика последствий радикальной мастэктомии и методы диагностики
Механизм возникновения и развития постмастэктомического отека верхней конечности
Классификация постмастэктомического отека верхней конечности
Профилактика и лечение последствий радикальной мастэктомии
Лечебная гимнастика в терапии последствий радикальной мастэктомии
Дозированная компрессия мягких тканей
Комплексная терапия последствий радикальной мастэктомии
Результаты комплексной терапии последствий радикальной мастэктомии
Динамика показателей микроциркуляции по данным телевизионной капилляроскопии
Динамика показателей радиоизотопных методов исследования
Влияние комплексной восстановительной терапии на агрегационную способность тромбоцитов
Оценка клинического эффекта комплексной терапии постмастэктомических нарушений верхней конечности

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ. ПРЕДПОСЫЛКИ
К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ
Упомянутая в предыдущей главе предопределенность последствий радикальной мастэктомии, по-видимому, не должна рассматриваться совершенно неизбежной, хотя строгое следование принципу хирургического радикализма, положенного в основу общепринятой классической операции Халстеда-Майера, создает реальные предпосылки для разного рода нарушений, в первую очередь со стороны верхней конечности Это показал уже первоначальный опыт самого Халстеда [Halsted W. S., 1921].
Обязательное применение хирургического метода лечения у подавляющего большинства больных раком молочной железы — 87,5% [Семиглазов В. Ф., Мерабишвили В М., 1982] —делает целесообразным рассмотрение анатомо-физиологических предпосылок последствий радикальной мастэктомии.
Для этого необходимо обратиться к топографо-анатомическим и оперативно-хирургическим условиям выполнения типовой радикальной мастэктомии. Сделаем это в аспекте рассмотрения функций тех анатомических структур, которые подлежат удалению или подвергаются хирургической травме.
Как известно, принцип хирургического радикализма применительно к раку молочной железы предусматривает удаление ее в едином блоке с значительным участком кожи и подкожной жировой клетчатки, большой и малой грудными мышцами, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Это сопровождается пересечением или травмой многочисленных артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также нервов.
Функция каждого из них в отдельности хорошо изучена, и, следовательно, можно предположить, какие последствия могут возникнуть в результате нарушения этих функций. Сделаем это последовательно, сообразуясь с принципом и этапами радикальной мастэктомии.
Важным этапом радикальной мастэктомии является широкая отсепаровка кожи с оставлением необходимого слоя подкожной жировой клетчатки не более 0,5 см. При этом рекомендуется в подмышечной ямке полностью удалять подкожную жировую клетчатку, иначе, в особенности у тучных людей, можно оставить лимфатические узлы, близко прилегающие к коже [Янишевский В. И., 1966].
Такую отсепаровку производят в довольно широких границах: вверх — почти до ключицы, вниз — за край реберной дуги, кнутри — до середины грудины, кнаружи — до края широкой мышцы спины (рис. 1).
В результате есть все основания ожидать нарушения микроциркуляции с развитием трофических повреждений кожи и сопутствующие этому гнойно-некротические осложнения.
Затем в обозначенных границах происходит иссечение практически всех мягких тканей передней грудной стенки. В первую очередь последствия этого можно связывать с удалением большой и малой грудных мышц. Функция первой заключается в приведении плеча к груди и осуществляется она совместно с широкой мышцей спины. Сокращаясь обособленно от последней, большая грудная мышца приводит и тянет плечо несколько вперед, усиливая сгибание, одновременно несколько поворачивая его внутрь. Малая грудная мышца оттягивает плечевой пояс вперед и вниз и фиксирует его к грудной клетке. При переносе точки опоры этой мышцы на лопатку сокращение ее вызывает смещение кверху тех ребер, на которых она укреплена.
Из приведенных сведений ясно, что решающего значения в двигательной функции плеча и верхних ребер эти мышцы не имеют. Однако нарушение иннервации синергически действующих мышечных групп может приводить к ограничению движения в плечевом поясе и уменьшению амплитуды дыхательных экскурсий грудной стенки. В данном случае имеется в виду травма длинного грудного и грудоспинного нервов.

раницы отсепаровки кожных лоскутов при радикальной мастэктомии
Рис. 1. Границы отсепаровки кожных лоскутов при радикальной мастэктомии (по Ф. И. Янишевскому). Объяснение в тексте.
Эти нервы и иннервируемые ими мышцы неизбежно попадают в сферу оперативных действий при выполнении радикальной мастэктомии (рис. 2).
Возвращаясь к последствиям, связанным с удалением большой и малой грудных мышц, следует подчеркнуть еще одну существенную роль этого мышечного массива— большое участие в кроволимфотоке. В мышцах сосредоточено обилие сосудистых коммуникаций, имеющих не только самостоятельное значение, но и выполняющих функции коллатералей. Сокращение мышечных волокон этих обеих мышц подобно своеобразному насосу— мышечной помпе способствует циркуляции.
Главным же объектом вмешательства и одновременно наиболее ответственным этапом радикальной мастэктомии является, как известно, обработка регионарных зон лимфогенного метастазирования, то есть удаление лимфатических узлов и подкожной жировой клетчатки подмышечной, подлопаточной и подключичной областей (рис. 3). Принципиальные требования к технике выполнения этого этапа операции хорошо разработаны и широко представлены в различных руководствах. В связи с этим здесь мы остановимся только на возможных последствиях, связанных с удалением перечисленных групп лимфатических узлов. Все вместе они являются основным коллектором, собирающим лимфу из тканей и органов плечевого пояса конечностей, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной части верхней конечности. Дренирование их происходит в сравнительно короткие подключичные лимфатические стволы— главные пути отведения лимфы верхних конечностей. При правильном выполнении радикальной мастэктомии этот путь лимфооттока оказывается прерванным. В качестве последствия этого этапа следует ожидать нарушения лимфообращения прежде всего в верхней конечности, отток лимфы из которой в этих условиях может происходить лишь по немногочисленным остающимся подкожным лимфатическим сосудам. Число значительных подкожных лимфатических сосудов на плече вообще невелико и колеблется в пределах 8—10 (рис. 4). Именно эти лимфатические сосуды, а вернее уже только часть из них, становятся ответственными за окольный лимфоотток из верхней конечности через систему анастомозов с лимфатическими сосудами туловища.
В раннем послеоперационном периоде нагрузка на эту систему окольного лимфообращения компенсируется в какой-то мере излиянием лимфы из многочисленных пересеченных лимфатических сосудов и эвакуацией ее через дренаж. Именно поэтому первые клинические признаки лимфостаза в верхней конечности чаще всего отчетливо проявляются к моменту уменьшения или прекращения лимфореи.
Так или иначе, трудно представить, чтобы лимфоотток из верхней конечности после удаления практически всех основных лимфатических коллекторов в значительной степени мог бы быть компенсирован маломощной системой анастомозов лимфатических сосудов конечности и грудкой стенки.
Клинические наблюдения успешного лечения постмастэктомических отеков верхней конечности указывают на существование и какого-то иного пути дренирования.
анатомические структуры, подвергающиеся операционной травме при радикальной мастэктомии
Рис. 2. Основные анатомические структуры, подвергающиеся операционной травме при радикальной мастэктомии (по Ф. И. Янишевскому). Объяснение в тексте.
Таким путем могут быть лимфовенозные анастомозы. Факт повсеместного существования таковых до сих пор дискутируется. Имеются диаметрально противоположные точки зрения. Даже среди отечественных ученых на этот счет нет единого мнения. Однако А. Н. Сызганов (1932) и В. X. Фраучи (1938) убедительно доказывают наличие лимфовенозных анастомозов в самых разных областях тела. Эти данные нашли подтверждение и в более поздних исследованиях Μ. М. Поляковой-Павловой (1967).
Вид операционного поля после радикальной мастэктомии
Рис. 3. Вид операционного поля после радикальной мастэктомии (по Ф. И. Янишевскому).
Убедительное подтверждение такой концепции получено в экспериментальных исследованиях Б. В. Огнева (1967) по одновременному изменению кроволимфообращения.
Удаление лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подлопаточной и подключичной областей невольно сопряжено с прямой или опосредованной травмой магистральных сосудов — подключичных и подмышечных артерий и вен, крупных нервных стволов плечевого сплетения. Последствия этого носят в большинстве своем преходящий и непродолжительный характер. Наиболее частым из них является спазм сосудов.

Операционной травме в большей степени подвержены вены. В момент удаления клетчатки и регионарных лимфатических узлов приходится обнажать нижнюю полуокружность подключичной и подмышечной вен, пересекать впадающие в них мелкие вены, разделяя при этом фасциальные соединения между ними и окружающими тканями, прежде всего с мышцами. Для того чтобы представить, к каким последствиям это может привести, остановимся на некоторых анатомо-физиологических особенностях вен верхней части туловища и руки. Они отличаются незначительным развитием мышечного слоя, особенно это характерно для вен верхней части туловища.
Лимфатические сосуды плечевого пояса
Рис. 4. Лимфатические сосуды плечевого пояса (по Б. Н. Ускову).

Важной особенностью в строении большинства из них является наличие клапанов, препятствующих обратному току крови в капилляры. Частота расположения клапанов очень варьирует. Более равномерно и с меньшими промежутками клапаны расположены в малых и средних по величине венах. В венулах и кровеносных капиллярах клапанов, как известно, нет. В венах верхних конечностей клапаны расположены с большими промежутками, нежели в нижних конечностях. Расположение клапанов в каждой из вен равномерно, промежутки между ними равны определенной величине или величине, ей кратной. С возрастом часть клапанов в венах исчезает. В зависимости от отсутствия одного, двух или более клапанов расстояние между оставшимися клапанами увеличивается соответственно вдвое, втрое и т. д. по сравнению с расстоянием между прежде существовавшими клапанами. Другая особенность расположения клапанов вен состоит в том, что они находятся в устье каждой их ветви. В связи с этим число ветвей вен и число клапанов у устья их ветвей совпадает. Нарушение соотношения ветвей закономерно сказывается и на уменьшении числа клапанов.
Связь стенок вен с фасциями, о которой упоминалось выше, способствует оттоку крови по венам, поэтому некоторые из фасциальных соединений вен называют присасывающими кровь аппаратами Брауне [Иванов Г. Ф., 1949]. Вследствие соединения наружной поверхности вен с окружающей их фасцией или апоневрозом (а посредством их с мышцами и смежными костями) просвет вен может периодически меняться. В результате такого пассивного спадения и последующего расширения вен кровь то присасывается к ним из их ветвей, то выжимается из них. Этому способствуют сокращение скелетной мускулатуры, а также дыхательные движения. Безусловно, нарушаемый оперативным вмешательством этот механизм сказывается на замедлении венозного кровотока и застое крови в периферической части венозной системы верхней конечности. Усугубляющим моментом при этом являются возрастные изменения в венах в виде четкообразных расширений на месте расположения в них клапанов.
В этих условиях большое значение приобретает окольный отток крови от всей верхней конечности в вены туловища.

Анастомозы вен верхней конечности почти тождественны артериальным анастомозам этой области. Притоки подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой вен образуют почти такие же анастомозы, причем большинство из них в двойном количестве, как и ветви соответствующих им артерий.
Помимо этого, венозный отток на верхней конечности (кисть, предплечье и плечо) обеспечивается еще системой поверхностных вен — медиальной и латеральной подкожными венами руки, промежуточными медиальными и латеральными венами руки и промежуточной веной локтя.
Эти вены, начинаясь из венозной сети тыла кисти, анастомозируют не только между собой, но на различных уровнях конечности сообщаются также и с глубокими венами. Такие взаимоотношения глубоких и поверхностных вен объединяют их. Наличие анастомозов между ними обеспечивает переход крови из глубоких вен в поверхностные и наоборот — в случаях различных нарушений кровотока в венозном русле в любом участке конечности, тем более что клапаны в этих анастомозах отсутствуют.
Особый интерес представляют анастомозы притоков подмышечной вены с венозными сплетениями на груди, в области молочной железы и передней брюшной стенки. Так, латеральные грудные вены, притоки подмышечной вены, аналогичные ветвям подмышечной артерии, анастомозируют с грудонадчревными. Указанные анастомозы при нарушении кровообращения в подключичной или в подмышечной вене могут составлять окольные пути кровотока от верхних конечностей в ближайшие притоки обеих полых вен.
Анастомозы вен на дорсальной поверхности лопаток, образованные притоками подмышечной вены с одной стороны и шейными притоками подключичной вены с другой стороны, обеспечивают окольный отток от верхней конечности в случаях нарушения его в подмышечной вене выше уровня впадения в нее подлопаточной вены.
Степень развития анастомозов между глубокими и поверхностными венами верхней конечности, по данным А. П. Попова (1938), находится в связи с особенностями ее венозной системы (то есть сетевидным или дифференцированным типом строения ее). Первый тип по сравнению со вторым характеризуется почти удвоенным числом анастомозов и окольных путей оттока крови. Второй тип отличается большей дифференцировкой венозных стволов и меньшим количеством анастомозов.
Анастомозы на кисти, соединяющие вены ее тыльной поверхности с венами, сопровождающими ладонные дуги (главным образом глубокую), располагаются в промежутках между пястными костями как на уровне оснований, так и их головок. Анастомозы на предплечье между латеральной и медиальной подкожными венами руки и глубокими иенами, сопровождающими лучевую и локтевую артерии, имеются как в дистальном, так и в проксимальном его отделах. Наибольшим постоянством отличается крупный анастомоз в локтевой ямке; он образуется в результате слияния обеих лучевых вен, прободает собственную фасцию и впадает в промежуточную вену локтя. На плече медиальная и латеральная подкожные вены руки имеют анастомозы с глубокими венами плеча и их притоками. Медиальная подкожная вена руки в подмышечной ямке обычно продолжается непосредственно в ствол подмышечной вены. Поэтому значение анастомозов этой поверхностной вены с глубокими венами верхней конечности, которые она образует на различных ее уровнях, весьма существенно, особенно в условиях развития окольного кровообращения [Долго-Сабуров Б. А., 1956].
Из вышеизложенного следует, что предпосылки некоторых последствий радикальной мастэктомии определяются характером самой операции и их можно предвидеть.
К ним относится в первую очередь более или менее продолжительная обильная лимфорея. Ее нельзя рассматривать как осложнение. Она закономерно сопутствует радикальной мастэктомии и не может быть пока предупреждена какими-либо профилактическими действиями и средствами. Сама по себе лимфорея не вызывает последующих нарушений, но она нередко становится благоприятным фоном для развития послеоперационных осложнений.
Плохо организованный наружный дренаж лимфы из раны приводит к ее сосредоточению в отлогих местах, препятствует необходимой фиксации широко отсепарированных кожных лоскутов к подлежащим тканям передней грудной стенки. В итоге нередко возникают серомы, требующие дополнительного дренирования. Это сопряжено с опасностью инфицирования и нагноения с последующим вторичным заживлением раны, что является довольно частым для радикальной мастэктомии осложнением, особенно при вынужденно широком иссечении кожи. Создающееся при закрытии раневого дефекта натяжение кожи в области швов усугубляет нарушение микроциркуляции, увеличивая и без того существующую опасность развития трофических расстройств. Некрозы кожи, сопровождающиеся нагноительными процессами в ране, часто приобретающими затяжной характер течения, приводят к вторичному заживлению раны с образованием. как правило, грубых рубцов. Если это происходит в непосредственной близости от плечевого сустава, то возникает опасность последующей тугоподвижности в нем.
Особо провоцирующим фактором в развитии последствий радикальной мастэктомии играет рожистое воспаление и тромбофлебит, нередко имеющие склонность к рецидивированию.
При рассмотрении предпосылок к развитию последствий радикальной мастэктомии было бы неправильным не указать на роль лучевой терапии. Это важно, тем более, что удельный вес больных, которым проводится комбинированное лечение с применением этого лечебного фактора, достаточно высок — 39,0%, по данным В. Ф. Семиглазова и В. М. Мерабишвили (1982).
Биофизические и морфологические исследования, клинические наблюдения воздействия лечебных доз лучистой энергии, подводимой с помощью различных источников излучения, в различных режимах и последовательности применения, остаются предметом специального изучения применительно к каждой определенной гистотопографической опухолевой единице. Что же касается оценки влияния лучевой терапии в условиях комбинированного лечения рака молочной железы на развитие последствий, то, несмотря на отсутствие статистически представительных исследований в этом направлении, клинические наблюдения показывают, что любые варианты се применения усиливают отрицательный эффект, усугубляя предпосылки, обусловленные хирургической агрессией.
Имеется в виду прежде всего нарушение трофики тканей с последующими рубцово-склеротическими изменениями в них. Этому подвержены все ткани. Правда, техника облучения и индивидуальная чувствительность каждой гистологической структуры в отдельности существенно влияют на последующие морфологические и функциональные изменения. Тем не менее клинический опыт показывает, что лучевое воздействие на зоны регионарного метастазирования, особенно в послеоперационном периоде, может опосредованно способствовать прогрессии последствий радикальной мастэктомии.
Итак, реальное существование совершенно определенных предпосылок для целого ряда нежелательных последствий радикальной мастэктомии конкретизирует задачи по исследованию механизма их возникновения и развития, профилактике и лечению. Но прежде всего необходимы специальные методы диагностики и характеристика этих последствий, а также контроль за эффективностью тех или иных лечебных мероприятий.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медикаментозные токсидермии »