Начало >> Статьи >> Архивы >> Медикаментозные токсидермии

Диагностика медикаментозных токсидермий - Медикаментозные токсидермии

Оглавление
Медикаментозные токсидермии
Лекарственная болезнь
Медикаментозная аллергия
Причины
Особенности патогенеза
Клиника
Крапивница
Эритродермия
Фиксированная эритема
Многоформная экссудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайла
Другие формы пузырных токсидермий
Бромодерма и йододерма
Токсидермия лихеноидного типа, узловая эритема
Лекарственные васкулиты
Синдром системной красной волчанки
Фотодерматозы
Нарушения пигментации
Поражения придатков кожи
Феномен Артюса
Дрожжевые поражения слизистых оболочек
Общая реакция организма и поражения внутренних органов
Медикаменты и типичные для них поражения
Антибиотики группы тетрациклина, левомицетин
Стрептомици, дигидрострептомицин, эритромицин, олеандомицин, мономицин
Гризеофульвин
Сульфаниламидные препараты
Антиревматические препараты
Противотуберкулезные препараты
Транквилизаторы
Антималярийные препараты
Витамины
Антикоагулянты, антиаритмические, цитостатические средства
Снотворные средства
Препараты йода и брома, новокаин
Антигистаминные, глюкокортикоиды, гипогликемические средства, контрацептивы
Диагностика медикаментозных токсидермий
Лечение медикаментозных токсидермий
Профилактика

Для подтверждения предположения об аллергическом характере процесса большое значение имеет подробный аллергологический анамнез. Следует тщательно выяснить, не было ли у больного ранее признаков лекарственной непереносимости при употреблении «подозреваемого» медикамента, сходных с ним по химической структуре или других лекарств. Наличие в анамнезе у больного аллергических заболеваний — крапивницы, сенной лихорадки, бронхиальной астмы, нейродермита, экземы и других — служит подтверждением предположения об аллергическом характере осложнения. Следует учитывать величину разовых и суточных доз медикамента. Аллергические реакции могут возникать от минимальных доз медикамента. Диагностическая ценность эффекта отмены медикамента является относительной. В большинстве случаев осложнения возникают при одновременном приеме нескольких лекарств, и поэтому приходится отменять все лекарства; вопрос об истинной причине реакции остается открытым. Для этиологической диагностики медикаментозной аллергии используется большое число специфических и неспецифических тестов, часть из которых может быть использована в широкой практике.
Кожные пробы — аппликационные, капельные, скарификационные и внутрикожные. С целью предупреждения интенсивных общих реакций анафилактического характера кожные пробы проводятся в определенной последовательности. Вначале исследуются аппликационная («лоскутная») или капельная пробы с минимальной концентрацией препарата.

Аппликационная проба.

Для проведения аппликационной пробы на предварительно продезинфицированный спиртом или смесью спирта с эфиром участок здоровой кожи, например внутренней поверхности предплечья, накладывают несколько слоев марли в форме квадрата, размером 1 X 1 см или 1,5x1, 5 см, смоченных раствором исследуемого лекарственного вещества. Кусочек марли с лекарственным веществом покрывают пленкой целлофана или компрессной бумагой и закрепляют на коже полосками липкого пластыря. Результаты пробы учитывают через 10—20 мин (реакция немедленного типа), 24 и 48 ч (реакция замедленного типа). Положительная реакция выражается в возникновении гиперемии, гиперемии и инфильтрации, отека и гиперемии, отека и везикуляции. При высокой степени сенсибилизации резко положительная реакция может сопровождаться развитием по всей зоне отека и гиперемии крупного пузыря или даже некроза. Возможна одновременная постановка аппликационной пробы с несколькими медикаментами.

Капельная проба.

Является вариантом аппликационной пробы. На здоровый участок кожи наносят 1—2 капли раствора исследуемого вещества в спирте или физиологическом растворе (например, пенициллин, стрептомицин) и дают раствору высохнуть. Результаты читают через несколько часов. Капельная проба может быть использована при очень высокой чувствительности к пенициллину. На внутреннюю поверхность предплечья наносят каплю раствора пенициллина (20—50 тыс. ед/мл) и удаляют ее через 2—3 мин или немедленно при появлении зуда, гиперемии и отека [41]. Технически выполнить аппликационную и капельную пробы нетрудно. Сравнительно мала опасность общей реакции, однако чувствительность проб при медикаментозных токсидермиях недостаточна. При наличии у больных заведомой сенсибилизации к медикаментам положительные результаты проб не превышают 40—50% [9, 113].

Скарификационная проба.

Принцип скарификационных проб заключается в том, что растворы тестируемых препаратов наносят на скарифицированную кожу или скарификацию проводят через каплю нанесенного на кожу раствора. Б. Альперн [3] предлагает наносить на скарификацию каплю 0,1N раствора щелочи, а затем лекарственное вещество в форме порошка. Реакция немедленного типа развивается через 1—20 мин и проявляется возникновением зуда, гиперемией и отеком. Иногда возникает уртикарный элемент с псевдоподиями, занимающий площадь до 4—5 см2. При высокой степени чувствительности уртикарные элементы могут появляться вокруг основного и на отдаленных участках кожи. У некоторых больных наблюдается распространенный зуд кожи и общая реакция, поэтому скарификационная проба может проводиться только при отрицательных капельной или аппликационной пробах. По мнению Ю. П. Бородина и других исследователей, скарификационные пробы являются более чувствительными, чем капельная или аппликационная.

Внутрикожная проба.

Для проведения пробы строго внутрикожно вводят 0,02—0,05 мл стерильного раствора лекарственного вещества. Проба широко используется для определения чувствительности к пенициллину, стрептомицину, новокаину и другим растворимым медикаментам. Количество лекарственного вещества, используемое для внутрикожной пробы, должно быть минимальным. Так, для ориентировочного определения чувствительности к антибиотикам у больных гонореей и сифилисом вводят не более 2000—3000 ед. препарата. У больных с подозрением на лекарственную непереносимость количество пенициллина не должно превышать нескольких единиц, причем внутрикожную пробу проводят только при отрицательной аппликационной. Ю. П. Бородин [14], Saurat [177] и другие считают внутрикожные пробы высоко чувствительными, но опасными ввиду возможности развития тяжелой общей аллергической реакции.
При изучении кожных проб со стрептомицином, тубазидом и ПАСК А. В. Батуро [9] установила, что аппликационные и скарификационные пробы в диагностике аллергии к противотуберкулезным препаратам малочувствительны и приобретают большее значение в диагностике аллергии, связанной с контактным путем сенсибилизации. Наиболее чувствительными, особенно для диагностики аллергии замедленного типа, оказались внутрикожные пробы. Аллергические реакции замедленного типа при внутрикожном тестировании на стрептомицин наблюдались у 64,6% больных, на ПАСК — у 38,8% больных, на тубазид — у 25% больных с клиническими признаками сенсибилизации к этим препаратам.
Давая общую характеристику кожным пробам, следует отметить, что, несмотря на сравнительную простоту, они имеют ограниченное применение в этиологической диагностике медикаментозных токсидермий. Пробы противопоказано исследовать в активный период кожного поражения. Результаты кожных проб в значительной степени зависят от методики их проведения, концентрации медикаментов и их характера. Помимо истинных реакций могут возникать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные. Специфичность сравнительно безопасных проб — аппликационных и капельных — недостаточна. Скарификационная и внутрикожная пробы обладают сравнительно высокой чувствительностью и специфичностью, но опасны. Поэтому понятно стремление врачей получить такие методы диагностики аллергических реакций, которые позволили бы установить характер медикаментов без вреда для больных. Подобными методами являются иммунологические, позволяющие in vitro устанавливать наличие в организме больного специфических антител. Из большого числа методов, которые используются для диагностики лекарственной аллергии, следует указать на реакции дегрануляции базофилов (тест Шелли), агломерации и альтерации лейкоцитов, показатель повреждения нейтрофилов, пассивной гемоагглютинации, бласттрансформации лимфоцитов, реакцию Уанье.

Реакция дегрануляции базофилов.

В 1962 г. Shelley установил феномен дегрануляции базофилов больных в присутствии специфических антигенов (аллергенов) и предложил использовать этот феномен для диагностики медикаментозной аллергии. Первоначально Shelley использовал базофилы исследуемых лиц, но затем было установлено,что комплекс антиген-антитело может высыпать характерные изменения базофильных лейкоцитов любого донора — здорового человека или животного.
Нами проведены исследования реакции дегрануляции базофилов у 165 больных различными формами медикаментозных токсидермий, возникших в результате применения антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин), сульфаниламидных препаратов, производных пиразолона и некоторых других медикаментов. Реакцию проводили по обычной методике с использованием сывороток больных, базофилов кролика и растворов исследуемых медикаментов в физиологическом растворе или изотоническом фосфатном буфере в концентрациях 1 : 100 и 1 : 200 при pH 7,2. Реакцию оценивали после 15-минутной инкубации в термостате при +37°. При обнаружении 50% и более дегранулировавших базофилов из общего числа подсчитанных реакцию оценивали как положительную. У 65 больных исследования проводили 2—3 раза: в острый период и в различные сроки после разрешения реакции. При первом исследовании положительная реакция с подозреваемыми медикаментами отмечалась у 55,3% больных, слабоположительная, сомнительная и отрицательная — у 44,7%. При повторных исследованиях реакции во II группе общее количество положительных результатов повысилось до 69,9%. Это указывает на увеличение количества антител в следующем за острой фазой реакции периоде. Повышенная чувствительность одновременно к 2—3 различным медикаментам констатирована у 26,4% обследованных больных.
Н. Д. Тагунова [70] использовала для этиологической диагностики аллергии к стрептомицину, тубазиду и ПАСК комплекс иммунологических методов, в который входила и реакция дегрануляции базофилов. Последняя дала возможность подтвердить наличие клинически выраженной лекарственной аллергии у 70,3% больных. Чувствительность теста Шелли значительно увеличилась при использовании в реакции конъюгированных с белками сыворотки крови медикаментов.
Высокую оценку реакции дегрануляции базофилов для диагностики лекарственной аллергии дают многие авторы [69, 74, 78, 109, 162 и др.].

Реакция агломерации лейкоцитов (РАЛ) пo Fleck  [124] в модификации А. Н. Маца [46] или И. П. Юсиповой с соавторами [91]. Принцип пробы основан на агломерации (агглютинации) лейкоцитов сенсибилизированного организма в присутствии антигена. Реакция использовалась для диагностики лекарственной аллергии многими авторами, но мнения о ее ценности не совпадают. Π. Н. Юренев с соавторами [90] использовал реакцию агломерации лейкоцитов в остром периоде аллергических осложнений при лечении антибиотиками у 300 больных. Положительные результаты реакции отмечены у 81%. Авторы считают тест агломерации лейкоцитов высокочувствительным показателем лекарственной непереносимости, который дает возможность устанавливать не только этиологический диагноз лекарственной аллергии, но и может свидетельствовать о развивающейся сенсибилизации при отсутствии клинических проявлений аллергии к медикаментам.
И. П. Юсипова, А. Н. Мац и В. Е. Туганова [91] считают, что на основании агломерационной пробы возможно в 72—90% случаев определить препарат, к которому имеется повышенная чувствительность. Авторы усовершенствовали технику реакции агломерации лейкоцитов, в результате критерии положительности в 5 раз превышают возможную ошибку метода. Хорошие результаты при использовании теста агломерации в диагностике медикаментозной аллергии получили А. Я. Браиловский и Э. Н. Солошенко [19]. С. М. Лок, Г. П. Фокина и А. А. Антоньев [43] рекомендуют РАЛ как дополнительный к кожным пробам метод диагностики профессиональных аллергических дерматозов. Напротив, М. К. Копылова и И. Я. Аболина [34] получили положительную агломерационную пробу к лекарственным препаратам у всех 46 больных с туберкулезом и неспецифическими воспалительными процессами легких, хотя клинические симптомы лекарственной непереносимости отмечались лишь у 9 больных. Ю. П. Бородин и С. В. Шарапова [16] на основании исследования реакции агломерации лейкоцитов у 66 больных с точно установленной лекарственной аллергией считают ее малоспецифичной и не рекомендуют применять для диагностики лекарственной аллергии. Положительная РАЛ, согласно их наблюдениям, может возникать при различных процессах воспалительного характера.

Показатель повреждения нейтрофилов (ППН) по В. А. Фрадкину [81]. Реакция основана на количественном учете лейкоцитов (в мазках крови), изменивших свою обычную форму в связи с амебоидными движениями. В. А. Фрадкин [81] изучил показатель повреждения нейтрофилов у 91 больного туберкулезом легких в процессе лечения стрептомицином. Из 9 больных с типичными аллергическими осложнениями от стрептомицина высокие показатели ППН (от 0,3 до 0,68) обнаружены у 5. При отсутствии клинических проявлений аллергии к стрептомицину положительный ППН констатирован 27%.
Тест альтерации нейтрофилов. Реакция основана на учете внутриклеточных дегенеративных изменений в сенсибилизированных нейтрофилах в результате инкубации крови в смеси с антигеном (медикаментом). Отмечается гомогенизация хроматиновой структуры ядер нейтрофилов, пикноз, усиленная фрагментация, вакуоли в цитоплазме, цитолиз. Тест проводится по методике Black [106] в различных модификациях. Показатель альтерации нейтрофилов вычисляется по формуле А. Фрадкина [82], как при ППН.

Н. Д. Тагунова [70] исследовала реакцию аллергической альтерации лейкоцитов в процессе терапии стрептомицином, ПАСК и тубазидом у 66 больных туберкулезом. При постановке реакции с препаратом, который вызвал клинические проявления аллергии, положительные результаты реакции наблюдались в 75,6%. У больных без аллергических осложнений положительная реакция отмечалась в 26%, но степень деформации лейкоцитов была ниже, чем при клинических проявлениях аллергии.

М. Лок с соавторами [43] больным профессиональными аллергическими дерматозами проводил одновременно кожные пробы и реакцию агломерации лейкоцитов. Результаты реакции агломерации только в 73,5% совпали с положительными результатами кожных проб.

 Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). В связи с высокой чувствительностью и специфичностью РПГА нашла широкое применение для выявления циркулирующих антител к медикаментам, особенно к антибиотикам. Capusan и соавторы [1131 сравнивали результаты скарификационных проб и РПГА у 25 больных медикаментозными

аллергическими высыпаниями. Кожные пробы оказались положительными у 41% больных, а реакция пассивной гемагглютинации — у 62%. Авторы делают вывод о высокой чувствительности РПГА и ее пригодности для диагностики медикаментозной аллергии.
Широкому внедрению метода пассивной гемагглютинации в повседневную практику в значительной степени препятствуют техническая сложность проведения реакции, нестойкость ингредиентов и сравнительно высокий процент неспецифических реакций.
Реакция бласттрансформации лимфоцитов. Реакция основана на усилении митотической активности сенсибилизированных лимфоцитов (образование лимфобластов) в присутствии специфического антигена. Активно используется в диагностике повышенной чувствительности к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, сульфаниламидам, аспирину и другим медикаментам. Simon с соавторами [184] изучал у 67 больных с аллергией к медикаментам диагностическую ценность тестов дегрануляции базофилов, трансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов. При помощи маркировки лимфоцитов радиоактивным тимидином установлено, что наиболее надежным методом этиологической диагностики медикаментозной аллергии является тест бласттрансформации лимфоцитов, который был положительным у 72% больных. Тест Шелли (дегрануляции базофилов) оказался положительным у 54% и тест торможения миграции лейкоцитов — у 43% больных. В тех случаях, когда имеются клинические данные о медикаментозной аллергии, авторы рекомендуют ставить тесты Шелли и трансформации лимфоцитов. С помощью этих двух тестов характер медикаментозной аллергии подтверждается у 90% больных.
Capusan с соавторами [113] наиболее высокие положительные результаты получил от теста бласттрансформации лимфоцитов (81% больных). Saurat с соавторами [178] провел одновременное исследование эпикутанных тестов, теста миграции лейкоцитов, реакций бласттрансформации лимфоцитов, пассивной гемагглютинации и циркулирующих гомоцитотропных антител (тип JgE) у 38 больных с дерматологическими проявлениями аллергии к пенициллину, ацетилсалициловой кислоте, фенобарбиталу, сульфамеразину, колимицину и ауротиопропанолу. Циркулирующие гомоцитотропные антитела обнаружены у 34 из 38 больных, положительная реакция бласттрансформации — у 25, положительный тест миграции лейкоцитов — у 14. Положительные эпикутанные тесты были у 6 больных из 38. Авторы пришли к выводу о несомненных преимуществах пробирочных тестов перед кожными пробами и необходимости одновременного применения нескольких тестов.
Реакция помутнения по Уанье. Реакция Уанье (1962) предложена для определения антител к химиотерапевтическим препаратам. Принцип реакции заключается в изменении степени помутнения исследуемой сыворотки крови при добавлении аллергена (медикамента.) Первоначально на реакцию возлагались большие надежды, которые, однако, не оправдались. Н. Д. Тагунова ставила реакцию Уанье с сыворотками 82 больных туберкулезом с различной переносимостью противотуберкулезных препаратов и 15 здоровых лиц. Положительные результаты реакции получены у 60,7% больных с клиническими признаками медикаментозной аллергии и у 32,6% больных без признаков непереносимости.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медицинская тепловизионная диагностика »