Начало >> Статьи >> Архивы >> Медикаментозные токсидермии

Клиника - Медикаментозные токсидермии

Оглавление
Медикаментозные токсидермии
Лекарственная болезнь
Медикаментозная аллергия
Причины
Особенности патогенеза
Клиника
Крапивница
Эритродермия
Фиксированная эритема
Многоформная экссудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Лайла
Другие формы пузырных токсидермий
Бромодерма и йододерма
Токсидермия лихеноидного типа, узловая эритема
Лекарственные васкулиты
Синдром системной красной волчанки
Фотодерматозы
Нарушения пигментации
Поражения придатков кожи
Феномен Артюса
Дрожжевые поражения слизистых оболочек
Общая реакция организма и поражения внутренних органов
Медикаменты и типичные для них поражения
Антибиотики группы тетрациклина, левомицетин
Стрептомици, дигидрострептомицин, эритромицин, олеандомицин, мономицин
Гризеофульвин
Сульфаниламидные препараты
Антиревматические препараты
Противотуберкулезные препараты
Транквилизаторы
Антималярийные препараты
Витамины
Антикоагулянты, антиаритмические, цитостатические средства
Снотворные средства
Препараты йода и брома, новокаин
Антигистаминные, глюкокортикоиды, гипогликемические средства, контрацептивы
Диагностика медикаментозных токсидермий
Лечение медикаментозных токсидермий
Профилактика

КЛИНИКА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ТОКСИДЕРМИЙ
С 1965 г. мы наблюдали 596 больных с побочными реакциями и осложнениями от лекарств. У 582 из них реакция проявилась развитием токсидермии, у 14 — анафилактического шока или сывороточной болезни. Среди 582 больных 294 были женщины, 235 — мужчины и 53 — дети (мальчики и девочки) в возрасте до 14 лет. Возраст больных составлял от 2 месяцев до 83 лет, но 52% были в возрасте от 30 до 50 лет. У 23% наблюдавшихся больных токсидермия возникла при лечении различных заболеваний кожи, преимущественно экземы, невродермита, микозов; у 1,7% больных — в процессе терапии венерических заболеваний. 26,3% больных получали медикаментозную терапию по поводу заболеваний сердечнососудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта. Значительная часть больных— 169 человек (29%) — лечились от острых простудных заболеваний (ангина, острый катар верхних дыхательных путей, грипп) и наблюдались преимущественно в весенний и осенний сезоны; 17,4% принимали лекарства в связи с легкими нарушениями состояния здоровья — головной болью, недомоганием, повышенной утомляемостью, нарушениями сна. У 2,6% больных развитие токсидермии произошло в результате профилактического применения вакцин, сывороток, гамма-глобулина, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Токсидермия у 50% больных возникла после приема медикамента или медикаментов внутрь; у 33,8% — после внутримышечного и у 8,1% — после подкожного введения лекарственного препарата. Из 582 больных 70 (13,7%) указывали на одновременное применение лекарств внутрь и парентерально. У некоторых больных (1%) токсидермия развилась в результате наружного применения медикаментов в форме мазей или растворов и сочеталась с явлениями контактного дерматита на месте аппликаций наружных средств.
На основании подробного выяснения анамнеза, анализа особенностей клинической картины поражения кожи и результатов иммунологических исследований была сделана попытка установить характер медикамента, ответственного за развитие токсидермии. Анализ данных показал, что наиболее часто в качестве этиологического фактора выступали антибиотики — пенициллин и его производные (фенилоксиметилпенициллин, экмоновоциллин, бициллины, полусинтетические пенициллины), тетрациклины, гризеофульвин, стрептомицин, мономицин, левомицетин и др. Роль антибиотиков в развитии токсидермии доказана у 32,4% больных. Второе место по частоте занимали производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион и др.) — 12,7%, третье — сульфаниламидные препараты. Снотворные средства, преимущественно производные барбитуровой кислоты, находились на четвертом месте (4,4%), витамины — на пятом (4,1%), новокаин— на шестом (2%). У 51,7% больных развитие токсидермии было связано с одновременным приемом 3 и более различных лекарственных средств. Наиболее часто совместно назначали антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные пиразолона или салициловой кислоты и витамины В1, В2, Β12, фолиевую кислоту, аскорбиновую кислоту, кальций и антигистаминные препараты. На долю всех остальных медикаментов — противомалярийных и туберкулостатических средств, антикоагулянтов, цитостатиков, сердечных и гипотензивных препаратов, транквилизаторов и гормонов — приходится лишь 17,9% токсидермий. У 4,4% больных установить характер медикаментов, вызвавших токсидермию, не удалось.
Из анамнестических данных больных представляют интерес сведения об аллергических заболеваниях и переносимости лекарственных препаратов. Из 582 наблюдавшихся больных в период развития токсидермии аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, астматоидный бронхит, вазомоторный ринит, сенная лихорадка, крапивница, детская экзема, экзема взрослых, профессиональная экзема, нейродермит) страдали 92 человека (15,8%); у 127 больных (22%) имелись указания на подобные заболевания в прошлом. Таким образом, у 37,8% токсидермия развилась на фоне уже существующего аллергического состояния организма. Значительная часть больных (29,1%) указывала на непереносимость одного или нескольких лекарственных средств. Токсидермия у больных этих групп, как правило, развивалась в первые часы и дни после начала лекарственной терапии.
Морфологические типы реакций на медикаменты весьма разнообразны. Токсидермия по своим проявлениям и течению может полностью соответствовать нескольким десяткам хорошо известных кожных заболеваний. Лишь в одиночных случаях, например при реакции типа фиксированной эритемы, возможно без тщательного выяснения анализа высказать предположение о лекарственной  природе заболевания кожи. Поражения кожи у наблюдавшихся больных проявлялись кожным зудом, розеолезными и эритематозными высыпаниями (70 больных), крапивницей и ангионевротическим отеком (139 больных), папуло-везикулезными, везикулезными и дисгидротическими сыпями (42 больных), в форме фиксированной и многоформной экссудативной эритемы (112 больных), буллезных высыпаний (9), синдромов Стивенса — Джонсона (25) и Лайла (18), йодистых и бромистых угрей (47), йододермы (3), по типу геморрагического, узловатонекротического или полиморфного васкулита (15), эритродермии (10), красного плоского лишая (4) и других более редких форм.
По тяжести течения различают легкие, средней тяжести и тяжелые токсидермии. К числу легких аллергических реакций (I степень) можно отнести зуд кожи, умеренно выраженную крапивницу, фиксированную эритему, пятнисто-папулезную форму экссудативной эритемы, реакции по типу красного плоского лишая, центробежной эритемы. Общие явления чаще отсутствуют, наблюдается эозинофилия крови.
К токсидермиям средней тяжести (II степень) относятся крапивница с большим числом волдырей, отек Квинке, распространенные высыпания пятнистого, папуло-везикулезного и буллезного характера, геморрагические васкулиты. При реакциях средней тяжести наблюдаются повышение температуры, изменения крови, иногда поражаются внутренние органы.
К тяжелым поражениям (III степень) относятся синдромы Лайла и Стивенса — Джонсона, эритродермия, узловато-некротизирующиеся васкулиты, бромодерма и йододерма, синдром системной красной волчанки, а также высыпания, сочетающиеся с анафилактическим шоком или симптомокомплексом сывороточной болезни. Тяжелые формы токсидермий, как правило, сочетаются с поражениями внутренних органов и систем и могут заканчиваться летальным исходом. В патогенезе тяжелых и затяжных реакций, продолжающихся долгое время после прекращения приема лекарственного препарата, по- видимому, аллергические реакции обычного типа, в которых роль антигена (гаптена) играет только медикамент, преобладают лишь на первом этапе. В дальнейшем ведущее место
приобретают аутоиммунные реакции цепного характера. Примером может служить развитие системной красной волчанки с типичными клиническими и иммунологическими изменениями в результате медикаментозной терапии некоторыми препаратами.

Зуд кожи.

Чувство интенсивного зуда является характерным для большинства медикаментозных токсидермий, особенно когда токсидермия проявляется крапивницей. С возникновения сильного зуда может начинаться развитие лекарственной реакции.
У некоторых больных зуд кожи, а иногда и слизистых оболочек, может быть единственным внешним симптомом развивающейся медикаментозной непереносимости.
Зуд может иметь распространенный или ограниченный характер и варьировать по интенсивности от умеренно выраженного до нестерпимого. Внезапно начавшись, медикаментозный зуд может быть постоянным или проявляться пароксизмами. В отдельных наших наблюдениях зуд кожи сочетался с умеренно выраженными проявлениями сывороточной болезни — субфебрильной температурой, полиаденитом, артралгиями. Острые приступы кожного зуда могут возникать при употреблении опия, морфина, промедола, препаратов белладонны, золота, мышьяка, пенициллина, сульфаниламидов, барбитуратов, новокаина, брома, витамина В1, атофана, сывороток и вакцин, инсулина, адренокортикотропного гормона и других. Зуд, развивающийся на почве аллергической реакции, у ранее сенсибилизированных проявляется немедленно. Если сенсибилизация происходит в период лечения, то зуд возникает в сроки от 4—5 дней до 2—3 недель. В любом случае внезапное появление или резкое усиление зуда — изолированного или в сочетании с кожными высыпаниями— должны направлять мысль врача в отношении развития медикаментозной непереносимости.

Розеолезные высыпания.

 Розеолезная или мелкопятнистая сыпь возникает в результате временного расширения мелких кровеносных сосудов поверхностных слоев кожи. Медикаментозная розеола развивается остро, начинаясь обычно с зуда и мелких пятен ярко-розового или красного цвета. Пятна имеют круглую или овоидную форму, нечеткие границы и могут сливаться. Сыпь локализуется преимущественно на коже туловища и лица. Реже поражаются конечности. Розеолезная сыпь, иногда с кровоизлияниями, может возникать на слизистой полости рта. Уже на 2—3-й день существования элементы сыпи начинают шелушиться, причем отрубевидное шелушение происходит по всей поверхности пятен. Цвет высыпаний постепенно становится синюшно-розовым, зуд уменьшается. Длительность вспышки высыпаний подобного характера при условии прекращения приема лекарства, вызвавшего реакцию, не превышает 1—2 недель. По внешнему виду в начальном периоде сыпь может симулировать сифилитическую розеолу, розовый лишай, корь, скарлатину. При дифференциальной диагностике медикаментозных розеолезных высыпаний следует иметь в виду их острое начало на фоне медикаментозной терапии, наличие интенсивного зуда, шелушение элементов сыпи, их склонность к слиянию, частое сочетание с уртикарными и пузырными элементами, а также учитывать результаты дополнительных серологических и иммунологических реакций.
Розеолезные высыпания коре- и скарлатиноподобного характера, типа розового лишая и сифилитической розеолы наблюдались нами после применения антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, левомицетин, стрептомицин, гризеофульвин), витаминов В, А, Е, кокарбоксилазы, сульфаниламидных препаратов, производных пиразолона, барбитуратов, препаратов йода.
Из 62 наблюдавшихся нами больных с токсидермией розеолезного характера у 7 больных сыпь возникла в первые дни медикаментозной терапии, у 49 — на 2-й неделе лечения. О трудности правильной диагностики токсидермий розеолезного типа свидетельствуют многие наблюдения. Приводим одно из них.

 Больная М., 19 лет. Поступила в кожное отделение с диагнозом: себорея, абсцедирующии угри. В анамнезе у больной отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, клубника), после употребления которых возникает крапивница. На коже лица, спины, груди отмечаются усиленное салоотделение и многочисленные пустулезные, абсцедирующие и флегмонозные угри. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Анализы крови, мочи, белковые фракции сыворотки крови в пределах нормы.— Больной назначена наружная терапия, аутогемотерапия и тетрациклин внутрь по 200 тыс. ед 3 раза в день. На 10-й день лечения у больной повысилась температура до 38,4 ° и одновременно появились зуд и сыпь из мелких (до 5—8 мм), слегка возвышающихся ярко-красных элементов на лице, шее, туловище и разгибательных поверхностях конечностей. Высыпные элементы не сливались. На всей поверхности элементов быстро развилось отрубевидное шелушение. Зев гиперемирован, миндалины увеличены и отечны. В крови — лейкоцитоз, эозинофилия (9%), ускоренная РОЭ. Вызванный на консультацию врач- инфекционист установил диагноз корн, и больная была переведена в инфекционное отделение. Через 3 дня диагноз кори был отвергнут, так как с отменой тетрациклина температура снизилась до нормы, зуд исчез, а сыпь начала быстро разрешаться. Реакция дегрануляции базофилов дала резко положительный результат с тетрациклином. Установлен диагноз токсидермии от тетрациклина. После выписки из клиники больная по собственной инициативе при ангине приняла 2 таблетки окситетрациклина, и реакция аналогичного характера у нее развилась вновь.

Лекарственные эритемы.

 При эритемах сыпь проявляется преимущественно в форме крупных или сливных гиперемических пятен. Эритема возникает первично или образуется в результате слияния розеолы. Нередко эритема является начальной стадией развития других элементов сыпи, например пузырей. Полное развитие эритемы происходит в течение 2—3 дней. В этот период эритематозные пятна имеют ярко-розовый или красный цвет, кожа на них может быть слегка отечной. В дальнейшем на очагах развивается крупнопластинчатое шелушение, цвет очагов становится синюшно-розовым.
Своеобразной формой реакции на некоторые медикаменты является эритема 9-го дня (лихорадка 9-го дня, реакция Милиана), которая иногда возникает на 5—20-й день вливаний сальварсанных препаратов. При этом речь идет о возникновении диффузной или крупнопятнистой эритемы на коже туловища, реже лица и конечностей. Эритема и энантема сочетаются с повышением температуры, головными болями, иногда — с менингеальными явлениями, артралгиями, нефропатией, гепатитом. У некоторых больных эритема 9-го дня сопровождается нарастающей эозинофилией, агранулоцитозом. Течение лихорадки 9-го дня в большинстве наблюдений благоприятное. Реакция завершается через 5—10 дней. Некоторые больные в дальнейшем не переносят новарсенола. Кроме арсенобензолов эритема 9-го дня может возникать при лечении осарсолом, солями висмута, ртути, препаратами золота и изредка — от антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, тиоурацила. Мы наблюдали возникновение эритематозных высыпаний на 10—18-й день лечения новарсенолом, бисмоверолом, тетрациклином, флагилом.



 
« Мануальная терапия при лечении остеохондроза и других заболеваний позвоночника   Медицинская тепловизионная диагностика »