Начало >> Статьи >> Архивы >> Нарушения ритма и проводимости сердца

Трепетание и мерцание желудочков - Нарушения ритма и проводимости сердца

Оглавление
Нарушения ритма и проводимости сердца
Данные по анатомии проводящей системы сердца
Механизмы генеза нарушений ритма и проводимости
Электрокардиографическая классификация нарушений ритма сердца и проводимости
Методы диагностики
Электрофизиологическое исследование сердца
Экстрасистолия
Сопровождающие экстрасистолию электрокардиографические феномены
Клиническое значение экстрасистолии
Лечение экстрасистолии
Прогноз у больного с эксграсистолией и профилактика
Парасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Эктопическая тахикардия атриовентрикулярного соединения
Многофокусная предсердная тахикардия
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Трепетание и мерцание желудочков
Синоатриальная блокада
Впутрипредсердная блокада
Атриовентрикулярная блокада
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Сочетание блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
Синдром слабости синусового узла
Методы лечения
Электрическая дефибрилляция сердца
Электрическая стимуляция сердца
Постоянная электрическая стимуляция сердца
Больной с вживленным электрокардиостимулятором
Хирургическое лечение тахикардий

9. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание желудочков — это очень частая (более 250 в 1 мин) регулярная деятельность желудочков, сопровождающаяся остановкой кровообращения. Мерцание желудочков — очень частая, но нерегулярная (беспорядочная) деятельность желудочков.

Причины: 1) органические заболевания сердца — резкое сужение или тромбоз венечных артерий с последующим инфарктом миокарда, рубцовые изменения желудочков сердца или их аневризма, повреждение проводящей системы сердца, ведущее к полной блокаде сердца, патология миокарда, контузия сердца; 2) повышение тонуса симпатической, реже парасимпатической, нервной системы; 3) гипоксия; 4) нарушение гомеостаза (гипо- или гиперкалиемия, гипомагнезиемия); 5) снижение температуры тела (ниже 28°С); 6) травма (тупые травмы, колотые или огнестрельные раны грудной клетки, механическое раздражение желудочков сердца катетером); 7) лекарственные вещества (анестетики — циклопропан, хлороформ; симпатомиметические амины; противоаритмические средства — хинидин, повокаинамид, дизопирамид, лидокаин и др.; сердечные гликозиды; папаверин); 8) электрический ток: поражение молнией, сетевым током, а также во время электролечения (электрическая стимуляция и дефибрилляция сердца).

Механизм. В генезе данных нарушений сердечного ритма признаются следующие механизмы: /1) macro- и microre-entry; 2) повышение автоматизма в одном или нескольких очагах желудочков и 3) сочетание упомянутых механизмов. Пусковым фактором чаще всего является желудочковая экстрасистола, особенно ранняя (феномен R па Г), совпадающая с уязвимым периодом желудочков. Гораздо реже трепетание и мерцание желудочков запускается наджелудочковой экстрасистолой.

По С. J. Wiggers (1940), при развитии экспериментального мерцания желудочков можно выделить 4 стадии: I — тахисистолическую (трепетания), продолжающуюся 1—2 с (3—6 желудочковых комплекса на ЭКГ), во время которой отмечаются частые, по координированные сокращения сердца, а на ЭКГ — высокоамплитудные, резкие колебания; II — судорожную продолжительностью от 15 до 50 с, характеризующуюся частыми, нерегулярными, локальными сокращениями, распространяющимися на короткие и непостоянные дистанции, во время которых на ЭКГ регистрируются высоковольтные волны различной величины, амплитуды и контура, частотой 600 в 1 мин и более; III — стадию мерцания продолжительностью от 2 до 3 мин, во время которой отмечается множество нерегулярных, по еще сильных раздражений сердца, распространяющихся па небольшое расстояние, с различной частотой в отдельных участках сердца и с низкоамплитудиыми, нерегулярными осцилляциями, 1100—1700 в 1 мип па ЭКГ; IV — стадию атонии, начинающуюся спустя 2—5 мин от начала мерцания, во время которой мелкие волны сокращения распространяются нерегулярно и медленно на небольшой площади с постепенным увеличением числа несокращающихся участков, что на ЭКГ отражается все более нерегулярными волнами прогрессивно уменьшающейся амплитуды и частоты (до 400 в 1 мин).

Мерцание желудочков, вызванное импульсами, нанесенными в уязвимый период желудочков, в 25% случаев прекращается самостоятельно [Lown В. et al., 1969]. Для постоянного мерцания желудочков должна быть охваченная критическая масса желудочков [Zipes D. P. et al., 1975]. Во время операции па сердце в одном случае нам удалось наблюдать мерцание только левого желудочка сердца.

Гемодинамика. При данных нарушениях сердечного ритма кровоток прекращается немедленно, так как ударный объем сердца резко снижается и быстро становится равным нулю. В случае пароксизмального трепетания или мерцания желудочков это ведет к обмороку, в случае постоянного -V клинической, а в последующем и к биологической смерти.
Следует обметить, что во время мерцания желудочков координированные сокращения предсердий могут продолжаться [Мс Intoh Н. D., Morris J. J., 1966].

Клиническая картина. С момента возникновения трепетания или мерцания желудочков исчезает пульс, сердечные тоны не выслушиваются, артериальное давление падает до пуля, кожные покровы становятся смертельно бледными. Через 10—20 с больной теряет сознание, через 40—50 с могут появиться судороги, начинают расширяться зрачки, дыхание шумное, частое, с последующим исчезновением к концу второй минуты. После второй минуты зрачки широкие, не реагируют па свет.

Различают пароксизмальное (самопрекращающееся) и постоянное трепетание или мерцание желудочков. Кроме того, трепетание или мерцание желудочков может быть рецидивирующим — повторяющимся несколько раз в сутки. Трепетание — мерцание желудочков может проявиться приступом Адамса—Стокса—Морганьи — потерей сознания с судорогами или без них.

Электрокардиограмма при трепетании желудочков: 1) регулярные, ритмические волны, напоминающие синусоидную кривую; 2) частота волн 180—250 в 1 мин; 3) между волнами нет изоэлектрической линии; 4) зубцы Р и Т не определяются; при мерцании желудочков: 1) непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны; 2) между ними нет изоэлектрической линии; 3) частота их 150—300 в 1 мин.

По максимальной амплитуде волн различают крунно-волновое мерцание желудочков (максимальная их амплитуда 10 мм и более) и мелковолновое мерцание (максимальная их амплитуда менее 10 мм).

 

Лечение.

Для прекращения трепетания и мерцания желудочков применяют: 1) массаж сердца (наружный, прямой); 2) электрическую дефибрилляцию желудочков; 3) медикаментозные средства (новокаинамид, лидокаин, орпид, пропранолол). Наиболее эффективным методом является электрическая дефибрилляция сердца, которую следует применять немедленно при наличии подготовленной аппаратуры, даже без наружного массажа сердца и медикаментозных средств. В этих случаях применяют максимальное напряжение — 7 кВ. При отсутствии эффекта начинают или продолжают массаж сердца и искусственное дыхание и повторно пытаются дефибриллировать импульсом 7 кВ. Если эффект не наступает, продолжают массаж сердца и искусственное дыхание, корригируют метаболический ацидоз (начальная доза 5% раствора гидрокарбоната натрия 1,6 мл/кг, последующая — 0,8 мл/кг; вводят в/в каждые 10 мин); каждые 3—5 мин в/в (реже внутрисердечно) вводятся адреналин (0,5—1 мг) и каждые 5— 10 мин —хлорид кальция (0,5—1 г). Наряду с этим повторно производят электрическую дефибрилляцию.

В тех случаях, когда применить электрическую дефибрилляцию сердца невозможно, наряду с указанными средствами применяют антиаритмические: повокаипамид — 250—500 мг в/в или 100—200 мг внутрисердечпо, лидокаин — 50—100 мг в/в или внутрисердечно, орнид — 300— 600 мг в/в или внутрисердечно, пропраполол — 5—10 мг в/в или внутрисердечно.

При рецидивирующем трепетании или мерцании желудочков также немедленно проводят электрическую дефибрилляцию сердца, к проведению которой в данной ситуации, как правило, все приготовлено (электроды заранее смочены и па одном из них уже лежит больной); при этом эффект можно получить импульсами низкого (3 кВ) напряжения. Это следует учитывать, так как в некоторых случаях электрическую дефибрилляцию сердца приходится проводить много раз, вследствие, чего при применении импульсов большого напряжения происходят ожоги кожи. Так, например, нам пришлось в течение 6 ч производить больному с острым инфарктом миокарда и рецидивирующим мерцанием желудочков 33 дефибрилляции с последующим благоприятным исходом.

Наряду с электрической дефибрилляцией желудочков следует применять и противоаритмические средства с целью предупреждения рецидивов мерцания: лидокаин, повокаипамид, орнид и др.

В случае рецидивов трепетания или мерцания желудочков на фоне полной атриовентрикулярной блокады сердца вместо противоаритмических средств следует немедленно организовать временную эндокардиальную стимуляцию желудочков с частотой ритма, превышающей собственную частоту желудочков. Противоаритмические средства, ухудшающие внутрижелудочковую проводимость (новокаинамид, хини- дин, лидокаин), в данной ситуации до внедрения эндокардиальной стимуляции противопоказаны.

Прогноз.

Ближайший прогноз при трепетании и мерцании желудочков зависит от промежутка времени, через который начато лечение, и возможности применения электрической дефибрилляция сердца. Своевременная диагностика и немедленное применение электрической дефибрилляции сердца при остром инфаркте миокарда позволяют прекратить мерцание желудочков в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, по нашим данным, у 80% больных, в условиях оказания догоспитальной помощи врачами специализированной бригады скорой медицинской помощи — лишь у 40% больных.

При рецидивах прогноз трепетания и мерцания желудочков резко ухудшается. Бывают и исключения. Мы продолжаем наблюдение за больным, который после семикратного прекращения мерцания желудочков в острой стадии заднего инфаркта миокарда в 1965 г. живет до сих пор.



 
« Нарушение роста у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития   Наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного »