Начало >> Статьи >> Архивы >> Метамерно-рецепторная рефлексотерапия

Феноменология и семиотика среднегрудного вегетативного ганглионита - Метамерно-рецепторная рефлексотерапия

Оглавление
Метамерно-рецепторная рефлексотерапия
Клинические наблюдения, породившие идею существования вегетативной чувствительности
Поиски чувствительных симпатических нейронов и структуры периферических рефлекторных дуг
Открытие периферических рефлексов и их исследование
Анатомия пограничного симпатического ствола
Развитие ганглиев пограничного симпатического ствола
Строение ганглиев пограничного симпатического ствола
Связи между ганглиями пограничного симпатического ствола
Классификация афферентных нейронов периферической нервной системы
Рецептивные нейроны
Вазоцепторные нейроны
Нейроцепторные вегетативные нейроны
Висцероцепторные и висцероцептивные вегетативные нейроны
Чувствительные соматические нейроны
Полидендритные нейроны
Склеротомо-висцероцепторные нейроны
Классификация вегетативных и соматических афферентных нейронов
Общее представление о метамерии
Автономность метамерно-рецепторного поля
Линия-градиент метамерно-рецепторного поля
Кранио-сакральная ориентация метамерно-рецепторных полей
Склеротомное сомато-вегетативное метамерно-рецепторное поле
Нейротомное метамерно-рецепторное поле
Нейрососудистое артерио-венозное рецепторное поле
Нейротрункулярное рецепторное поле
Вегето-ганглионарное рецепторное поле
Висцеро-ганглионарное рецепторное поле
Соматоганглионарное рецепторное поле
Морфологический субстрат метамерно-рецептивной иглоанестезии и иглорефлексотерапии
Нейротрункулярная рецептивная иглоанестезия и  рефлексотерапия
Вегетоганглионарная и соматоганглионарная рецептивная иглоанестезия  и рефлексотерапия
Принципы метамерно-рецептивной иглоанестезии и иглорефлексотерапии
Анестезирующий эффект метамерно-рецептивной иглорефлексотерапии
Политропное рефлекторное действие метамерно-рецептивной иглоанестезии и иглорефлексотерапии
Клинико-анатомический анализ вегетативно-сенсорных нарушений
Качественная и количественная характеристика болевых явлений
Синдромология вегетативного ганглионита и лечение с позиций метамерно-рецепторной иннервации
Феноменология и семиотика среднегрудного вегетативного ганглионита
Невралгоневрит большого внутренностного нерва
Заключение

Доминирующим в клинике поражения среднегрудных вегетативных ганглиев является болевой феномен, обусловленный передачей волны возбуждения от рецепторных полей афферентных нейронов нейрометамеров Т6—Т9. Болевые явления остро воспринимаются больным, так как аксоны афферентных нейронов этих вегетативных ганглиев заканчиваются контактами на нейронах желатинозной субстанции и первичных чувствительных центрах задних рогов спинного мозга. Отчетливость проявлений болевых ощущений и топография боли при данных ганглионитах позволяют различить их качественную характеристику, продолжительность приступов и автономность боли. Как любая вегетативная боль, они обладают характерными особенностями, отличающими их от соматической боли, и представляют классическую картину вегетоалгического феномена. По характеристике и качественному оттенку боль в области живота жгучая, в области спины — колющая и режущая. По мере развития заболевания и формирования ганглионеврита боль резко усиливается и становится невыносимой. В этот период качественная характеристика ее явлений выступает на первый план. Длительность ее колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Вегетативный ганглионит может проявляться болевыми пароксизмами или приступами, возникающими на фоне постоянной боли. При среднегрудных вегетативных ганглионитах, как и при других вегетативных ганглионитах, боль может носить пролонгированный пароксизмальный характер. В этом случае болевые ощущения длятся от нескольких часов до суток. Боль может также обладать континуальным характером. При этом наблюдаются постоянные болевые ощущения в области иннервации среднегрудных вегетативных ганглиев. Часто встречаются случаи, когда на фоне постоянной резкой боли возникают пароксизмы, и болевой феномен носит черты пароксизмально-континуальной боли.
При поражении среднегрудных вегетативных ганглиев боль развивается в тканях метамеров — зонах вегетативной иннервации, т. е. охватывает ткани спины вдоль позвонков Т6—Т9, боковые и верхние отделы грудной полости. Следовательно, боль сосредоточивается и локализуется в дорсотораковисцеральном метамерно-рецепторном поле афферентных нейронов среднегрудных вегетативных ганглиев. Больные жалуются на глубокую боль, ощущаемую в тканях спины, ребрах, в тканях боковых отделов грудной клетки, а также ниже реберной дуги (до пупочной области включительно). Таким образом, ирритированными оказываются нейроны среднегрудных ганглиев Т6—Т9, а боль ощущается и проецируется в зонах автономной иннервации этих ганглиев.
В зависимости от поражения групп афферентных нейронов в нейронных комплексах с различной соматотопической ориентацией могут формироваться два клинических варианта ганглионитов с определенным распространением болевых феноменов — висцеро- абдоминальный и дорсоторакальный. При поражении афферентных нейронов ганглиев Т6—Т9, дендриты которых распространяются по чревным нервам и иннервируют гладкую мускулатуру сосудов, полых органов и железистую ткань брюшной полости, формируется висцеро-абдоминальный болевой феномен, локализующийся в верхних отделах брюшной полости, ограниченный подреберной дугой, средней линией живота и охватывающий надчревную и пупочную области. В этих случаях боль локализуется в глубине живота в области поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, а также сосудов брыжейки. Поскольку длительная боль в этих областях может быть единственным признаком заболевания, таких пациентов могут лечить от панкреатита, дуоденита или спастического колита. Однако постепенно (чаще через несколько месяцев) боль распространяется на боковые участки грудной клетки и подлопаточную область, так как в процесс ирритации вовлекаются новые нейронные комплексы с другой соматотопической ориентацией вазоцепторных, вазоцептивных нейронов и висцероцептивных и склеротомо-висцероцептивных нейронов. Боль приобретает разлитой характер. Следовательно, для висцеро-абдоминального варианта среднегрудного вегетативного ганглионита характерно, что боль, начинаясь в верхних отделах брюшной полости, с развитием патологического процесса распространяется на боковые отделы грудной клетки и области спины.
При дорсоторакальном варианте среднегрудного вегетативного ганглионита боль менее мучительная, чем при висцеро-абдоминальном. Это заболевание может длительное время трактоваться как среднегрудной радикулит или межреберная невралгия. В этих случаях происхождение боли иногда связывают с имеющимся остеохондрозом или деформирующим спондилезом и не учитывают ее вегетативный характер. Однако по мере развития ирритативного поражения среднегрудных вегетативных ганглиев болевой феномен охватывает внутренние органы, расположенные в надчревной и пупочной областях.
Сложно выявить такой вариант среднегрудного вегетативного ганглионита, при котором первично поражаются группы полифункциональных нейронов — склеротомо-висцероцептивные (сенсорные) и склеротомо-висцероцепторные (рефлекторные). В этих случаях боль первично локализуется в брюшной полости, а затем распространяется на боковые отделы грудной клетки и глубокие ткани спины. В ряде случаев болевые явления охватывают область дорсо- тораковисцерального метамерно-рецепторного поля среднегрудных ганглиев. При этом возникают диагностические трудности, так как врачам, недостаточно знакомым с синдромологией поражений вегетативных ганглиев, бывает нелегко связать воедино болевые явления, возникающие одновременно в брюшной полости, боковых отделах грудной клетки и спине. Мы полагаем, что и в этом варианте синдрома вегетативного ганглионита характер болевых ощущений зависит от вовлечения в процесс ирритации вышележащих грудных и нижележащих поясничных вегетативных ганглиев, что дает основание распознать поражение среднегрудных вегетативных ганглиев. Данный вариант вегетативного ганглионита мы определяем как склеротомо-висцеральный. При нем поражаются те группы афферентных нейронов ганглиев, дендриты которых рецептируют одновременно во внутренних органах и склеротомо-сосудистых тканях спины и грудной клетки.

Таким образом, среднегрудные вегетативные ганглиониты развиваются вследствие первичного поражения разных функционально специализированных групп афферентных нейронов вегетативных ганглиев. Распределение в периферических тканях дендритов этих нейронов, особенности локализации, структурной организации и топографии их рецепторных полей обусловливают возникновение различных вариантов болевых феноменов.
При среднегрудных вегетативных ганглионитах зоны доминирования боли, как правило, локализуются в областях спины и боковых отделов грудной клетки, т. е. в дорсальной области, где они интенсивнее, чем в органах брюшной полости. Линии зон доминирования боли тянутся от позвонков по ребрам в горизонтальной плоскости, соответственно верхним, средним и нижним участкам метамерно-рецепторного поля данных ганглиев. Эта топография распространения боли является признаком для постановки диагноза среднегрудного вегетативного ганглионита.
Следовательно, доминирование болевых явлений при поражениях афферентных нейронов ганглиев Т6—Т9 проявляется в дорсоторакальной области, т. е. в том участке метамерно-рецепторного поля, в котором распределяются дендриты вазоцепторных и вазоцептивных, склеротомоцепторных и склеротомоцептивных, склеротомо-висцероцепторных и склеротомо-висцероцептивных нейронов. Боль в брюшной полости менее интенсивная, чем в грудной клетке и спине.
В силу особенностей строения вегетативных ганглиев, имеющих множественные межганглионарные связи с соседними и отдаленными ганглиями пограничного симпатического ствола и висцеральными ганглиями, боль, возникшая в зонах вегетативной иннервации афферентных нейронов ганглиев Т6—Т9, т. е. в спине, боковых отделах грудной клетки и верхних отделах живота, может с развитием процесса распространяться на метамерно-рецепторные поля смежных выше- и нижележащих ганглиев. Боль приобретает неутолимый распространяющийся характер. Через несколько часов от начала приступа она выходит за пределы иннервации узлов Т6— Т9 и распространяется на верхние области спины, грудную клетку, руку, а также отдает вниз на поясничную область, крестец, бедро. При хроническом процессе в группе ганглиев ирритация по межганглионарным связям передается на выше- и нижележащие вегетативные образования. Поэтому в синдромологии ганглионитов следует различать зоны прямой и рефлекторной иррадиации боли, а также зоны реперкуссии. В данном случае верхними зонами прямой иррадиации боли являются позвоночная область, верхние отделы грудной клетки и спины, т. е. области иннервации вегетативных ганглиев Т2—Т5,— дорсоторакокардиальное метамерно-рецепторное поле. Больные жалуются на распространение боли в подмышечную ямку, на задние области плеча и предплечья.

Иногда поражаются верхние шейные и краниальные вегетативные ганглии. В таких случаях могут формироваться верхние зоны реперкуссии, больные жалуются на боль в голове.
При ирритативном поражении нижележащих вегетативных образований формируются нижние зоны прямой и реперкуссивной иррадиации боли. Так, при вовлечении в процесс ирритации поясничных вегетативных ганглиев возникает боль в передней и задней областях бедра, передней и задней областях голени и на подошве. Поражаются рецепторные образования вегетативной области иннервации поясничных ганглиев, периферические рецепторы которого передают импульсы к сенсорным центрам поясничного отдела спинного мозга. Зонами рефлекторной реперкуссии боли могут быть области вегетативной иннервации крестцовых ганглиев, т. е. крестец, промежность, половые органы, прямая кишка.
В процесс ирритации вовлекаются комплексы афферентных нейронов, в которых образуются периферические рецепторные поля в сакроанальной зоне.
Таким образом, при вторичной ирритации выше- и нижележащих вегетативных ганглиев поражаются метамерно-рецепторные поля соседних и отдаленных ганглиев. Это обусловлено распространением ирритации по межганглионарным связям ганглиев Т6—Т9, аксоны нейронов которых через пограничный ствол и межганглионарные ветви достигают верхне-, нижнегрудных и поясничных вегетативных ганглиев. Поэтому при хроническом течении ганглионитов уровня Т6—Т9 в процессе рефлекторной ирритации вовлекаются сенсорные нейроны отдаленных ганглиев. Боль из первичного очага распространяется в выше- и нижележащие метамерно-рецепторные поля.
При объективном обследовании выявляется вегетативная гиперестезия, реже — вегетативная гиперпатия в области иннервации ганглиев. Это область спины от VI до IX позвонка, а также боковые отделы грудной клетки от VI до IX ребра. Уколы, наносимые в метамерно-рецепторные поля этих областей, сопровождаются резкой болевой реакцией и могут вызвать иррадиацию боли в верхний отдел грудной клетки или поясничную область.
При диагностике заболеваний вегетативной нервной системы наиболее важны показатели фиксирующей и скользящей пальпации проекционных точек, соответствующих распространению анатомических вегетативных структур нейрометамера.

Μ. Н. Лапинский (1911 —1913), Г. И. Маркелов (1948), исследуя вегетативные синдромы, пришли к заключению, что при поражении каждого ганглия характерна определенная топография болевых точек, а их резкая болезненность всегда указывает на ирритацию нейронных комплексов ганглия, образующих вегетативную зону иннервации. Г. И. Маркелов (1948) подчеркивал, что выявление топографии болезненных проекционных точек и «кривой болевых точек» имеет большое значение в топической диагностике вегетативного синдрома.

Таким образом, сочетание показаний топографии болевых точек с показаниями феноменологии и семиотики сенсорных нарушений позволяет установить уровень поражения вегетативных структур и поставить правильный диагноз. Пальпация проекционных точек местных вегетативных рецепторных полей имеет решающее значение для диагностики вегетативных болевых пароксизмов.
Метод скользящей и фиксирующей пальпации дает возможность определить явления глубокой вегетативной гиперестезии. При ганглионитах Т6—T9 отмечается резкая болезненность межреберных промежутков на стороне поражения (при двустороннем ганглионите симметрично с обеих сторон). Пальпация ребер по передней, средней и задней подмышечной линиям болезненна. При пальпации обнаруживается болезненность глубоких мышц спины, поперечных и остистых отростков позвонков. В случае ирритации ганглиев Т6—Т9 выявляется глубокая склеротомная и нейрососудистая гиперестезия в области метамерно-рецепторного поля.
При среднегрудных ганглионитах с помощью метода фиксирующей пальпации можно выделить следующие группы вегетативных болевых точек:

  1. Группа склеротомо-сосудистых болевых точек, расположенных по линиям метамерно-рецепторного поля и простирающихся от остистых отростков позвонков VI—IX до склеротомных точек грудинной кости (рис. 57, 58, 59).
  2. Группа нейрососудистых болевых точек (рис. 60), расположенная в межреберных промежутках и топографически соответствующая пересечению рецепторных линий тела человека с рецепторным полем сосудов межреберных промежутков, т. е. от поперечных отростков позвонков до межреберной поверхности в области прикрепления хрящей к грудине (см. рис. 57—60).
  3. Группа нейротрункулярных болевых точек (см. рис. 60), топографически соответствующая пересечению рецепторных линий с рецепторным полем межреберных нервов и простирающаяся от поперечных отростков до грудины включительно.


Феноменология болевых явлений в сочетании с топографией болевых точек и наличием признаков вегетативного поражения отдаленных афферентных систем дает основание поставить диагноз среднегрудного вегетативного ганглионита. Дистантная ирритация вегетативных ганглиев на стороне повреждения может проявляться резкой болезненностью точек проекции верхнего шейного и шейно-грудного симпатических ганглиев. Пальпация верхнего шейного симпатического ганглия особенно болезненна при реперкуссии боли в области головы и шеи, что свидетельствует о поражении его афферентных нейронов.

При рефлекторной иррадиации боли в грудную клетку и руку резко болезненны точки проекции шейно-грудного ганглия. В случае прямой ирритации верхних грудных вегетативных ганглиев резко болезненны нейрососудистые и нейротрункулярные точки в дорсоторакальном метамерно-рецепторном поле ганглиев Т2—Т5. При рефлекторной ирритации нижнегрудных поясничных вегетативных ганглиев болезненны склеротомные и нейротрункулярные сосудистые точки в зоне метамерно-рецепторного поля ганглиев Т10—Т12, а также в области иннервации поясничных ганглиев. Так, при пальпации через брюшную стенку проекции ганглиев Т11—Ti2, L1—L5 выявляется их резкая болезненность, а также болезненность склеротомо-сосудистых точек остистых отростков и дужек поперечных отростков позвонков Τ12—L5.

Рис. 60. Схема топографии местных рецепторных полей (рефлексогенных зон) в области грудной клетки:
пунктиром изображены градиентные линии метамерно-рецепторного поля; 1 — склеротомно мышечная  линия: 2 — вегетососудистая верхняя линия; 3 — мышечная линия; 4 — вегетососудистая  нижняя линия

При нижнегрудных вегетативных ганглионитах резко болезненны точки проекции рецепторного поля бедренной артерии в нижней трети бедра и большеберцовой артерии в верхней и средней трети голени, а также точки проекции магистральных нервных стволов и нервных сплетений в местах ветвления магистральных артерий. В случае ирритации крестцовых ганглиев болезненны склеротомные и сакральные точки.
При поражении ганглиев Т6—Т9 в метамерно-рецепторном поле дорсоторакальной области выявляются рефлекторные изменения: потливость, повышение температуры, а также рефлекторный дермографизм. Последний носит разлитой характер, латентный период появления рефлекса значительно укорочен. Иногда рефлекс удается вызвать в боковых отделах грудной клетки в области ребер Τ6—Τ9. Отмечается также патологический пиломоторный рефлекс, который охватывает у одних больных подмышечную область и руку, а у других — нижние отделы живота и ногу.
В семиотике среднегрудного вегетативного ганглионита характерно появление вегетативных сосудистых нарушений, локализованных в области ног,— вегетососудистая дистония нижних конечностей. Как уже отмечалось, вазоконстрикторный путь от сосудодвигательных ядер грудных сегментов через передние корешки и среднегрудные вегетативные ганглии проходит к поясничным узлам, где переключается на эфферентных нейронах. Поражение узлов Т6—Т9 в ряде случаев сопровождается ирритацией тех нейронов поясничных ганглиев, на которых оканчиваются сегментарные вазоконстрикторные преганглионары. В свою очередь, поражение постганглионарных нейронов поясничных узлов вызывает функциональные вегетососудистые нарушения в нижних конечностях. У больных развивается клиника спастической ангиодистонии, которая может вначале трактоваться как облитерирующий эндартериит. При нарушении кровообращения в бассейне большеберцовой артерии больные жалуются на боль и чувство холода в стопах и голенях. Ноги холодные на ощупь, бледные, изредка цианотичны, быстро мерзнут и устают при ходьбе. При пальпации проекции большеберцовых артерий отмечается их болезненность и некоторое ослабление пульса. Особенно болезненны точки большеберцовых артерий в местах отхождения сосудистых ветвей (рис. 61). С помощью капилляроскопии определяется спазм сосудов.

Рис. 61. Топография периваскулярных болевых точек по ходу большеберцовой артерии
При реографическом обследовании обнаруживаются ангиоспастические нарушения.
Изложенный выше ход анализа клинических нарушений при вегетативных ганглионитах, основывающийся на сопоставлении анатомо-функциональных соотношений вегетативных ганглиев и иннервируемых ими тканей метамера, позволил нам разработать основные положения нейрометамерной диагностики вегетативных ганглионитов и выделить синдром поражения среднегрудных вегетативных ганглиев. Для него характерны: 1) локализация болевых явлений в области вегетативной иннервации данных ганглиев (клинически она идентифицируется как дорсотораковисцеро-абдоминальная область); 2) топография болевых точек при поражении этих ганглиев определяется локализацией местных рецепторных полей по ходу градиентных рецепторных линий; 3) синдром поражения рецепторных нейронов средних грудных ганглиев, приводящий к функциональным нарушениям рефлекторной деятельности в области этих метамеров. Таким образом, топография и структура вегетативно-сосудистых нарушений в области зон иннервации дают основание для установления диагноза поражения среднегрудных вегетативных ганглиев.
Установлено, что от рецепторных полей ганглиев Т6—Т9, которые иннервируют часть брюшной полости, афферентная информация поступает к ядрам боковых рогов и интермедиальным ядрам сегментов Т6—Т7, т. е. к спинальным сосудодвигательным центрам, откуда начинается эфферентная часть рефлекторной дуги, обеспечивающей тораковисцеральные рефлексы. Однако в этих ядрах спинного мозга, начиная с Т7—Т11, часть нейронов образует сосудодвигательные центры нижних конечностей. Поэтому при хронических ганглионитах афферентные импульсы, поступающие в сегменты Т6—Т9 от тораковисцеральной области, могут вызывать также сосудодвигательные реакции в нижних конечностях. Эти рефлекторные связи можно представить следующим образом: вегетоцепторные и вегетоцептивные нейроны ганглиев Т7—Т9, дендриты которых образуют рецепторные поля в тканях спины и боковых отделов грудной клетки, аксонами контактируют с нейронами боковых рогов, сегментов Т7—Т9, где, начиная с сегмента Т7, появляются нейроны сосудодвигательного центра нижних конечностей. Эфферентная часть рефлекторной дуги начинается от преганглионарных нейронов боковых рогов, аксоны которых по передним корешкам поступают в среднегрудные вегетативные ганглии, где одни из них переключаются на постганглионарные нейроны, иннервирующих сосуды верхних отделов грудной и брюшной полости, а другие — на преганглионарные аксоны, не прерываясь, проходят в симпатическом стволе до поясничных и верхнекрестцовых ганглиев и там синаптически контактируют с постганглионарными адренергическими и холинергическими нейронами. Периваскулярные сплетения этих постганглионарных нейронов регулируют тонус сосудов нижних конечностей.
Таким образом, среднегрудные вегетативные ганглии являются сложными анатомо-функциональными образованиями, в состав которых входят соматотопически ориентированные нейронные комплексы, образованные многочисленными группами функционально специализированных эфферентных адренергических и холинергических нейронов. Рецепторные поля дендритов афферентных нейронов ганглия связывают их с торакодорсальной и дорсотораковисцеральной областями тела. Аксоны этих нейронов замыкаются в сосудодвигательных центрах спинного мозга, от которого эфферентные пути поступают к сосудам грудной клетки, брюшной полости, по межганглионарным связям — к сосудам нижних конечностей.

Феноменология и семиотика невралгоневрита большого чревного нерва

Принцип нейрометамерной диагностики поражений вегетативной нервной системы позволяет дифференцировать среднегрудной вегетативный ганглионит от невралгоневрита большого внутренностного нерва, что представляет значительные трудности.



 
« Меланома кожи   Методологические уровни при изучении механизмов иммунитета »