Начало >> Статьи >> Архивы >> Мастэктомия и ее последствия

Классификация постмастэктомического отека верхней конечности - Мастэктомия и ее последствия

Оглавление
Мастэктомия и ее последствия
Общие вопросы радикальной мастэктомии
Радикальная мастэктомия, предпосылки к возникновению последствий
Характеристика последствий радикальной мастэктомии и методы диагностики
Механизм возникновения и развития постмастэктомического отека верхней конечности
Классификация постмастэктомического отека верхней конечности
Профилактика и лечение последствий радикальной мастэктомии
Лечебная гимнастика в терапии последствий радикальной мастэктомии
Дозированная компрессия мягких тканей
Комплексная терапия последствий радикальной мастэктомии
Результаты комплексной терапии последствий радикальной мастэктомии
Динамика показателей микроциркуляции по данным телевизионной капилляроскопии
Динамика показателей радиоизотопных методов исследования
Влияние комплексной восстановительной терапии на агрегационную способность тромбоцитов
Оценка клинического эффекта комплексной терапии постмастэктомических нарушений верхней конечности

Еще в 1944 г. С. Holman правильно отмечал, что классификация отека верхней конечности, возникшего после радикальной мастэктомии, должна быть «гибкой», отображать ранние нарушения в сосудистой системе верхней конечности,— только тогда она будет принята к использованию в широкой клинической практике.

Рабочая схема механизма возникновения и развития постмастэктомического отека

В основу же большинства существующих классификаций постмастэктомического стека положена оценка лишь зрительно фиксируемых степеней его выраженности.
Уже одно это говорит о главном недостатке таких классификаций, заключающемся в том, что в них не учитывается самая ранняя фаза отека и не раскрывается, хотя бы схематически, патогенез постмастэктомического отека в целом.
Исключение в этом смысле представляет уже упоминавшаяся классификация В. А. Пономарева (1979). В ней сделана попытка патогенетического принципа построения. Однако автор ограничился характеристикой только гемодинамических расстройств, наступающих в верхней конечности после радикальной мастэктомии, причем остались несформулированными критерии их оценки.
Современные патофизиологические представления о механизме возникновения отеков позволяют различать по патогенезу следующие виды отеков: отеки, связанные с задержкой натрия в организме; онкотические; застойные (механические); мембраногенные и отеки смешанного типа.
Постмастэктомический отек, согласно полученным нами данным о механизме его возникновения, с полным правом можно отнести к отеку смешанного типа.
Установление при этом ведущей роли нарушения микроциркуляции позволяет выделить так называемую нулевую, то есть визуально не устанавливаемую, степень постмастэктомического отека. При сопоставлении клинически выявляемых признаков отека общепринятыми методами исследования с данными специальных диагностических тестов по характеристике микроциркуляции появилась возможность расширить и усовершенствовать классификацию постмастэктомического отека верхней конечности. В ней, кроме выделения «нулевой» степени, при оценке последующих четырех наряду с показателями, установленными общепринятыми клиническими методами обследования, приведены также типичные для каждой из степеней отека микроциркуляторные нарушения, регистрируемые с помощью телекапилляроскопии.
Обозначение самой начальной степени отека как нулевой обусловлено невозможностью фиксировать его общепринятыми способами зрительной оценки и измерением длины окружности конечности, хотя к тому времени уже имеются клинические признаки его развития.  Больные жалуются на тяжесть в конечности, нарастающую к концу дня, отмечают снижение мышечной силы, повышенную утомляемость руки, затруднение и даже потерю тонких профессиональных навыков.
Объективные же сведения о нарушении микроциркуляции в этот момент способны дать лишь телевизионная капилляроскопия, радиоизотопное исследование тканевой микроциркуляции.
При капилляроскопии при этом наблюдается умеренное изменение формы сосудов, заметное снижение числа капилляров в поле зрения, слабо выраженный перикапиллярный отек. Отмечается повышение агрегационной способности тромбоцитов в венозной крови конечности па стороне операции. Время полурезорбции 131I-гиппурана замедлено в связи с нарушением оттока из тканей конечности лимфы и венозной крови.
При последующих, зрительно фиксируемых, степенях постмастэктомического отека нарушения микроциркуляции, обнаруживаемые этими диагностическими методами, становятся более выраженными.
Так, при I степени постмастэктомического отека (длина окружности плеча увеличивается до 2 см по сравнению с противоположной верхней конечностью) телевизионная капилляроскопия позволяет обнаружить перикапиллярный отек, увеличивающийся по сравнению с «нулевой» степенью, отмечается изменение формы капилляров, размытость контуров сосудов, в целом замедлен кровоток.
При II степени отека (длина окружности плеча увеличивается до 4 см) выявляются изменения формы сосудов, появляются единичные сосуды с прерывистым кровотоком, скорость кровотока по микрососудам значительно замедлена, контуры сосудов размыты. Еще более четко выражены явления перикапиллярного отека, уменьшение количества микрососудов в поле зрения.
У больных с III степенью постмастэктомического отека (длина окружности плеча увеличивается до 6 см) при капилляроскопии отмечается значительное уменьшение количества микрососудов в поле зрения, контуры их размыты, появляются единичные застойные сосуды, резко изменена форма капилляров. Выражен прерывистый кровоток и перикапиллярный отек.
При IV степени отека верхней конечности (длина окружности плеча увеличивается более чем на 6 см) можно констатировать уже особо грубые нарушения гемодинамики. Выражены диффузный перикапиллярный отек, уменьшение видимости и снижение числа капилляров в поле зрения. Кровоток в них замедленный. Микрососуды имеют резко измененную форму, большинство из них застойного типа.
По мере нарастания степени отека синхронно с усугублением сосудистых патологических изменений, определяемых при капилляроскопии, происходит прогрессирующее замедление времени полурезорбиии 1311-гиппурана, указывающее на нарушение тканевой микроциркуляции.
Таким образом, объективная оценка глубины и особенностей нарушения микроциркуляции при всех степенях постмастэктомического отека свидетельствует о том, что каждой клинически регистрируемой степени его соответствуют характерные капилляроскопические и радиологические признаки. Это подтверждает концепцию о том, что микроциркуляторные расстройства имеют первостепенное значение в патогенезе постмастэктомического отека верхней конечности.
На практике обе эти методики, так же как и изучение агрегационной способности тромбоцитов, важны для распознавания самых ранних циркуляторных расстройств и для объективного суждения об эффективности профилактических или лечебных мероприятий.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медикаментозные токсидермии »