Начало >> Статьи >> Архивы >> Нарушения ритма и проводимости сердца

Данные по анатомии проводящей системы сердца - Нарушения ритма и проводимости сердца

Оглавление
Нарушения ритма и проводимости сердца
Данные по анатомии проводящей системы сердца
Механизмы генеза нарушений ритма и проводимости
Электрокардиографическая классификация нарушений ритма сердца и проводимости
Методы диагностики
Электрофизиологическое исследование сердца
Экстрасистолия
Сопровождающие экстрасистолию электрокардиографические феномены
Клиническое значение экстрасистолии
Лечение экстрасистолии
Прогноз у больного с эксграсистолией и профилактика
Парасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Эктопическая тахикардия атриовентрикулярного соединения
Многофокусная предсердная тахикардия
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Трепетание и мерцание желудочков
Синоатриальная блокада
Впутрипредсердная блокада
Атриовентрикулярная блокада
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Сочетание блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
Синдром слабости синусового узла
Методы лечения
Электрическая дефибрилляция сердца
Электрическая стимуляция сердца
Постоянная электрическая стимуляция сердца
Больной с вживленным электрокардиостимулятором
Хирургическое лечение тахикардий

1. краткие данные по анатомии проводящей системы сердца
Специализированная система сердца состоит из синусового узла (СУ), атриовентрикулярного (АВ) узла, АВ пучка, левой и правой ножек его и периферических разветвлений их в виде субэндокардиальной и интрамиокардиальной сети волокон Пуркинье.

Синусовый узел (длиной 1,5—2,5 мм) находится на месте соединения верхней части правого предсердия и переднебоковой поверхности верхней полой вены. Он окружает одноименную артерию, исходящую в 65% случаев из правой венечной артерии, а в 35% случаев — из левой огибающей. С учетом гистологической структуры и электрофизиологических свойств СУ принято делить на две части: верхнюю, состоящую из настоящих пейсмекерных клеток, и нижнюю — из потенциально пейсмекерных клеток.

Большинство ученых признают наличие интернодальных (предсердных) проводящих путей, связывающих СУ с предсердиями и АВ узлом. Выделяются передний, средний и задний межузловые пути (рис. 1). Передний путь идет кпереди верхней полой вены и у межпредсердной перегородки делится на две ветви —одна продолжается по межпредсердной перегородке вниз до АВ узла, вторая идет к левому предсердию — это верхнепередний межпредсердный тракт Бахмана. Средний межузловой тракт Венкебаха позади устья верхней полой вены спускается вниз и с волокнами переднего входит в верхний отдел АВ узла. Задний интернодальный тракт Тореля от СУ направляется вдоль пограничного хребта в нижний отдел правого предсердия и входит в нижнюю часть АВ узла или в пучок Гиса, обходя таким образом задерживающую зону АВ узла. Боковые ответвления этого тракта имеются в области коронарного синуса. В физиологических условиях импульсы из СУ передаются по более коротким переднему и среднему трактам, причем импульсы по ним проводятся в 2—3 раза быстрее, чем по предсердному миокарду. В указанных трактах содержатся волокна Пуркинье.
В. J. Scherlag и соавт. (1972) описали проводящий путь вдоль коронарного синуса — нижний межпредсердный пучок, соединяющий переднюю часть правого предсердия и нижнезаднюю часть левого предсердия с АВ узлом. F. Suzuki и соавт. (1972) выделили в сердце кролика еще два других проводящих пути — передний и задний тракты, окружающие левое АВ фиброзное кольцо, соединяющиеся с правым предсердием и АВ узлом. Допускается, что в норме эти проводящие пути (а также задний интернодальный тракт) находятся в латентном состоянии. Однако при патологии левопредсердные экстрасистолы с нижней части левого предсердия могут быть проведены по этим путям в АВ узел. При повышении тонуса симпатической нервной системы эти пути могут приобрести автоматизм и принимать участие в генезе аритмий. Кроме того, спонтанной активностью обладают и АВ клапаны некоторых животных, которая при определенных условиях может способствовать возникновению сердечных аритмий [Макаричев В. А. и др., 1977].

проводящая система сердца
Рис. 1. Схема проводящей системы сердца. СУ — синусовый узел; ПЖУ — предсердно-желудочковый узел; С — пути, описанные Suzuki.
Атриовентрикулярное соединение. С электрофизиологической точки зрения целесообразнее говорить об АВ соединении, так как оно отражает особенности передачи импульса с предсердий на АВ узел, прохождение импульсов через этот узел, а также передачу импульса с АВ узла на пучок Гиса. АВ узел находится в передне-нижнем отделе основания правого предсердия и межпредсердной перегородки над центральным фиброзным телом кпереди от коронарного синуса. Принято делить АВ узел на три основные зоны: переходную от предсердных волокон к АВ узлу (A—N), компактный узел (N), переходную от АВ узла к пучку Гиса (N—Н). Длина АВ соединения в среднем составляет 7—8 мм. Узел питается за счет артерии АВ узла, которая в 80—90% случаев является ветвью правой коронарной артерии, в остальных — левой огибающей.
АВ узел состоит 6 основном из узловых клеток, образующих сеть; кроме того, в нем обнаруживаются отдельные волокна, переходные клетки, Р-клетки, Пуркинье-подобные клетки. В верхней переходной зоне отмечается наиболее выраженное замедление распространения импульса; на расстоянии примерно 1 мм над узлом скорость проведения составляет 0,02—0,05 м/с (в предсердиях 0,3 м/с).

Известны анатомо-топографические варианты АВ узла и аномалии, например два АВ узла [Bharati S. et al., 1979], которые могут иметь значение при объяснении механизмов тахиаритмий.

Атриовентрикулярный пучок, открытый Гисом, начинается у заднего узла правого фиброзного треугольника в передненижнем конце АВ узла. Здесь его волокна начинают располагаться параллельно друг к другу; следовательно, пучок Гиса является как бы продолжением АВ узда. Его длина 4—18 мм, толщина 1—2 мм. Ствол АВ пучка состоит из двух сегментов — начального (прободающего) и ветвящегося. Прободающая часть ствола окружена соединительной оболочкой, изолирующей его от сократительного миокарда. Ее длина не больше 2—3 мм. В 35% случаев, по данным А. Ф. Синева и Л. Д. Крымского (1979), предсердная начальная часть АВ пучка не выражена, и он является полностью желудочковой структурой. АВ пучок проходит параллельно линии крепления септальной створки АВ трехстворчатого клапана и прикрыт ею, потом проникает через правый фиброзный треугольник сверху вниз и доходит до мембранозной части межжелудочковой перегородки, которую пенетрирует или проходит позади нее.
АВ пучок состоит в основном из клеток Пуркинье, но в нем встречаются и переходные клетки, Р-клетки, фибробласты, безмиелиновые нервы, эндотелий капилляров. Важно отметить, что коллагеновые волокна делят пучок на кабельные структуры, для которых характерны множественные межкабельные связи. Эти структурные особенности создают анатомический субстрат для проявления продольной диссоциации в пучке, что подкрепляется экспериментальными морфологическими и электрофизиологическими данными.

Место деления ствола АВ пучка на правую и левую ножки расположено на границе между нижним краем мембранозной и верхним краем мышечной части межжелудочковой перегородки. Пучок делится под острым углом, но правая ножка остается в той же сагиттальной плоскости,  что и пучок Гиса, и является как бы продолжением его. Она условно разделяется на три сегмента. Первый, начальный, сегмент лежит субэндокардиально и снабжается кровью из артерии АВ узла, т. е. из правой венечной артерии. Этот сегмент чаще всего повреждается дегенеративными, склеротическими процессами, происходящими в верхней части межжелудочковой перегородки. Второй сегмент, длиной около 20 мм, проходит внутри перегородки и снабжается кровью из передней нисходящей ветви левой венечной артерии. Поэтому ишемическая болезнь сердца (ИБС), в особенности острый передний инфаркт миокарда, повреждает обычно этот сегмент. Третий сегмент лежит опять субэндокардиально и входит в переднюю папиллярную мышцу. Эта часть имеет самую слабую мышечную опору, поэтому легко растягивается при дилатации правого желудочка. Хотя в этих случаях гистологические изменения в ножке отсутствуют, на ЭКГ регистрируется блокада правой ножки пучка Гиса. По достижении передней папиллярной мышцы правая ножка расщепляется на передние, задние и медиальные волокна, переплетающиеся между собой.

Левая ножка пучка Гиса своими волокнами отходит от АВ пучка почти перпендикулярно в виде широкой плоской ленты. Начальная, самая узкая, ее часть лежит впереди перепончатой части межжелудочковой перегородки, покрыта эндокардом в субаортальной септальной области. Такое расположение неблагоприятное, так как у взрослых эти структуры уплотняются, утолщаются и из-за механической компрессии или кальциноза аортальных клапанов может возникнуть блокада. Дальше левая ножка лежит на гребне мышечной части перегородки. Его склероз, появляющийся с возрастом или вследствие ИБС, тоже может вызвать повреждение левой ножки пучка Гиса. Если перегородка тонкая, основная часть ножки лежит на расстоянии лишь нескольких миллиметров от аортальных клапанов. Кальцификация этих клапанов также может привести к блокаде левой ножки. Левая ножка снабжается кровью из обеих артерий.
Левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, а в некоторых случаях имеется и септальная ветвь. Левая задняя ветвь отходит от левой ножки почти перпендикулярно и раньше, чем передняя ветвь. Волокна этой ветви отходят сразу назад и на задней стенке левого желудочка входят в заднюю папиллярную мышцу.
Левая задняя ветвь снабжается кровью из обеих венечных  артерий. Двойное кровоснабжение, большая ширина ветви и короткий переход от перегородки к задней стенке, а также более раннее отхождение от левой ножки, отсутствие неблагоприятных связей с перегородкой и аортальными клапанами — все это оберегает заднюю ветвь от различных повреждений. Кроме того, она находится на пути притока крови левого желудочка, где турбуленция крови меньше.

Левая передняя ветвь отходит от левой ножки дистальнее левой задней ветви и направляется к передней папиллярной мышце. Начальный сегмент передней ветви проходит близко к аортальным клапанам, вследствие чего нередко возникают заболевания клапанов аорты, реже — склероз перепончатой части перегородки или гребня мышечной части перегородки. Второй сегмент лежит на передней септальной поверхности слева, третий — проходит под эндокардом к папиллярной мышце. При ИБС или другой сердечной патологии, сопровождающейся повреждением передней части перегородки или передней стенки левого желудочка, возможно поражение и левой передней ветви. Она проходит продольно по пути оттока крови из левого желудочка, где при аортальных пороках и гипертонии наблюдается выраженная турбуленция. Высокое артериальное давление также влияет прямо на переднюю левую ветвь или утолщение эндокарда. Кроме того, при расширении этих путей оттока крови левая передняя ветвь может растягиваться, особенно ее дистальный сегмент.

Скорость проведения по АВ пучку 1—1,5 м/с; к периферии она возрастает, достигая в волокнах Пуркинье 3— 4 м/с, а в терминальных разветвлениях системы Пуркинье снижается и в желудочковой мускулатуре составляет всего 1 м/с. Электрофизиологическими исследованиями с применением метода экстрастимула в 2—3 мм от места контакта периферической проводящей системы и мускулатуры желудочков выявлена специальная зона, именуемая «воротами», с наиболее продолжительным эффективным рефрактерным периодом.

Длительное время не было достаточно убедительных данных о наличии дополнительных проводящих путей в сердце. R. Н. Anderson и соавт. (1975) предложили расширенную классификацию дополнительных путей проведения (рис. 2); она не включает спорных эпонимов и терминов.

Среди дополнительных путей проведения (ДПП) наиболее полно изучены те, которые являются анатомическим субстратом феномена предвозбуждения (ВПУ). Считается, что они являются пороком развития атриовентрикулярных фиброзных колец.

изображение основных путей возвратного возбуждения
Рис. 2. Схематическое изображение основных путей возвратного возбуждения той macrore-entrv.
a — дополнительные пути проведения: 3 — волокна Джеймса, К — пучок типа Кента. М — волокна Махейма, AV — атриовентрикуляркый узел, Н — пучок Гиса, V — желудочки; б — механизм наджелудочковой возвратной пароксиамальной тахикардии при аитеградиом распространении волны возбуждения по пучку Кента; в — то же при ретроградном распространении возбуждения по пучку Кента: г — re-entry с антегоадным возбуждением волокон  Джеймса и ретроградным возбуждением АВ узла: д — путь re-entry, включающий волокна Махейма и заднюю ветвь левой ножки пучка Гиса; е — сложный путь возвратного возбуждения при сочетании вариантов «г» и «д»; ж — re-entry на уровне задней и передней ветвей левой ножки пучка Гиса.

При нормальном развитии их в эмбриональном периоде все мышечные связи между предсердиями и желудочками замещаются фиброзной тканью; остатки мышечной ткани в непосредственной близости к фиброзным кольцам могут играть роль трактов, обходящих естественный путь АВ проведения импульсов. В большинстве случаев во время патологоанатомического исследования дополнительное предсердно-желудочковое соединение состояло полностью из мышечных волокон, т. е. рабочего  миокарда. Как исключение находили синоатриальные клетки Р-типа. Диаметр ДПП в среднем 1,2 мм и длина от 2 до 10 мм.

Классификация анатомического субстрата предвозбуждения [по Anderson R. Н. et al., 1975]


Новая терминология дополнительных путей   проведения

      Прежнее название

Дополнительные атриовентрикулярные пути Атриофаоцикулярный обходной, тракт
Интернодальный обходной тракт Дополнительные нодовентрикулярные соединения Дополнительные фасцнкуловентрикулярные соединения

     Пучок Кента

     Предсердногисовые       волокна
Волокна Джеймса Волокна Махейма
Волокна Махейма

Дополнительные АВ проводящие пути типа Кента целесообразно делить на септально расположенные (передний септальный справа и задний септальный) и париетальные — правосторонние и левосторонние. Париетальные дополнительные пути проведения проходят в венечной борозде (см. рис. 59, 60).

Анатомический субстрат синдрома укороченного интервала Р—R (Lown—Ganong—Levine) менее ясен. Придается значение интернодальному заднему тракту Джеймса или атриофасциркулярному тракту Брехенмахера, которые обходят зону физиологической задержки в АВ узле (см. рис. 44). Укорочение интервала объясняется и недоразвитом АВ узла или повышенной проводимостью его, отсутствием в нем зон более медленного проведения [Gallagher J. et al., 1976; Caracta A. et al., 1979], а также частичным поражением верхней части А В узла в результате инфаркта или ишемии [Mathew G. et al., 1973; Abinader E. et al., 1980, и др.]1.

Анатомической основой предвозбуждения типа Махейма (см. рис. 2, 44) являются сравнительно короткие волокна, соединяющие межжелудочковую перегородку с нижней частью АВ узла или с верхней частью пучка Гиса либо его ветвями. Топографоанатомически различают 4 группы [Lev М. et al., 1975]: верхние, или нодовентрикулярные, волокна; настоящие фасцикулярные волокна, ветвистые волокна; настоящие фасцикулярные волокна, включая «средние», гисовентрикулярные и наиболее низкие, или ветвистые вентрикулярные. Все волокна типа Махейма в противоположность заднему интернодальному тракту являются выходными соединениями. Импульсы, идущие по волокнам Махейма, обходят внутрижелудочковую часть специализированной проводящей системы и достигают желудочков, вызывая преждевременное возбуждение с соответствующей электрокардиографической картиной.



 
« Нарушение роста у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития   Наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного »