Начало >> Статьи >> Архивы >> Медикаментозные токсидермии

Синдром Лайла - Медикаментозные токсидермии

Оглавление
Медикаментозные токсидермии
Лекарственная болезнь
Медикаментозная аллергия
Причины
Особенности патогенеза
Клиника
Крапивница
Эритродермия
Фиксированная эритема
Многоформная экссудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайла
Другие формы пузырных токсидермий
Бромодерма и йододерма
Токсидермия лихеноидного типа, узловая эритема
Лекарственные васкулиты
Синдром системной красной волчанки
Фотодерматозы
Нарушения пигментации
Поражения придатков кожи
Феномен Артюса
Дрожжевые поражения слизистых оболочек
Общая реакция организма и поражения внутренних органов
Медикаменты и типичные для них поражения
Антибиотики группы тетрациклина, левомицетин
Стрептомици, дигидрострептомицин, эритромицин, олеандомицин, мономицин
Гризеофульвин
Сульфаниламидные препараты
Антиревматические препараты
Противотуберкулезные препараты
Транквилизаторы
Антималярийные препараты
Витамины
Антикоагулянты, антиаритмические, цитостатические средства
Снотворные средства
Препараты йода и брома, новокаин
Антигистаминные, глюкокортикоиды, гипогликемические средства, контрацептивы
Диагностика медикаментозных токсидермий
Лечение медикаментозных токсидермий
Профилактика

Синонимы синдрома Лайла: токсический эпидермальный некролиз, синдром «обожженной кожи», necroepidermolisis bullosa. Синдром является одной из наиболее тяжелых форм реакций на медикаменты. Имеются наблюдения [37, 57, 59, 89, 100, 108, 119] о развитии синдрома Лайла после употребления антибиотиков, сульфаниламидов, производных пиразолона, пургена, лечебных сывороток и других лекарственных средств.
В 1967 г. Lyell [155, 156] представил обзор 128 случаев заболевания, наблюдавшихся в Англии с момента его первого сообщения [155]. На основе анализа опубликованных наблюдений Lyell пришел к выводу о полиэтиологичности синдрома и в зависимости от ведущих причин выделил 4 группы поражений.

  1. группа — аллергическая реакция на инфекционный, преимущественно стафилококковый, процесс. Наблюдается подобная форма синдрома чаще в грудном и раннем детском возрасте и отличается особой тяжестью.
  2. группу, основную по частоте, составляют больные синдромом Лайла медикаментозно-аллергического характера.

У больных III группы видимых причин развития синдрома установить не удается и Lyell отнес ее к идиопатической.
Наконец, у больных IV группы причины болезни являются комбинированными, чаще инфекция и медикаменты, при аллергическом механизме развития синдрома.
Данные советской [37, 57, 59, 68] и зарубежной [152, 153, 156] литературы последних лет показывают, что в подавляющем большинстве наблюдений непосредственными и прямыми причинами развития синдрома Лайла являются именно медикаменты. Не вызывает сомнения, что механизм развития синдрома является аллергическим и в основе его лежит реакция антиген- антитело. В качестве антигена (полноценного или гаптена) при этом выступает медикамент.
В опытах на животных Billingham с соавторами [104] удалось воспроизвести синдром Лайла путем повторных внутрикожных инъекций штамма иммунных лимфоцитов, полученного от больных людей. Результаты экспериментов Billingham, дополненные аллергологическими и иммунологическими исследованиями, объективно свидетельствуют об аллергическом и аутоаллергическом патогенезе этого многосистемного заболевания. Синдром Лайла может развиваться в любом возрасте, в том числе и у грудных детей [153]. Прогноз при всех формах заболевания вне зависимости от причин является серьезным. Летальность по данным суммированных наблюдений составляет от 25 до 50% [153, 156].
Как показали наши наблюдения над 18 больными синдромом Лайла, тяжесть течения и исход заболевания в значительной мере определяются сроком установления клинического и этиологического диагноза и характером назначенной терапии. Среди больных было 10 женщин в возрасте от 29 до 65 лет, 5 мужчин (20, 36, 37, 59, 65 лет) и 3 детей в возрасте 3, 4 и 13 лет. Из 18 больных у 10 возраст был более 40 лет. Заболевание у всех 18 человек развилось остро в период приема лекарств. Из 18 больных у 9 поражение возникло после длительной медикаментозной терапии по поводу бронхиальной астмы, хронической пневмонии, ревматизма, ревмокардита, туберкулеза и других хронических, в том числе и кожных заболеваний, у 7 — после кратковременного применения лекарств преимущественно для лечения ангины, гриппа, острых респираторных заболеваний и у 2 — в результате профилактического применения медикаментозных средств. В момент развития синдрома только 3 больных принимали лишь одно лекарство. У остальных число одновременно принимаемых медикаментов составляло от 2 до 9. Из анамнеза установлено, что 6 больных ранее страдали аллергическими заболеваниями — бронхиальной астмой, крапивницей, аллергическим ринитом, нейродермитом, а у 4 были указания на непереносимость лекарств.
Заболевание у всех больных развивалось остро, начинаясь с озноба, повышения температуры до 39—40°, головных болей, болей в горле, суставах, пояснице, жжения и болезненности кожи. В течение нескольких часов па коже лица, туловища и конечностей, половых органов и на слизистой рта появлялась сыпь в форме эритематозных болезненных и слегка отечных пятен различной величины и частично сливающихся. Часть пятен быстро приобретала синюшно-пепельную окраску. При надавливании, трении бельем и других механических воздействиях эпидермис отделялся в виде сплошного пласта. На других участках на фоне эритемы появлялись крупные, уплощенные и дряблые пузыри с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Пузыри вскрывались, и на их местах образовывались обширные эрозивные поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Кожа вокруг эрозий гиперемирована и отечна. На участках кожи, подвергающихся мацерации, давлению, трению (на спине, ягодицах, в области локтевых суставов, подмышечных и пахово-бедренных складках) эрозии могут образовываться и без предшествующей стадии пузыря в результате легкого отделения эпидермиса от дермы. Симптом П. В. Никольского положителен вокруг эрозий, пузырей и на внешне нормальных участках. В результате выраженного эпидермолиза могут образовываться обширные эрозированные участки, занимающие всю или почти всю поверхность туловища и конечностей. Эрозии могут образовываться также на слизистой рта, половых органов и красной кайме губ. У наблюдавшихся нами больных эрозивные поверхности занимали от 20—30% до 70—90% всей площади кожного покрова. Иногда непораженной остается лишь кожа волосистой части головы, ладоней и подошв. Эрозии отделяют обильный серозный или серозно-кровянистый экссудат, что приводит к быстрому обезвоживанию организма. На 5—8-е сутки от начала заболевания часть эрозий, преимущественно на спине, ягодицах, в крупных складках, а у женщин под грудными железами, может трансформироваться в обширные, поверхностные и вяло заживающие язвы.
При благоприятном течении заболевания на 6— 10-е сутки уменьшаются гиперемия и отечность кожи, эпителизируются эрозии и язвы, на очагах эритемы возникают отрубевидное и пластинчатое шелушения. К этому периоду уменьшается болезненность пораженных участков, температура снижается до субфебрильных или нормальных цифр, появляется аппетит. На 3— 4-й неделе на местах эрозий остаются бурые пигментированные пятна, заживают изъязвления.

Больная С., 49 лет. Поступила в клинику 20/1 1974 г. с жалобами на поражение кожного покрова и слизистой оболочки ротовой полости. Данное заболевание возникло 18/1 1974 г. на 10-й день лечения мономицином по поводу хронической пневмонии. Состояние больной средней тяжести, температура—39,6°, пульс — 102 удара в минуту, частота дыхания — 46, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Поражение кожи захватывает примерно 50—60% кожного покрова. В средней части туловища, на ягодицах и бедрах поражение проявляется диффузной эритемой с изолированно расположенными пузырями; в верхней части туловища, на лице, плечах и в крупных складках кожи — отдельными очагами эритемы с эрозиями и пузырями. Положительный симптом П. В. Никольского в окружности эрозий. На слизистой полости рта — покраснение, эрозии. Миндалины отечны и гиперемированы. На языке — сероватый пленчатый налет. На месте инъекций мономицина, на правой ягодице, расположен массивный багровый инфильтрат с некрозом в центре. В легких сухие хрипы. Со стороны сердца и других внутренних органов патологии не выявлено.
Анализ крови от 21/1 1974 г.: гем — 14,5 г%, Э — 5,2 млн., Л — 6400, э—0, РОЭ — 27 мм/ч; от 25/1 1974 г.: гем — 14,2 г%, Э — 5,5 млн., Л — 11 400, базофилов — 2%, эозинофилов —4%, РОЭ— 35 мм/ч. Суточное количество мочи — 1380 мл. В моче — 0,12% белка.
Диагноз: синдром Лайла, феномен Артюса. Правосторонняя интерстициальная пневмония.
Инъекции мономицина больной прекращены 20/1. Назначены преднизолон по 60 мг в сутки внутримышечно и внутривенно, капельные вливания физиологического раствора, 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, обильное питье, наружные средства.
26/1 уменьшились краснота и отечность пораженных участков. Новых пузырен нет, началась эпителизация эрозий, заполнилась грануляциями язва на ягодице. Температура утром — 37,1°, вечером — 37,6 °.

Синдром Стивенса — Джонсона
Рис. 5. Синдром Стивенса — Джонсона
Через 2 недели все эрозии зажили, кожа на месте очагов буровато-розового цвета, обильно шелушится. Общее состояние удовлетворительное, температура в пределах нормы. Суточная доза преднизолона (внутрь) снижена до 15 мг. Больная выписана для амбулаторного лечения. Реакция дегрануляции базофилов с мономицином (от 12/11 1974 г.) — 83%, с эритромицином — 12%. При следующем обострении пневмонии больная лечилась эритромицином, который переносила хорошо.
У больных тяжелой формой синдрома Лайла в течение первых 2—6 суток прогрессивно увеличивается площадь поражения кожи и слизистых оболочек, появляются симптомы тяжелого поражения почек (геморрагический гломерулонефрит), легких, сердца, развиваются обезвоживание, анурия, коматозное состояние и часто следует летальный исход.

Больная К, 13 лет. Девочке 14/1 в школе в целях профилактики вирусного гепатита сделана инъекция гамма-глобулина. 16/1 почувствовала головную боль, боль в горле, повысилась температура. По настоянию родителей начала принимать тетрациклин и этазол, однако состояние ухудшалось, появилось покраснение кожи лица, туловища и конечностей. Вечером 17/1 врач установил диагноз ангины и рекомендовал увеличить дозировку тетрациклина и этазола, назначил полоскание горла раствором соды. Состояние девочки стало еще более тяжелым, появились сильные боли в животе, рвота, пузыри с серозно-кровянистым содержимым и обширные эрозии на фоне диффузной эритемы и отека. 18/1 в связи с ухудшением состояния помещена в районную больницу, где продолжали лечение тетрациклином и сульфапрепаратами. 21/1 в крайне тяжелом состоянии с температурой 40,6 ° переведена в клинику.
Кожа волосистой части головы, лица, шеи, всего туловища, верхних и нижних конечностей представляла сплошную мокнущую и кровоточащую багрово-красную поверхность. Отдельные островки некротизированного эпителия имелись на волосистой части головы, предплечьях и голенях. Кожа ладоней и подошв, кончиков пальцев отечна и гиперемирована. При попытке внутривенного введения лекарства остатки эпидермиса под пальцами врача сходили пластом. Кровь из пальца или вены немедленно свертывалась. Больная обезвожена, глаза ввалились, черты лица заострились. Полубессознательное состояние.
Анализ крови от 19/1 : Нb — 15,2 г%, Э — 5,6 млн., Л — 6950, ю — 16, п — 56%, с—14%, лимф — 24%, м — 5%. В моче — белок 0,33%, много эритроцитов и лейкоцитов. 22/1 из-за сгущения крови количество гемоглобина и эритроцитов определить не удалось. Лейкоцитов — 12 500, резкий сдвиг влево, РОЭ — 35 мл/ч. Моча не отделялась с 21/1. Температура снизилась до 35,8°. С 23/1 девочка находилась без сознания. 24/1 умерла, несмотря на реанимационные мероприятия.
На аутопсии: на слизистой пищевода, желудка и тонкого кишечника многочисленные кровоизлияния и мелкие очаги некроза. Трахеит. Кровоизлияния и очаги некроза в надпочечниках, почках. Резкие дистрофические изменения миокарда, печени. При гистологическом исследовании в стенках желудка и тонкого кишечника констатированы резкие изменения сосудов, экстравазаты, тромбоз, некрозы, лимфоцитарный инфильтрат. В клубочках почек и канальцах скопления рыхлых фибриноидных масс. Клетки извитых канальцев в состоянии некробиоза. Кожа: эрозивные изменения, пласты отслаивающегося некротизированного эпидермиса. Клетки эпидермиса имеют плохо различимую структуру. Кариорексис, пикноз ядер. Спонгиоз и внутриклеточный отек клеток шиловидного слоя. Субэпидермальные и интраэпителиальные щелевидные полости. Сосуды сетчатого и сосочкового слоев дермы расширены, их стенки отечны и гомогенизированы. Пролиферация эндотелия. Отдельные сосуды тромбированы. Вокруг сосудов расположены лимфо-гистиоцитарные инфильтраты.
Из 18 больных синдромом Лайла погибли 5 (3 взрослых и 2 детей). Летальный исход у 4 больных был следствием тяжелого поражения кожи и внутренних органов и наступил на 4—8-е сутки от начала заболевания. Пятая больная погибла на 21-й день в результате сепсиса.
Основной причиной тяжелого течения и летальных исходов при синдроме Лайла, как следует из наших наблюдений и литературных данных, является позднее установление диагноза медикаментозной токсидермии и ее аллергического характера.
Из 18 больных синдромом Лайла только у 4 правильный диагноз был установлен на 2—3-и сутки заболевания. В остальных случаях устанавливались диагнозы инфекционного заболевания или природа поражения оставалась неизвестной, а лечение проводили антибиотиками, сульфаниламидами или антипиретиками. Естественно, это ухудшало состояние больных. Развитие синдрома Лайла среди наблюдавшихся нами больных было связано с употреблением фенилоксиметилпенициллина, пенициллина и бициллина (у 4 больных), тетрациклина, стрептомицина, мономицина, сульфаниламидных препаратов, производных пиразолона, люминала, эфедрина, элениума, пирогенала, гамма-глобулина. У 5 больных доказана поливалентная сенсибилизация к медикаментам различных групп. У 8 из 18 больных синдромом Лайла причиной резкого ухудшения течения заболевания явился самостоятельный или по назначению врачей прием медикаментов, которые и вызвали первоначальную реакцию или обладали выраженными сенсибилизирующими свойствами. Так, у ребенка В. синдром Лайла начал развиваться после приема (по настоянию матери) нескольких таблеток анальгина для «профилактики» простудного заболевания. На 3-й день болезни врач установил диагноз катара верхних дыхательных путей и назначил лечение амидопирином и сульфадимезином. В последующем состояние ребенка резко ухудшилось, появились новые высыпания. Исследование теста дегрануляции базофилов подтвердило наличие у ребенка повышенной чувствительности к производным пиразолона, салициловой кислоты и сульфаниламидам.
Больная С., 40 лет, лечилась в клинике по поводу пустулезного бактерида Эндрюса. После 4-й инъекции пирогенала, на 10-й день от начала лечения, у больной развилась тяжелая форма синдрома Лайла. Пирогенал был отменен, назначены антигистаминные препараты, инъекции глюконата кальция. Состояние больной начало улучшаться, но была выявлена гипопротеинемия. Назначение гамма-глобулина вызвало повторную, еще более тяжелую вспышку процесса.

Подобные обострения заболевания мы наблюдали также от пенициллина, витамина Β1, полиглюкина. У 2 больных наблюдались рецидивы синдрома, причем они возникали от других лекарств.
В заключение необходимо остановиться на роли инфекции в возникновении синдрома Лайла. Как уже указывалось, Lyell [156] и другие авторы [59, 151, 152, 153] отводят ей значительное место. Нельзя не заметить, что у некоторых больных синдром развился, с одной стороны, во время медикаментозной терапии инфекционных (бактериальных или вирусных) заболеваний, преимущественно ангины, гриппа, воспаления легких и т. п., с другой — реакция чаще возникала именно в связи с назначением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, а наиболее эффективным средством се лечения являлись глюкокортикоидные гормоны, которые усиливают прямое действие инфекционного агента. Поэтому, по-видимому, более логичным является оценка роли инфекции в плане общебиологического значения инфекционной аллергии, которая изменяет реактивность организма и создает предпосылки для быстрого развития поливалентной сенсибилизации.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медицинская тепловизионная диагностика »