Начало >> Статьи >> Архивы >> Мастэктомия и ее последствия

Характеристика последствий радикальной мастэктомии и методы диагностики - Мастэктомия и ее последствия

Оглавление
Мастэктомия и ее последствия
Общие вопросы радикальной мастэктомии
Радикальная мастэктомия, предпосылки к возникновению последствий
Характеристика последствий радикальной мастэктомии и методы диагностики
Механизм возникновения и развития постмастэктомического отека верхней конечности
Классификация постмастэктомического отека верхней конечности
Профилактика и лечение последствий радикальной мастэктомии
Лечебная гимнастика в терапии последствий радикальной мастэктомии
Дозированная компрессия мягких тканей
Комплексная терапия последствий радикальной мастэктомии
Результаты комплексной терапии последствий радикальной мастэктомии
Динамика показателей микроциркуляции по данным телевизионной капилляроскопии
Динамика показателей радиоизотопных методов исследования
Влияние комплексной восстановительной терапии на агрегационную способность тромбоцитов
Оценка клинического эффекта комплексной терапии постмастэктомических нарушений верхней конечности

Последствия радикальной мастэктомии в сущности хорошо известны, и не только онкологам. Больные этой категории обычно жалуются на отек верхней конечности на стороне операции, ограничение подвижности в плечевом суставе, боли, снижение мышечной силы с потерей тонких ручных навыков.
Эти последствия радикальной мастэктомии встречаются довольно часто. Несмотря на то что при диспансеризации больных, которым проведено радикальное лечение в разные сроки давности, они жалуются в основном на нарушение функции руки на стороне операции, внимание врача сосредоточивается, как правило, только на констатации онкологического благополучия.
В специальной литературе этому вопросу не уделено достаточного внимания. Практически врач лишен информации о частоте и соотношении различных последствии радикальной мастэктомии и методах их диагностики.
В результате обследования 157 больных с отдаленными сроками наблюдения от 2 мес до 17 лет, оперированных в других лечебных учреждениях, были установлены следующие виды последствий радикальной мастэктомии и их частота (табл. 4).
Следует подчеркнуть, что приведенные в табл. 4 нарушения имели комбинированный характер и наблюдались в различных вариантах практически у всех больных. Мы выделили их особо в зависимости от степени выраженности и превалирования одних над другими, чтобы количественно охарактеризовать основные виды постмастэктомических нарушений.

Таблица 4
Вид и частота постмастэктомических нарушений у больных после радикального лечения по поводу рака молочной железы


Вид нарушений

Число больных

абсолютное
число

%±т

Клинически определяемый постмастэктомический отек верхней конечности

132

81,0±3,4

Тугоподвижность в плечевом суставе

62

39,7±6,2

Боли в верхней конечности

120

76,3±3,9

Снижение мышечной силы кисти

61

39,0±6,2

Как видно из табл. 4, большая часть нарушений, возникающих после радикальной мастэктомии, доступна методам диагностики. Однако на практике оценка степени выраженности приведенных нарушений после радикальной мастэктомии является редким исключением.
Это обусловлено, на наш взгляд, отсутствием рекомендаций по патогенетическому лечению постмастэктомических последствий, вызывающих у врачей практическую заинтересованность в применении различных методов диагностики и осведомленность о таковых.

Таблица 5
Методы диагностики последствий радикальной мастэктомии и количество выполненных исследований


Метод исследования

Количество исследований

Измерение объема активных движений в плечевом суставе

5684

Измерение длины окружности верхней конечности на уровне средней трети плеча и предплечья

13144

Динамометрия

6572

Пневмотахометрия

6572

Спирометрия

3286

Электромиография

186

Телевизионная капилляроскопия

126

Определение тканевой микроциркуляции радиоизотопным методом

102

Определение агрегации тромбоцитов

84

Определение скорости венозного кровотока радиоизотопным методом

27


Рис. 5. Угломер.
Опыт применения различных методов диагностики последствий радикальной мастэктомии позволил выделить следующие: гониометрические измерения, измерение окружности конечности, динамометрию, электромиографию, телевизионную капилляроскопию, исследование тканевой микроциркуляции радиоизотопным методом, изучение агрегации тромбоцитов, изучение скорости венозного кровотока радиоизотопным методом. Сведения о количестве исследований, проведенных у 376 больных, наблюдавшихся в клинике, приведены в табл. 5.
Разница частоты применения отдельных методов исследования была обусловлена задачами исследования и превходящими обстоятельствами.
Измерение объема активных движений в плечевом суставе проводили по методике, разработанной О. Марксом (1953) и Н. А. Герасимовой (1954), при помощи специального угломера (рис. 5).
При этом определяли объем следующих движений в плечевом суставе: во фронтальной плоскости — отведение, в сагиттальной — сгибание, разгибание, поднятие руки вперед и вверх. Положение конечности вдоль туловища принимали как исходное и обозначали 0°.
Контролем служили дооперационные показатели или данные, полученные при изучении объема активных движений конечности в плечевом суставе на стороне, противоположной оперативному вмешательству.
Измерение окружности верхней конечности. Установление степени зрительно регистрируемого отека проводили путем поочередного измерения длины окружности обеих верхних конечностей на симметричных участках в средней трети плеча и предплечья. Учитывалась разница в этих показателях.

Динамометрия.

Для измерения мышечной силы кисти использовали динамометр типа ДРП-90. Мышечная сила кисти измеряется в килограммах. Исследуемый отводит верхние конечности в сторону и сжимает динамометр с максимальным усилием. Сжатие производят поочередно каждой рукой три раза, при этом учитывают лучший результат. Контролем служили показатели, полученные до операции.

Пневмотахометрия.

Для исследования объема — скорости форсированного вдоха и выдоха использовали один из простых и доступных объективных способов контроля при помощи пневмотахометра. Сущность метода пневмотахометрии состоит в определении скорости воздушной струи (в л/с) при максимальном вдохе и выдохе.
При обследовании больной производит максимально быстрый вдох, затем выдох в трубку пневмотахометра. Исследование повторяют 3—4 раза. В результате учитывают наибольшие показатели.
Контролем служат показатели пневмотахометрии до операции. Их сопоставляют с полученными результатами после операции на этапах лечебно-восстановительной терапии.

Спирометрия.

Это исследование проводят с помощью сухого спирометра типа ССП. Обследуемый сначала делает 2—3 свободных пробных вдоха и выдоха, затем максимальный вдох, берет мундштук в рот, плотно охватив его губами и одновременно зажав нос пальцами руки, после чего делает спокойный плавный максимально возможный выдох в течение 5 с. Процедуру повторяют трижды с интервалами в полминуты. Регистрируют наибольший показатель. Жизненную емкость легких измеряли в см3.
Контролем служили показатели спирометрии, полученные до хирургического вмешательства.
Следует отметить, что показатели пневмотахометрии и спирометрии использовались для косвенной оценки компенсаторных возможностей дыхания в связи с удалением большой и малой грудных мышц. В целом показатели внешнего дыхания позволили объективно судить об эффективности проводимого реабилитационного терапевтического комплекса.

Электромиография.

Электромиографию осуществляли на четырехканальном электромиографе «Медикор» фирмы «Медикор» (ВНР), с помощью которого поэтапно изучали биоэлектрическую активность дельтовидной и трапециевидной мышц. Электромиограммы снимали при помощи накожных электродов размером 25 мм2 с расстоянием между ними в 20 мм. Электроды фиксировали с помощью специального резинового пояса. Электромиограммы записывали на фотофиксаторе. Исследование осуществляли один раз до хирургического вмешательства и после него на 14—16-е и 30—35-е сутки. Эталоном для сравнения служили данные, полученные с одноименных мышц противоположной стороны. Материалы исследования обработаны методом вариационной статистики.

Телевизионная капилляроскопия.

Телевизионную капилляроскопию проводили с помощью телевизионного капилляроскопа ТК -1, созданного отделом электронной оптики Всесоюзного научно-исследовательского испытательного института медицинской техники. Изучали микродинамику в капиллярах ногтевого ложа IV пальца обеих рук. Результаты проводимого исследования регистрировали с помощью телефотоснимков и записи на видеомагнитофоне «Электроника» фирмы «Тесла» (ЧССР).
Определение тканевой микроциркуляции радиоизотопным методом. Этот метод состоит в определении времени полурезорбции активности 131I-гиппурана из внутрикожного деgо. Для этого в наружную поверхность плеча обеих конечностей на уровне нижней трети внутрикожно вводили 1 мкКи 131I-гиппурана и определяли время полурезорбции препарата с двух рук одновременно. Исследование проводили на двухканальном аппарате спектрометра фирмы «Тесла». Регистрацию полученных данных производили на ленте при помощи писчика.
Скорость записи — 1 мм/мин с постоянным временем. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики.

Определение агрегационной способности тромбоцитов по методу Борна.

Этот диагностический тест заключается в определении степени падения оптической плотности плазмы под влиянием раствора аденозиндифосфата (АДФ) — мощного индуктора агрегации кровяных пластинок. Полученные данные фиксируются на фотоэлектрокалориметре и графически регистрируются на самописце.
Необходимые реактивы: 3,8% раствор цитрата натрия, 2% раствор АДФ, 0,85% раствор хлорида натрия. Кровь, полученную из вены, смешивали в пробирке с цитратом натрия в соотношении 9:1, а потом центрифугировали 10 мин при скорости 1000 об/мин. Затем вносили 0,9 мл плазмы и 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия в кювету с рабочей гранью 3 мм. Плотность полученной смеси определяли против дистиллированной воды при зеленом (№6) светофильтре на фотоэлектрокалориметре ФЭК 56-М, модифицированном для изучения агрегации тромбоцитов и соединенном с самописцем КСП-4. Затем на ленте самописца строили шкалу от значения оптической плотности плазмы и до 0. После включения ленты самописца и добавления 0,1 мл раствора АДФ при непрерывном помешивании электромешалкой производили запись падения оптической плотности плазмы в виде агрегационной кривой. Процесс агрегации считали законченным при появлении вертикальной кривой на самописце.
Расчет агрегационной способности тромбоцитов выполняли по формуле

где X — агрегационная способность тромбоцитов; Р — исходная плотность плазмы, P1 — плотность плазмы после окончания процесса агрегации тромбоцитов.
В норме процент падения оптической плотности плазмы при агрегации тромбоцитов равен 40—45%.
Определение скорости венозного кровотока верхней конечности осуществляли на аппарате Дайна Камера 4-С фирмы Пикер, США, со скоростью один кадр в 1 с.
В локтевую вену вводили 1—2 мКи 99mТс и фиксировали скорость венозного кровотока в верхней конечности с одномоментной записью на компьютере. Введение препарата и запись производили поочередно с каждой конечности. Затем надевали на верхнюю конечность оперированной стороны специальную компрессионную перчатку, которая оказывала дозированное давление. Спустя 30—40 мин в локтевую вену верхней конечности, на которую была надета компрессионная перчатка, через вырезанное окошко вводили 99mТс и исследование повторяли.
При компьютерной обработке выбирали стандартные «зоны интереса» для каждой конечности (место введения в локтевую вену препарата и место расположения подключичной вены, между которыми определяли время прохождения болюса через просвет венозного сосуда).
Регистрацию проводили при помощи видеомагнитофонной записи и фотофиксации. Математические операции выполняли с помощью компьютера.
Полученные результаты проведенных исследовании были обработаны методом вариационной статистики. Они подробно изложены в соответствующих разделах настоящей работы.
В заключение подчеркнем, что из всех видов последствий радикальной мастэктомии ведущее место в инвалидности или ограничении трудовой активности лиц, прошедших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, принадлежит постмастэктомическому отеку верхней конечности.
Именно на него жалуется подавляющее большинство больных, состоящих на диспансерном учете по III клинической группе. Именно он представляет немалые трудности для практического врача-онколога, осуществляющего диспансерное наблюдение.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медикаментозные токсидермии »