Начало >> Статьи >> Архивы >> Медикаментозные токсидермии

Лечение медикаментозных токсидермий - Медикаментозные токсидермии

Оглавление
Медикаментозные токсидермии
Лекарственная болезнь
Медикаментозная аллергия
Причины
Особенности патогенеза
Клиника
Крапивница
Эритродермия
Фиксированная эритема
Многоформная экссудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайла
Другие формы пузырных токсидермий
Бромодерма и йододерма
Токсидермия лихеноидного типа, узловая эритема
Лекарственные васкулиты
Синдром системной красной волчанки
Фотодерматозы
Нарушения пигментации
Поражения придатков кожи
Феномен Артюса
Дрожжевые поражения слизистых оболочек
Общая реакция организма и поражения внутренних органов
Медикаменты и типичные для них поражения
Антибиотики группы тетрациклина, левомицетин
Стрептомици, дигидрострептомицин, эритромицин, олеандомицин, мономицин
Гризеофульвин
Сульфаниламидные препараты
Антиревматические препараты
Противотуберкулезные препараты
Транквилизаторы
Антималярийные препараты
Витамины
Антикоагулянты, антиаритмические, цитостатические средства
Снотворные средства
Препараты йода и брома, новокаин
Антигистаминные, глюкокортикоиды, гипогликемические средства, контрацептивы
Диагностика медикаментозных токсидермий
Лечение медикаментозных токсидермий
Профилактика

Рациональная терапия медикаментозных токсидермий предполагает вмешательство в основные звенья аллергической реакции и ликвидацию ее последствий. Обязательным условием является прекращение приема медикамента — аллергена и исключение контакта с ним кожи и слизистых оболочек. При возникновении токсидермии на фоне приема нескольких лекарств, например антибиотиков и сердечных средств, до точного установления причины реакции отменяются все применявшиеся медикаменты. Следует помнить о существовании групповых и перекрестных аллергических реакций и при высокой степени сенсибилизации избегать в дальнейшем применения лекарственных средств с близкой к аллергену химической структурой (например, при аллергии к сульфадимезину противопоказан прием любых сульфапрепаратов: антибактериальных, антидиабетических, диуретических).
Предполагаемый аллерген при возможности должен быть удален из организма или обезврежен. Если препарат применяли внутрь, необходимо сделать больному очистительную клизму, назначить послабляющие средства (5% раствор сернокислой магнезии по 1 столовой ложке 3 раза в день), обильное питье. Для быстрой ликвидации аллергических реакций, вызываемых препаратами группы пенициллина, в том числе и полусинтетическими, назначают фермент — пенициллиназу, ускоряющую расщепление пенициллина и превращающую его в пенициллиновую кислоту, которая не обладает антигенными свойствами. Применяют лиофилизированный препарат очищенной пенициллиназы. Вводят его внутримышечно пли внутривенно в разовой дозе 800 тыс.—1 млн. ед. Повторное введение — не раньше чем через 2 дня. Инактивирующее действие пенициллиназы начинается через полчаса после введения и продолжается от 2 до 6 суток. Более 2 раз вводить пенициллиназу не рекомендуется из- за опасности анафилактического шока.
Широко применяются препараты кальция; они могут быть назначены перорально, внутривенно и внутримышечно. Хлористый кальций применяют внутрь в виде 5— 10% раствора по 1—2 столовых ложки 3 раза в день после еды; внутривенно в виде 10% стерильного раствора по 5—7—10 мл ежедневно или через день, вводят медленно. Для внутривенных и внутримышечных введений рекомендуется 10% глюконат кальция по 5—10 мл ежедневно или через день. Глюконат кальция перед введением необходимо подогревать до температуры тела. Перорально препарат назначают в таблетках по 0,5 г 2—3 раза в день перед едой. Более эффективен для перорального употребления кальций лактат, так как содержит больший процент кальция.
Препараты кальция обладают десенсибилизирующим, противоаллергическим, противовоспалительным и противозудным действием, уплотняют сосудистую стенку, им присущ слабый диуретический эффект. Механизм антиаллергического действия препаратов кальция неясен, однако следует отметить, что внутривенное введение их вызывает возбуждение симпатической нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина.
Препараты кальция не следует применять при склонности к тромбозам, при выраженном атеросклерозе.

Кальций противопоказан после лечения наперстянкой, так как он становится высокотоксичным, и даже возможен смертельный исход. При назначении препаратов кальция необходимо применять диету, бедную солями натрия, учитывая, что кальций и натрий — антагонисты. Препараты кальция должны сочетаться с антигистаминными средствами, усиливающими их действие.
Тиосульфат натрия назначают внутрь по 0,5—1 г. 3 раза в день перед едой. Он оказывает не только гипосенсибилизирующее действие, но и обладает антиаллергическими свойствами. Под влиянием тиосульфата натрия повышается обезвреживающая функция печени. При внутривенном введении 30% раствора тиосульфата по 10 мл ежедневно или через день отмечается переход жидкости из тканей в кровь, повышается диурез, и поэтому он особенно показан при токсидермиях. Применяют и в тех случаях, когда препараты кальция противопоказаны.
Тиосульфат натрия противопоказан в случаях токсидермий, вызванных применением сульфаниламидов и других препаратов, содержащих сульфгидрильные группы.
При аллергических состояниях в результате взаимодействия антигена с антителом выделяется большое количество биологически активных веществ типа гистамина и гистаминоподобных, вызывающих резкое расширение кровеносных сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки, что ведет к образованию отека кожи и слизистых. Гистамин и подобные ему вещества повышают секрецию слюнных и желудочных желез, снижают кровяное давление, вызывают спазм гладкой мускулатуры.
Образование гистамина и подобных ему веществ при аллергических реакциях служит основанием для применения антигистаминных препаратов. Механизм их действия изучен недостаточно, но известно, что они оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное и седативное действие, тормозят влияние гистамина на гладкие мышцы, обладают спазмопарасимпато- и симпатолитическим действием.
Они не являются такими прямыми антагонистами гистамина, как адреналин, но представляют собой вещества, которые осуществляют блокаду рецепторов гистамина и других подобных «Н» веществ [85].

Противогистаминные препараты не дают возможности высвободившимся из тканей гистаминным веществам достичь клеточных рецепторов. Возможно, что они также тормозят продукцию гистаминных веществ. Наблюдается так называемый конкурентный антагонизм, препятствующий гистамину соединиться с рецепторным аппаратом [41].
В настоящее время синтезировано достаточное количество противогистаминных средств: димедрол, диазолин, дипразин, этизин и другие.
Димедрол, дипразин и этизин обладают выраженным седативным действием, тормозят проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях.
Зудоуспокаивающее действие димедрола наступает уже через 30—40 мин. Назначают его по 0,05 г 2—3 раза в день в таблетках внутрь или в виде 1 % раствора внутримышечно для получения более быстрого эффекта.
Следует иметь в виду, что аскорбиновая кислота в дозе 0,3 г активизирует гистаминазу и, таким образом, усиливает антигистаминное действие димедрола. Ее можно рекомендовать для одновременного приема с димедролом. Димедрол, как и все другие антигистамины, можно применять не более 10—15 дней, так как к ним со временем возникает привыкание организма, и поэтому при длительном лечении аллергических состояний противогистаминные препараты следует менять.
Диазолин оказывает выраженное противоаллергическое и противовоспалительное действие. Эффективен как профилактическое средство против возникновения повышенной чувствительности при лечении антибиотиками и другими препаратами. Применяют перорально по 0,05— 0,1—0,2 г 1—2 раза в день после еды.
Дипразин (пипольфен) — производное фенотиазина. По противогистаминной активности значительно превосходит димедрол. Применяют в дозах 0,025 г 2—3 раза в день перорально, внутримышечно в 2,5% растворе по 1—2 мл, внутривенно в составе литических смесей по 5—10 мл 0,5% или 2 мл 2,5% раствора. Высшая разовая доза 0,05 г, суточная — 0,15 г. При заболеваниях печени и почек препарат необходимо применять осторожно.
Этизин по своей структуре близок к аминазину и дипразину. Обладает успокаивающим действием па нервную систему, вызывает сонливость; у него сильно выражена антигистаминная активность. Применяют этизин при аллергических состояниях в дозах 0,025 г. 2—3 раза в день перорально.
Супрастин по своему фармакологическому действию близок к этизину и дипразину. Назначают внутрь во время еды по 0,025 г 2—3 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 1—2 мл 2% раствора.
Перновин по характеру действия близок к диазолину и вызывает более продолжительный противогистаминный и антиаллергический эффект.
Тавегил является антагонистом гистаминаз, обладает тормозящим отек и экссудацию действием. Седативный эффект не выражен. Продолжительность действия 8 ч. Применяют по таблетке 0,001 г 2—3 раза в день, 10— 14 дней.
Незначительным противогистаминным и значительным противовоспалительным действием обладает салициловый натрий. Он стимулирует гипофиз и кору надпочечников и вызывает повышение уровня 17-оксикортикостероидов в крови, что, в свою очередь, ведет к уменьшению активности гиалуронидазы и снижению проницаемости капилляров. Салициловый натрий применяют в виде 3—5% водного раствора по 1—2 столовых ложки 3 раза в день после еды для предупреждения возможных днепептических явлений.
Для лечения затяжных аллергических реакций, особенно сопровождающихся зудом и волдырными высыпаниями, а также одновременно со специфической гипосенсибилизацией, можно применять гистаглобулин (гистаглобин). Лечение начинается с подкожной инъекции препарата в дозе 0,5 мл. При хорошей переносимости препарат вводят по 2 мл через 3—4 дня, 6 —8 инъекций на курс. Повторные курсы (2—3) проводят с интервалом в 2—3 недели.
Применение при лекарственной аллергии сложных лекарственных смесей, в которые включаются антигистаминные препараты, новокаин, витамины группы В [41], мы считаем не только недостаточно обоснованным, но и вредным.
В патогенезе аллергического воспаления и регуляции сосудистых реакций организма важную роль играют вещества пептидной и белковой природы, получившие название плазменных кининов. Наиболее признанными
из них в настоящее время является брадикинин. Нередко с целью терапин аллергического воспаления может оказаться целесообразным подавление образования брадикинина или его разложение. Ингибитором образования кининов является эпсилон-аминокапроновая кислота [85].
Учитывая свойства эпсилон-аминокапроновой кислоты, ее можно применять для купирования анафилактических реакций и аллергических состояний. Препарат малотоксичен и при нормальном функционировании почек быстро выводится из организма (через 4 ч). Назначают внутрь по 1 г 4—6 раз в сутки. Курс лечения  10-14 дней. Для получения более быстрого эффекта при необходимости эпсилон-аминокапроновую кислоту можно вводить внутривенно капельно в виде 5% стерильного раствора на изотоническом растворе хлористого натрия до 100 мл. Противопоказанием является склонность к тромбозу, эмболии, нарушению функции почек.
Одно из первых мест в терапии аллергических состояний принадлежит глюкокортикоидным гормонам (преднизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.). Глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги, активизируя тканевую гистаминазу, оказывают мощное противоаллергическое действие, уменьшают интенсивность аллергических реакций путем подавления выработки иммунных антител, обладают противошоковым и антитоксическим действием, снижают чувствительность организма к гистамину.
Следует различать противовоспалительное и десенсибилизирующее действие стероидных гормонов, так как первое наступает вследствие торможения синтеза белков в организме и образования антител, второе — в результате активирования гистаминазы и уменьшения продукции гиалуронидазы.
Преднизон (дегидрокортизон) активней кортизона в 3—5 раз. Назначают внутрь в таблетках по 1 и 5 мг, суточная доза в зависимости от заболевания от 10 до 100 и более мг. Побочные явления встречаются реже, чем при приеме кортизона.
Преднизолон по действию и активности сходен с преднизоном. Считается одним из наиболее активных глюкокортикоидных препаратов, хорошо переносится больными. Преднизолон назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Суточная доза от 10—15 до 60— 80 мг.
Триамцинолон (фторгидроксипреднизолон) выпускают в таблетках по 4 мг. Активнее преднизолона в 2— 2,5 раза. Хорошо переносится больными. Суточная доза от 4 до 80 мг. Ацетат триамцинолона можно вводить внутрикожно, подкожно и внутривенно.
Дексаметазон также содержит в своей молекуле атом фтора. По действию на организм близок к другим глюкокортикоидам, по более активен. Мало влияет на задержку натрия и воды. Лучше переносится больными. Выпускается в таблетках по 0,5 и 1 мг. Суточная доза от 1 до 10 мг и более. Препарат дексаметазонфосфат вводят внутримышечно, действие его длится 1—3 дня. Из других синтетических производных применяют бетаметазон (таблетки по 0,5 мг), параметазон (таблетки по 2 мг), урбазон (таблетки по 2 и 4 мг) и прочие.
При тяжелых формах медикаментозных токсидермий типа синдромов Лайла и Стивенса—Джонсона лечение начинают сразу с применения больших суточных доз глюкокортикоидов (40—60 и более мг в пересчете на преднизолон), которые в первые дни лечения целесообразно вводить в вену или внутримышечно. По мере улучшения состояния больного дозу уменьшают на 2,5—5 мг раз в 3—5 дней. Обязательно одновременное назначение препаратов калия в форме хлористого калия, ацетата или оротата калия по 0,5 г 3—4 раза в день. Как показывают клинические наблюдения, метод постепенного повышения дозы глюкокортикоидов до оптимальной является ошибочным и заметно снижает эффективность терапии.
У больных с аллергическими медикаментозными реакциями средней тяжести начальная суточная доза в 20—40 мг преднизолона обычно оказывается достаточной. При легких аллергических реакциях, которые протекают остро, глюкокортикоиды не показаны. Однако при затяжных аллергических реакциях, необходимости продолжить применение лекарства — аллергена, поливалентной медикаментозной сенсибилизации, а также при специфической гипосенсибилизации с целью предотвращения бурной реакции возможно применение глюкокортикоидов в малых (до 20 мг в сутки) дозах в течение 6—8 недель.
Выраженным противовоспалительным, антиаллергическим, антигистаминным и фотодесенсибилизирующим действием обладает синтетический комбинированный препарат пресоцил, содержащий в 1 таблетке 0,75 мг преднизолона, 40 мг хлорохиндифосфата и 200 мг ацетилсалициловой кислоты. Начальная суточная доза пресоцила составляет 3—6 таблеток. Снижение дозы на 1 таблетку проводят раз в 5—7 дней. Препарат с успехом может быть применен при аллергических реакциях I и II степени, не связанных с приемом производных салициловой кислоты.
Глюкокортикоидные гормоны при необходимости возможно применять с антибиотиками, противомалярийными препаратами, антигистаминными средствами, цитостатическими препаратами и др.
Глюкокортикоидные гормоны в малых и средних дозах назначают не только для устранения аллергических явлений, но и для неспецифического лечения затяжных аллергических состояний: 1) при тяжелой поливалентной лекарственной аллергии, особенно вызванной медикаментами пролонгированного действия; 2) при необходимости продолжить применение медикамента — аллергена; 3) при проведении специфической гипосенсибилизации, для устранения возможных аллергических осложнений [41].
В случаях тяжелых аллергических реакций необходимо предпринимать меры, направленные на устранение опасных и тяжелых осложнений. К ним относятся: падение артериального давления, нарушение кровообращения, повышение тонуса нервной системы, а иногда, наоборот, апатия, сонливость, адинамия, спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Для этих целей применяют препараты брома, валерьяны, строфантин, коразол, кофеин, адреналин. Для борьбы с обезвоживанием организма при тяжелых экссудативных процессах рекомендуется введение внутривенно капельно растворов: глюкозы 5%, хлористого натрия 0,89%, раствора Рингера; при аллергической тромбоцитопении — переливание тромбоцитарной массы, при агранулоцитозе — пентоксил, при анемиях — переливание одногруппной крови.
При тяжелом анафилактическом шоке рекомендуется повторное введение адреналина 1 : 1000 по 0,5 мл, инъекции димедрола или пипольфена, эфедрина, дексаметазон в вену или мышцу, кислородотерапия, искусственное дыхание, сердечные средства. В случаях развития инфекционных осложнений токсидермии (пиодермиты, пневмония, сепсис) возможно применение антибиотиков, предпочтительно резервных (эритромицин, олеандомицин, рифампицин), но с обязательной проверкой чувствительности больного; при внутримышечном введении антибиотиков растворять их на физиологическом растворе. Кандидоз, который может развиться в результате длительной антибиотикотерапии или осложнить аллергическую реакцию, служит показанием к назначению нистатина или деками на по 3—4 г в день.
У больных тяжелыми формами токсидермий следует с большой осмотрительностью относиться к назначению гемотрансфузий, введению полиглюкина, антипиретиков (амидопирин, анальгин) из-за возможности усиления сенсибилизации.

Специфическая гипосенсибилизация.

При возникновении медикаментозной аллергии необходимо заменить медикамент-аллерген другим равноценным средством. Однако это далеко не всегда возможно, во-первых, из-за существования перекрестной аллергии, во-вторых, потому что не все медикаменты и особенно антибиотики действуют равноценно и, наконец, когда препарат-аллерген применяют по жизненно важным показаниям (инсулин при диабете). Некоторые больные, например медицинские работники, в силу своей профессии в дальнейшей трудовой деятельности могут неоднократно сталкиваться с препаратами-аллергенами. При таких обстоятельствах можно прибегнуть к специфической гипосенсибилизирующей терапии, т. е. лечению медикаментом, который вызвал аллергический процесс. Принцип лечения основан на назначении препарата, начиная с малых доз, постепенном увеличении дозы и доведении ее до максимальной, терапевтической. В основе метода лежит нейтрализация специфических антител и подавление их образования. Начальную дозу гипосенсибилизирующего вещества подбирают строго индивидуально и в такой концентрации, которая не вызывает местной реакции при внутрикожной пробе. Лекарство может быть принято внутрь, введено внутрикожно, подкожно, внутримышечно и внутривенно с частотой от нескольких раз в неделю до 5—7 раз в день.

Специфическую гипосенсибилизацию можно проводить как при реакциях немедленного типа, так и при замедленных [45]. При I типе реакции введение небольших доз аллергена ведет к образованию блокирующих антител, выполняющих защитную роль в организме. При замедленном типе реакций происходит постепенное связывание антител, фиксированных в тканях малыми дозами антигена.
Ю. П. Бородин [12] рекомендует проводить специфическую гипосенсибилизацию к растворимым антибиотикам (пенициллин, стрептомицин) скарификационным методом. Для этого на внутренней поверхности предплечья оспопрививочным ланцетом производят скарификацию эпидермиса в 1 см2 и на скарифицированную поверхность на 2—5 мин наносят 1—2 капли антибиотика (из расчета 0,5—1 ед/мл). Ежедневно время экспозиции увеличивают на 5 мин и доводят до 30 мин. При хорошей переносимости скарификационной гипосенсибилизации переходят на ежедневное внутрикожное введение антибиотика с начальной дозы 0,02 мл. Гипосенсибилизацию завершают подкожным введением больших доз. Десенсибилизацию считают успешно законченной, если введение суточных терапевтических доз препарата не сопровождается аллергической реакцией.
Ю. К. Купчинскас с соавторами [41] рекомендует лицам с повышенной чувствительностью к антибиотикам (стрептомицин, пенициллин) вначале проводить гипосенсибилизацию неспецифическими средствами — антигистаминными препаратами, кальцием и лишь после этого начинать специфическую гипосенсибилизацию. Лечение начинают с дозы 250 ед, инъекции проводят ежедневно. При каждой инъекции дозу антибиотика удваивают. Курс гипосенсибилизирующей терапии продолжают 14—39 дней.
При непереносимости нескольких медикаментов гипосенсибилизацию проводят сначала к одному из них, затем после перерыва в 7—10 дней — к другому и т. д. В процессе гипосенсибилизации больной должен быть полностью изолирован от возможности бытовой, профессиональной или медикаментозной сенсибилизации. Проведение специфической гипосенсибилизирующей терапии противопоказано больным с высокой степенью чувствительности к медикаментам при сердечно-сосудистой недостаточности, активных формах туберкулеза легких, заболеваниях печени и почек, в период лихорадочного состояния. При гипосенсибилизации к антибиотикам возможно появление у больного устойчивых штаммов микроорганизмов. Нормализация чувствительности к медикаментам, достигнутая в процессе гипосенсибилизации, обычно сохраняется до 4—6 месяцев, затем повышенная чувствительность восстанавливается вновь [41, 45].

Наружная терапия.

Наружная терапия медикаментозных токсидермий во всех случаях должна быть щадящей и не раздражать кожу больного. При выборе лекарственных средств и методов их применения необходимо всегда помнить о возможности всасывания через кожу медикаментов и усилении аллергической реакции. Лечение должно быть направлено на устранение субъективных ощущений больного (боль, зуд), уменьшение воспалительных явлений на коже и предупреждение микробных осложнений. Выбор лекарственных средств определяется стадией, распространенностью и локализацией поражения.
В острой стадии при мокнутии могут быть применены примочки из нераздражающих кожу и обладающих незначительными аллергизирующими свойствами веществ — борной кислоты в виде 1—2% водного раствора, 1% раствора резорцина или уксуснокислого свинца, марганцовокислого калия в разведении 1 : 1000—1 : 5000, 2— 3% раствора жидкости Бурова, 2—5% раствора таннина. Риванол и фурацилин в виде примочек при токсидермиях применять не следует ввиду их явно выраженных аллергизирующих свойств.
Для подсушивания мокнущих участков кожи и слизистых и предупреждения развития гнойничковой инфекции и кандидоза можно применять 1—2% водные, водно- спиртовые и спиртовые растворы анилиновых красок — метиленовый синий, бриллиантовая зелень,  кристаллвиолет, триацид. При воспалительных явлениях без признаков мокнутия рекомендуются пудры с добавлением 2—3% борной кислоты, таннина, сульфадимезина, взбалтываемые взвеси («болтушки») — цинковая, ихтиоловая. Для предупреждения пиогенной инфекции у больных с пузырными, эрозивными или язвенными проявлениями на коже можно назначать 5% борно-нафталановую, 5% дерматоловую или ксероформную мази. Хорошее действие оказывают мази с глюкокортикоидными гормонами и дезинфицирующими средствами — «Синалар», «Флуцинар», «Деперзолон», «Лоринден» и др. Для смягчения кожи при ее сухости и наличии шелушения могут быть использованы растительные масла — подсолнечное, персиковое, оливковое, касторовое, витаминизированный рыбий жир, охлаждающая мазь на основе ланолина, растительного масла и воды, кремы «Детский», «Люкс», «Янтарь», «Ланолиновый».
Слизистую оболочку ротовой полости обрабатывают 1 % раствором соды, растворами марганцовокислого калия (1:4000), буры в глицерине (4—5%), анилиновых красок (1 %), лизоцимом.
Диета. Больному назначают относительно лишенное аллергизирующих продуктов или примесей питание, содержащее достаточное количество витаминов, жидкости, легко усваиваемых жиров и углеводов при умеренном ограничении животных белков, так как последние при высокой степени сенсибилизации могут обострить течение основного процесса. При выборе диеты необходимо учитывать наличие имеющихся у больного заболеваний желудочно-кишечного тракта (язва желудка, колит и т. п.), обменных нарушений (диабет), непереносимость отдельных пищевых продуктов (яйца, клубника). Исключаются пряности, острые и соленые блюда, копчености, консервы. Ограничивается поваренная соль. Обычно таким требованиям соответствует молочно-растительная диета с включением мяса и рыбы в отварном виде. Тяжелобольным, особенно с поражением слизистой рта, необходима пища в полужидком и жидком виде. Обильное питье достигается назначением фруктовых соков, компота, минеральной воды, чая.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медицинская тепловизионная диагностика »