Начало >> Статьи >> Архивы >> Нарушения ритма и проводимости сердца

Блокада левой ножки пучка Гиса - Нарушения ритма и проводимости сердца

Оглавление
Нарушения ритма и проводимости сердца
Данные по анатомии проводящей системы сердца
Механизмы генеза нарушений ритма и проводимости
Электрокардиографическая классификация нарушений ритма сердца и проводимости
Методы диагностики
Электрофизиологическое исследование сердца
Экстрасистолия
Сопровождающие экстрасистолию электрокардиографические феномены
Клиническое значение экстрасистолии
Лечение экстрасистолии
Прогноз у больного с эксграсистолией и профилактика
Парасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Эктопическая тахикардия атриовентрикулярного соединения
Многофокусная предсердная тахикардия
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Трепетание и мерцание желудочков
Синоатриальная блокада
Впутрипредсердная блокада
Атриовентрикулярная блокада
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Сочетание блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
Синдром слабости синусового узла
Методы лечения
Электрическая дефибрилляция сердца
Электрическая стимуляция сердца
Постоянная электрическая стимуляция сердца
Больной с вживленным электрокардиостимулятором
Хирургическое лечение тахикардий

10.4.2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Общая частота блокады левой ножки пучка Гиса около 0,5—2%. В детстве она встречается исключительно редко (0,005%), до 40—50-летнего возраста—редко (0,03—0,013%). В литературе описаны единичные случаи БЛНПГ у мужчин в возрасте от 21 года до 38 лет. В 90% случаев она возникает только после 50 лет и чаще всего (35%) в седьмом десятилетии жизни. В группе больных с ИБС она встречается в 2,4% случаев. БЛНПГ чаще наблюдается у женщин.

При остром инфаркте миокарда БЛНПГ возникает у 1,79—5% больных, чаще с передним инфарктом миокарда и чаще у пожилых.
Этиология. Самая частая (77—80% случаев) причина блокады левой ножки пучка Гиса — ИБС и гипертония в отдельности или вместе. На вскрытии обычно находят стенозирующее сужение передней  нисходящей, левой огибающей и правой венечных артерий. БЛНПГ могут вызвать и другие заболевания: болезнь аортальных клапанов (особенно аортальный стеноз с кальцификацией), кардиомиопатия, болезни Lenegre, Lev. Редко блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена миокардитами разной этиологии, новообразованиями сердца, гиперкалиемией, мышечной дистрофией, исключительно редко она возникает у здоровых людей, по и в этих случаях нельзя категорически исключить какую-либо незамеченную органическую болезнь сердца.

Клиническая картина.

При аускультации в части случаев выслушивается ослабленный или удлиненный I тон (70% случаев), реже (16%) — его расщепление и расщепление II топа (80%) из-за асинхронной систолы желудочков. При гемодинамических исследованиях у всех больных выявляется нарушение функции левого желудочка, обусловленное основным заболеванием.
Диагностические ЭКГ-критерии. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 42,А): продолжительность комплекса (ХД5>0,12 с; в I, aVL, иногда в aVF отведениях и в левых грудных отведениях определяется начальное отклонение — зазубренная волна R (в этих отведениях вершина этой волны или один из ее выступающих зубцов регистрируется относительно поздно в интервале QRS); ST пТ отклонены дискордантно от основного направления QRS.

Отклонение электрической оси влево на фоне БЛНПГ иногда может указывать на дополнительное повреждение переднего пучка левой ножки, но может быть вызвано и нарушенной очередностью активации желудочков.

БЛНПГ часто маскирует ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда.

Частичная БЛНПГ: форма комплекса QRS такая же, как и при полной БЛНПГ, но его продолжительность 100— 110 мс. Изменившаяся форма комплекса QRS важнее, чем его продолжительность. Частичную БЛНПГ иногда трудно отличить от гипертрофии левого желудочка. В 90% случаев частичная блокада левой ножки пучка Гиса связана с гипертрофией левого желудочка.

 

Лечение.

По показаниям проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БЛНПГ. Сама блокада левой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Такая тактика остается и при остром инфаркте миокарда. Отмечено, что сердечные гликозиды на фоне БЛНПГ чаще, чем в других случаях, вызывают мерцание желудочков.

 

блокада левой ножки пучка Гиса
Рис. 42. Нарушения проводимости в левой ножке пучка Гиса. А — полная блокада левой ножки пучка Гиса; Б — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при переднем трансмуральном инфаркте миокарда; В — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса при переднем субэндокардиальном инфаркте миокарда.

Прогноз хуже, чем при блокаде правой ножки, но с 50-летнего возраста это различие уменьшается. Постоянная или интермиттирующая БЛНПГ увеличивает летальность почти в 5 раз. Средняя выживаемость с БЛНПГ 3,3 года; при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 года. Больные чаще всего погибают внезапно. Основная причина — желудочковая тахикардия или мерцание желудочков. Прогноз БЛНПГ ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцание предсердий, отклонение электрической оси влево, удлинение интервала Я—У>0,07—0,08 с.
Примерно у 2% больных с БЛНПГ через 10 лет развивается полная атриовентрикулярная блокада. Факторы риска — удлинение интервала Н— F>0,07—0,08 с, болезнь Lenegre как причина БЛНПГ и дистальная блокада (на уровне ножек), возникшая во время стимуляции предсердий. Сопутствующая БЛНПГ атриовентрикулярная блокада I степени не является фактором риска для развития полной атриовентрикулярной блокады, так как в этих случаях обычно находят только удлинение интервала А-Н.

БЛНПГ, регистрируемая при остром инфаркте миокарда независимо от того, была ли она до инфаркта или развилась в связи с ним, увеличивает летальность больных до 60%. Исход заболевания решает в основном обширное повреждение сердечной мышцы, шоковое состояние. Хотя, по данным некоторых авторов, блокада левой ножки пучка Гиса не влияет на показатели летальности.
У 8,7—13% больных острым инфарктом миокарда и БЛНПГ возникают различные нарушения АВ проводимости.
БЛНПГ, по данным литературы, чаще ухудшает и отдаленный прогноз инфаркта миокарда.



 
« Нарушение роста у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития   Наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного »