Начало >> Статьи >> Архивы >> Методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Основные реанимационные мероприятия - Методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Оглавление
Методы исследования и манипуляции в клинической медицине
Общий уход за больным
Инъекции
Подготовка к инструментальным методам исследования, профилактика госпитальной инфекции
Способы расчета компонентов инфузионной терапии, энтерального и парентерального питания
Аускультативные методы исследования
Перкуторные методы исследования
Пальпаторные методы исследования
Восстановление проходимости дыхательных путей
Манипуляции на сосудах
Манипуляции при травматических кровотечениях
Манипуляции на трахее, органах грудной клетки и плевральной полости
Кардиологические манипуляции и манипуляции на сердце
Манипуляции на органах брюшной полости
Манипуляции на прямой кишке
Клизмы прямой кишки
Нейрохирургические манипуляции
Урологические манипуляции
Гинекологические манипуляции
Новокаиновые блокады
Проводниковое обезболивание
Футлярная, короткая, паранефральная и поясничная новокаиновая блокада
Другие новокаиновые блокады
Ортопедические манипуляции
Вправление вывихов
Практическая иммунология
Переливание крови
Методы переливания крови
Противопоказания и осложнения переливания крови
Хирургические швы
Способы формирования хирургического узла
Основные реанимационные мероприятия
Неполная остановка кровообращения
Интенсивная терапия неотложных состояний

Программы реанимации и интенсивной терапии

ОСНОВНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Критерии оценки состояния реанимационного больного и эффективности реанимационных мероприятий

Реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация СЛЦР) — комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания.

Интенсивная терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных жизненно важных функций организма.
Показания к СЛЦР: клиническая смерть.
Противопоказания к СЛЦР: биологическая смерть; клиническая смерть, наступившая в результате длительно текущих инкурабельных заболеваний.
Критерии установления диагноза “клиническая смерть” -
Основные:

  1. Отсутствие пульса на центральных артериях (сонных, бедренных).
  2. Отсутствие самостоятельного дыхания.
  3. Расширение зрачков (через 40—50 мин после остановки кровообращения).

Дополнительные:

  1. Отсутствие сознания.
  2. Бледность или цианоз кожи.
  3. Атония, адинамия, арефлексия.

Критерии установления диагноза “биологическая смерть" -

  1. Трупные пятна.
  2. Трупное окоченение.
  3. Размягчение глазных яблок.
  4. Сухость роговицы.
  5. Пигментные пятна Лерше.

Критерии эффективности первичных реанимационных мероприятий-

  1. Сужение зрачков.
  2. Порозовение кожи и слизистых оболочек, уменьшение цианоза.
  3. Наличие пульсовой волны на центральных и периферических артериях.
  4. Систолическое АД 60—80 мм рт.ст. (8—10,7 кПа). Критерии эффективности реанимации в целом -
  5. Восстановление гемодинамически эффективного ритма сердца.
  6. Восстановление самостоятельного кровообращения.
  7. Восстановление самостоятельного дыхания.
  8. Восстановление мышечного тонуса.
  9. Восстановление сознания.
  10. Восстановление нормального мышления.

Критерии прекращения реанимационных мероприятий* -

  1. Восстановление самостоятельного кровообращения.
  2. Появление признаков биологической смерти.
  3. Бесперспективность продолжения реанимации (отсутствие шансов для восстановления функции ЦНС). Устанавливается по следующим признакам:

*1. Классификация реанимационных мероприятий Американской Кардиологической Ассоциации:
Класс I — определенно полезные (обычно показано, всегда допустимо, явно полезно).
Класс 2а — приемлемые, вероятно полезные (имеются довольно веские доводы в пользу эффективности, скорее всего, полезно).
Класс 26 — приемлемые, возможно полезные (эффективность не вполне доказана, но, по-видимому, полезно и безвредно).
Класс III — не показанные, могут быть вредными (лишено обоснования, противопоказано).

а)   от момента остановки кровообращения прошло не менее 30 мин;
б)    самостоятельное кровообращение не восстанавливается;
в)   ритм сердца — асистолия, неэффективное сердце или другой агональный ритм (идиовентрикулярная брадисистолия), но не ФЖ!
г)    больному произведена интубация трахеи и проводится адекватная ИВЛ в режиме гипервентиляции;
д)    проведен полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со схемой, применяемой при данном виде остановки кровообращения;
е)     не выявлено причин остановки кровообращения, которые могут быть скорригированы.

Полная остановка кровообращения

Сознание есть

Сознания нет

Обследовать. Лечить по показаниям

Вызвать скорую помощь или, если возможно, реанимационную бригаду и доставить дефибриллятор

  1. Оценить сознание.
  2. Правильно уложить реанимируемого и обеспечить проходимость дыхательных путей при помощи тройного приема Сафара:

запрокидывание головы и переразгибание шеи;
выведение вперед нижней челюсти;
открывание рта.
У больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника перед выполнением тройного приема необходимо зафиксировать шею, голову в этом случае запрокидывают в минимально достаточном объеме, а переразгибание шеи не производят.

  1. Оценить дыхание (смотреть, слушать и чувствовать дыхание).

Дыхание есть
Уложить больного в восстановительное положение если нет травмы, повернуть его на бок, не смещая голову, плечи и туловище относительно друг друга
_____________________________________________
Дыхания нет
Выполнить два медленных вдоха изо рта. Убедиться, что дыхательные пути проходимы.

  1. Оценить кровообращение (пульс на магистральной артерии)

Пульс есть

Пульса нет

  1. Адекватная вентиляция (мешком).
  2. Дыхание 100 % кислородом.
  3. Внутривенный доступ.
  4. Контроль АД, пульса, термометрия.
  5. Интубация трахеи (если нужно).
  6. Сбор анамнеза (если возможно).
  7. Физикальное обследование,
  8. Кардиомониторирование и запись ЭКГ (12 отведений).
  9. Определить возможную причину: гипотензия (шок) острый отек легких; ОИМ;

аритмия: тахикардия, брадикардия.

  1. Дальнейшие действия согласно соответствующей схеме.
  1. Начать СЛР:

ИВЛ — частота 10—12 в 1 мин; НМС — частота — 80—100 в 1 мин. Соотношение НМС : ИВЛ:

  1. реаниматор — 15 : 2,
  2. реаниматора — 5:1.
  3. Определить ритм (КМ) и механизм остановки кровообращения:

ФЖ,
Асистолия,
НЭС.

  1. Дальнейшие действия согласно соответствующей схеме.

А.    Схема лечения ФЖ.

  1. Проводить CЛP, пока не будет доступен дефибриллятор. Прекардиальный удар является мероприятием класса 2б и может быть выполнен в том случае, если вы были свидетелем остановки кровообращения, убеждены в отсутствии пульса и дефибрилляция не может быть произведена немедленно.
  2. Убедиться в наличии на КМ ФЖ.
  3. Дефибрилляция — 3 раза подряд, если продолжается ФЖ

Энергия разрядов: 200,200—300,360 Дж—для взрослых;
2,2—3,4 Дж/кг—для детей.
Остановка кровообращения, связанная с гипотермией, после этого этапа лечится иначе (см. Схему лечения гипотермии).
Ритм сердца оценивают после первых трех разрядов и в дальнейшем после каждого шага настоящей схемы.
При асистолии или НЭС перейти к соответствующей схеме.
При восстановлении самостоятельной сердечной деятельности:
оценить АД, пульс, температуру тела;
поддерживать проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию;
медикаментозно корригировать АД, ЧСС и ритм сердца по показаниям.
При продолжающейся или рецидивирующей ФЖ далее следовать настоящей схеме.

  1. Продолжать СЛР.
  2. Интубация трахеи и ИВЛ 100 % кислородом.
  3. Внутривенный доступ.
  4. Адреналина гидрохлорид 1 мг внутривенно струйно (для детей — 0,01 мг/кг); более высокие дозы эндотрахеально, если невозможен внутривенный доступ.
  5. Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей 4 Дж/кг) через 30—60 с. Множественные последовательные разряды приемлемы на данном этапе настоящей схемы (класс I), особенно если дальнейшая медикаментозная терапия задерживается.
  6. Повторять введение адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3—5 мин (для детей 2-я и последующие дозы—0,1 мг/кг). Рекомендуемая доза адреналина гидрохлорида — 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин. Если такой подход не приносит эффекта, могут быть использованы другие режимы дозировки, относящиеся к классу 2б:

режим средних доз: 2—5 мг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин;
режим нарастающих доз: 1—3—5 мг внутривенно струйно через 3 мин;
режим высоких доз: 0,1 мг/кг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин.

  1. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (только при гиперкалиемия). Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса I, если точно известно, что у больного была предшествующая гиперкалиемия.
  2. Лидокаин по 1—1,5 мг/кг внутривенно струйно.

Начиная с данного этапа настоящей схемы при продолжающейся или рецидивирующей ФЖ (ЖТ) назначают антиаритмические медикаменты класса На с интервалом между введениями 3—5 мин. Через 30—60 с после введения каждой дозы производят дефибрилляцию разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг). Порядок действий должен быть следующим:
препарат —> разряд —> препарат —> разряд —> препарат —> разряд—>...

  1. Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
  2. Повторять введение лидокаина через 3—5 мин до достижения общей дозы 3 мг/кг.
  3. Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
  4. Бретилий -(орнид) по 5 мг/кг внутривенно струйно.
  5. Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
  6. Бретилий -(орнид) по 10 мг/кг внутривенно струйно через 3—5 мин.
  7. Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
  8. Магния сульфат по 1—2 г внутривенно (препарат выбора при полиморфной ЖТ типа пируэт, гипомагниемии и рефрактерной ФЖ).
  9. Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
  10. Новокаинамид по 30 мг/мин внутривенно медленно или капельно до достижения общей дозы 17 мг/кг (при рефрактерной ФЖ).
  11. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг при предшествующем ацидозе, затянувшейся реанимации или передозировке трициклических антидепрессантов.

Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса 2а при:
предшествующем метаболическом ацидозе; передозировке трициклических антидепрессантов; использовании для ощелачивания мочи при отравлениях;
класса 2б при:
затянувшейся реанимации после интубации и гипервентиляции;
восстановлении сердечной деятельности после длительной реанимации; класса III при:
гипоксическом лактат-ацидозе (введение противопоказано!).

  1. Продолжать попытки дефибрилляции при продолжающейся или рецидивирующей ФЖ.

Б. Схема лечения асистолии.

  1. Продолжать СЛР.
  2. Интубация трахеи и ИВЛ 100 % кислородом.
  3. Внутривенный доступ.
  4. Зафиксировать асистолию более чем в 1 отведении ЭКГ (КМ).
  5. Определить возможную причину:

гипоксия;
гиперкалиемия;
гипокалиемия;
гипотермия;
предшествующий ацидоз;
передозировка лекарственных препаратов.

  1. Рассмотреть возможность немедленной наружной ЭКС. Наружная (транскутанная) ЭКС относится к мероприятиям класса 26 при асистолии. Недостаточная ее эффективность, вероятно, обусловлена тем, что проведение наружной ЭКС при асистолии обычно задерживается. Поэтому ЭКС следует проводить как можно раньше, одновременно с введением медикаментов. Однако в настоящее время нет достоверных данных в пользу рутинного использования наружной ЭКС при асистолии.
  2. Адреналина гидрохлорид по 1 мг внутривенно струйно (для детей — 0,01 мг/кг), более высокие дозы — эндотрахеально, если нет внутривенного доступа!
  3. Повторять введение адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3—5 мин (для детей 2-я и последующие дозы — 0,1 мг/кг). Рекомендуемая доза адреналина гидрохлорида — 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин. Если такой подход не приносит эффекта, могут быть использованы другие режимы дозировки, относящиеся к мероприятиям класса 2б:

режим средних доз: 2—5 мг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин;
режим нарастающих доз: 1—3—5 мг внутривенно струйно через 3 мин;
режим высоких доз: 0,1 мг/кг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин.

  1. Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг (только при гиперкалиемия). Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса I, если точно известно, что у больного была предшествующая гиперкалиемия и на данном этапе настоящей схемы его вводят только в связи с этим.
  2. Атропина сульфат по 0,5—1 мг внутривенно (для детей—         0,01 мг/кг). Принимать во внимание, что не доказана эффективность атропина сульфата при асистолии у детей.
  3. Повторять введение атропина сульфата каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,03—0,04 мг/кг. Короткий интервал между введениями атропина сульфата (3 мин и менее) относится к мероприятиям класса 116 при асистолии.
  4. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг при предшествующем ацидозе, затянувшейся реанимации или передозировке трициклических антидепрессантов. Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям

класса 2а при:
предшествующем метаболическом ацидозе;
передозировке трициклических антидепрессантов;
использовании для ощелачивания мочи при отравлениях; класса 2б при:
затянувшейся реанимации после интубации и гипервентиляции;
восстановлении сердечной деятельности после длительной реанимации; класса III при:
гипоксическом лактат-ацидозе (введение противопоказано!).

  1. “Последнее средство”: эуфиллина 250 мг внутривенно струйно.
  2. При неэффективности всех мероприятий приготовиться к прекращению реанимации и констатации биологической смерти согласно критериям, приведенным выше.

В.    Схема лечения НЭС
НЭС — электрическая активность без пульса включает:
электромеханическую диссоциацию (ЭМД); псевдо-ЭМД; идиовентрикулярный ритм; выскальзывающий желудочковый ритм (escape rhythm); брадисистолический ритм; постдефибрилляционный идиовентрикулярный ритм.

  1. Продолжать СЛР.
  2. Интубация трахеи и ИВЛ 100 % кислородом.
  3. Внутривенный доступ.
  4. Определить АД прямым методом (допллерография, по содержанию СО2 в конце выдоха, эхокардиография, инвазивно в артерии) —дифференциальная диагностика ЭМД и псевдоЭМД.

5. Определить и активно лечить возможную причину:

  1. Адреналина гидрохлорид по 1 мг внутривенно струйно (для детей — 0,01 мг/кг); более высокие дозы эндотрахеально, если нет внутривенного доступа!
  2. Повторять введение адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3—5 мин (для детей 2-я и последующие дозы — 0,1 мг/кг). Рекомендуемая доза адреналина гидрохлорида по — 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин. Если такой подход не приносит эффекта, могут быть использованы другие режимы дозировки, относящиеся к классу 2б:

режим средних доз: 2—5 мг внутривенно струйно
каждые 3— 5 мин;
режим нарастающих доз: 1—3—5 мг внутривенно струйно через 3 мин;
режим высоких доз: 0,1 мг/кг внутривенно струйно каждые 3—5 мин.

  1. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (только при гиперкалиемии!). Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса I, если точно известно, что у больного была предшествующая гиперкалиемия и на данном этапе настоящей схемы он вводится только в этом случае.
  2. Пробный болюс изотонического раствора натрия хлорида или Рингера — 10 мл/кг.
  3. При абсолютной брадикардии (менее 60 ударов в 1 мин) или относительной брадикардии — атропина сульфат по 0,5—1 мг внутривенно (детям— 0,01 мг/кг).
  4. Повторять введение атропина сульфата внутривенно каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,03—0,04 мг/кг, если сохраняется брадикардия. Короткий интервал между введениями атропина (3 мин и менее) относится к мероприятиям классу 2б при неэффективном сердце.
  5. Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг—при предшествующем ацидозе, затянувшейся реанимации или передозировке трициклических антидепрессантов. Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям

класса 2а при:
предшествующем метаболическом ацидозе;
передозировке трициклических антидепрессантов;
использовании для ощелачивания мочи при отравлениях; класса 2б при:
затянувшейся реанимации после интубации и гипервентиляции;
восстановлении сердечной деятельности после длительной реанимации; класса III при:
гипоксическом лактат-ацидозе (введение противопоказано!).

  1. При неэффективности можно назначить адреналина гидрохлорид капельно в дозе 0,1—1 мкг/кг в 1 мин или в режиме высоких доз (эффективность не доказана).
  2. При неэффективности всех мероприятий приготовиться к прекращению реанимации и констатации биологической смерти согласно критериям, приведенным выше.


 
« Меланома кожи   Методы клинического исследования при инфекционных болезнях »