Начало >> Статьи >> Архивы >> Нарушения ритма и проводимости сердца

Экстрасистолия - Нарушения ритма и проводимости сердца

Оглавление
Нарушения ритма и проводимости сердца
Данные по анатомии проводящей системы сердца
Механизмы генеза нарушений ритма и проводимости
Электрокардиографическая классификация нарушений ритма сердца и проводимости
Методы диагностики
Электрофизиологическое исследование сердца
Экстрасистолия
Сопровождающие экстрасистолию электрокардиографические феномены
Клиническое значение экстрасистолии
Лечение экстрасистолии
Прогноз у больного с эксграсистолией и профилактика
Парасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Эктопическая тахикардия атриовентрикулярного соединения
Многофокусная предсердная тахикардия
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Трепетание и мерцание желудочков
Синоатриальная блокада
Впутрипредсердная блокада
Атриовентрикулярная блокада
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Сочетание блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
Синдром слабости синусового узла
Методы лечения
Электрическая дефибрилляция сердца
Электрическая стимуляция сердца
Постоянная электрическая стимуляция сердца
Больной с вживленным электрокардиостимулятором
Хирургическое лечение тахикардий

5. экстрасистолия

5.1. Этиология экстрасистолии

Экстрасистолы — наиболее часто встречаемая форма нарушения ритма сердца с самой разнообразной этиологией. Они могут встречаться и у практически здоровых лиц, однако могут быть и единственным начальным проявлением поражения сердца (ИБС, кардиомиопатии и т. д.). В остром периоде инфаркта миокарда (по данным мониторного наблюдения) желудочковая экстрасистолия отмечается у 96,4% больных [Блуджас Ю. Н., Лукшене Д. В., 1982], а наджелудочковая — у 32% больных [Чазов Е. И., Гольдберг Н. А., 1969]. Наиболее частые причины экстрасистол:

органические поражения сердца (ИБС, болезни миокарда, эндокарда или перикарда);

электролитный дисбаланс, нарушения кислотно-щелочного состояния;

гипоксия;

травматические воздействия на сердце, грудную клетку, головной или спинной мозг;

нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы;

патологические рефлексы, обусловленные заболеваниями других органов;

диагностические процедуры — эндоскопия, пункция, массаж каротидного синуса и т. п.;
аллергия,

фармакодинамическое в токсическое действие медикаментов; алкоголь, курение, токсические вещества;

физические факторы (электромагнитное поле, ультразвук, воздействие высокой температуры и т. д.).

5.2. Классификация и диагностика экстрасистолии

Экстрасистолы классифицируются по локализации, степени преждевременности, частоте, густоте, последовательности, доэкстрасистолическому интервалу, компенсаторной паузе, а также по особенностям их лабильности при функциональных пробах.

По локализации экстрасистолы подразделяются на синусовые (наблюдаются очень редко), предсердные (моно- и многофокусные), АВ соединения и желудочковые (моно- и многофокусные). Наиболее частый топический вариант — желудочковые монофокусные (по нашим данным, в 56% случаев).
Синусовое экстрасистолы — это преждевременные импульсы синусового ритма, которые на ЭКГ не сопровождаются изменениями предсердных и желудочковых зубцов, отсутствует также и компенсаторная пауза. С большей достоверностью наличие синусового ритма или экстрасистол можно установить при регистрации дифференцированно усиленной ЭКГ по методике, предложенной В. А. Жвиронайте, А. П. Сакаласом и Ю. Ю. Ругенюсом: при 50-кратном усилении зубца Р у больных с синусовым ритмом первые два отклонения (спайки А\ и А2) являются отрицательными, а третий (спайк Аг) — положительным [Кибарскис А. X., 1980]. Синусовая экстрасистолия встречается очень редко — примерно в 0,2% случаев экстрасистолической аритмии.

Эктопический генез предсердных экстрасистол на ЭКГ проявляется изменением формы или полярности зубца Р в нескольких из 12 стандартных отведений. Точная топическая диагностика предсердных экстрасистол по поверхностной ЭКГ затруднительна. Регистрация внутрисердечных потенциалов показывает, что форма и полярность зубцов Р, а также продолжительность интервалов P—Q зависят не только от локализации предсердных водителей ритма, но и от особенностей проведения импульса по межузловым и межпредсердным специализированным трактам.

Условно можно считать, что чем ближе к СУ находится место возникновения эктопического импульса, тем меньше зубцы Р отличаются от синусовых. При правопредсердных экстрасистолах и ритмах чаще всего зубцы Р положительные во всех отведениях, за исключением aVR, их форма и амплитуда несколько изменены (вплоть до Р pseudomitrale и Р pseudopulmonale), часто интервал P—Q укорочен. Отсутствие предсердного комплекса, характерного для синусового ритма, на дифференциально усиленной ЭКГ (вершина спайки A1и А2 направлены вниз, спайка As — вверх) и наличие измененного предсердного комплекса позволяют достоверно определить предсердные экстрасистолы и ритмы [Кибарскис А. X., 1981]. Для левопредсердных экстрасистол и ритмов характерно наличие отрицательных или плоских зубцов Р в отведениях I и aVL, отрицательных в II, III, aVF и V5,6 и положительных в aVR и Vi-3; интервал P—Q обычно равен или превышает 0,12 с. Нередко в отведении Vi регистрируется особая форма зубцов Р («купол» и «шпиль»), раньше происходящая активация левого предсердия обусловливает появление «купола» (или «щита»), а более поздняя активация правого предсердия — «шпиля» (или «меча») [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981; Mirowski М., 1966]. Возможность распознавания левопредсердного ритма по представленным выше критериям оспаривается авторами, которым удалось имитировать «левопредсердный ритм» с помощью электрической стимуляции правого предсердия [Rutenberg Н., Soloff L., 1970]. Топическая диагностика предсердных экстрасистол и предсердного ритма по конвенциальной ЭКГ затрудняется тем обстоятельством, что па форму зубца Р оказывают влияние также особенности проведения импульсов по интернодальным и межпредсердным трактам [Bachman G., 1941; Brody D. et al., 1967; James Th., Sherf L., 1972].

При наличии ранних предсердных экстрасистол, зубец Р которых сливается с предыдущим зубцом Г, интервал P—Q может увеличиться, а иногда вовсе отсутствует комплекс QRS (блокированная предсердная экстрасистола). Желудочковый комплекс предсердной экстрасистолы обычно не изменен, реже (по нашим данным, у 15% больных) часть этих комплексов бывают расширенными, аберрантными с признаками неполной или полной блокады правой или левой ножки пучка Гиса (рис. И) или ее ветвей (рис. 12). Для диагностики таких экстрасистол можно применять регистрацию ЭКГ в пищеводном, виутрипредсердном отведениях, а также при дифференцированном усилении зубца Р [Ругенюс Ю. Ю. и др., 1979].

В редких случаях ранних предсердных экстрасистол может исчезнуть блокада ножки пучка Гиса — отражение наличия супернормальной фазы внутрижелудочкового проведения [Klein II. О. et al., 1982].

Компенсаторная пауза чаще всего неполная (т. е. сумма до- и постэкстрасистолических интервалов меньше, чем продолжительность двух кардиоциклов синусового ритма).

Экстрасистолы
Экстрасистолы АВ соединения встречаются сравнительно редко. Они обычно проводятся как ретроградно (в предсердия), так и антеградно (в желудочки) . В зависимости от разности скоростей проведения импульса в указанных направлениях, а также, возможно, в зависимости от уровня возникновения экстрасистолы в пределах АВ соединения активация предсердий может предшествовать активации желудочков, совпадать с нею или опаздывать по отношению к ней. Зубец Р бывает «ретроградным», т. е. отрицательным во II, III и aVF отведениях, положительным в отведении aVR и отрицательным в левых грудных отведениях. Кроме того, интервал P—Q обычно бывает меньше 0,12 с, желудочковый комплекс не изменен, а компенсаторная пауза неполная.

варианты нарушения внутрижелудочкового проведения предсердных экстрасистол
Рис. 12. Различные варианты нарушения внутрижелудочкового проведения предсердных экстрасистол у одного и того же больного.
a — блокада правой ножки в сочетания с блокадой задней ветви; б — блокада задней ветви; в — блокада передней ветви; г — блокада правой ножки; д — полная блокада предсердной экстрасистолы.

Возможны реципрокные постэкстрасистолические импульсы. В случае антеградной блокады экстрасистола АВ соединения может проявляться лишь «ретроградным» зубцом Р. При наличии антеградной и ретроградной блокады экстрасистола оказывается «скрытой» и проявляется на ЭКГ лишь замедлением АВ проведения последующего синусового импульса. Внутрисердечными исследованиями установлено, что при такой экстрасистоле регистрируется лишь изолированный потенциал пучка Гиса.

В случае желудочковой экстрасистолии вначале происходит активация одного желудочка с выраженным опаздыванием активации второго желудочка, поэтому желудочковый комплекс расширяется (превышает 0,1 с) и отмечается дискордантное смещение интервала S—T и изменение полярности волны Т. Синусовый зубец Р перед экстрасистолическим комплексом QRS обычно отсутствует (исключение — поздние желудочковые экстрасистолы).

Желудочковые экстрасистолы с узким комплексом QRS (менее 0,12 с) или «экстрасистолы желудочковой перегородки» возникают в правой ножке пучка Гиса или в передней или задней ветви левой ножки [Rosenbaum М. и др., 1970]. В этих случаях в отличие от желудочковых экстрасистол с широким комплексом QRS перед ним регистрируется потенциал Я, причем интервал H—V в отличие от экстрасистол АВ соединения бывает укороченный — менее 30 мс [Bayes A. et al., 1980]. Выделяют следующие варианты «узких» желудочковых экстрасистол: 1) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду левой ножки (возникает в правой ножке пучка Гиса); 2) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду правой ножки и частичную блокаду передней ветви (возникает в задней ветви); 3) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду правой ножки (возникает в общем стволе левой ножки); 4) с желудочковым комплексом, напоминающим частичную блокаду задней ветви (возникает в месте соприкосновения правой ножки и передней ветви); 5) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду правой ножки и неполную блокаду передней ветви [Elizari М. et al., 1980].
«Узкие» экстрасистолы чаще всего обнаруживаются у молодых людей при отсутствии органического поражения сердца и реже вызывают жалобы. Они более устойчивы к медикаментозным воздействиям.

Анализ формы комплексов QRS «широких» желудочковых экстрасистол в отведениях I, II, III и Vi и сравнение их с желудочковыми комплексами при внутрижелудочковых блокадах позволяют выделить следующие характерные варианты экстрасистол: 1) напоминающие блокаду правой ножки пучка Гиса; 2) напоминающие блокаду правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки; 3) блокаду правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки; 4) напоминающие блокаду левой ножки пучка Гиса; 5) блокаду ствола левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки; 6) блокаду левой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. По всей вероятности, экстрасистолы первого варианта возникают в свободной

стенке желудочка в зоне, промежуточной между областями разветвления передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса; экстрасистолы второго варианта, по-видимому, возникают в левом желудочке в зоне разветвления задней ветви левой ножки пучка Гиса; экстрасистолы третьего варианта — в левом желудочке в зоне разветвления передней ветви левой ножки пучка Гиса, экстрасистолы пятого варианта — из боковой задней стенки правого желудочка; экстрасистолы шестого варианта — из передней стенки правого желудочка или из передней сосочковой мышцы правого желудочка — характерный вариант экстрасистолии у больных без органического поражения сердца [Elizari М., 1980].

QRS желудочковые экстрасистолы
Анализ формы комплексов QRS желудочковых экстрасистол в грудных отведениях позволяет выделить базальные, промежуточные и верхушечные экстрасистолы левого или правого желудочка и, кроме того, чисто базальные и верхушечные экстрасистолы (табл. 2).
Базальные экстрасистолы представляют собой характерную группу экстрасистол, основные векторы QRS которых ориентированы вперед — в грудных отведениях преобладают зубцы R. Кроме того, для этих экстрасистол характерно восходящее колено зубца R, несколько напоминающее дельта-волну; таким образом, комплексы QRS в отведениях V|_6 сходны с типом А синдрома ВПУ, их иногда называют экстрасистолами Вольфа [Elizari М., 1980]. Они вместе с экстрасистолами передней сосочковой мышцы правого желудочка составляют основную массу экстрасистол у больных без органического поражения сердца.
Таблица 3. Наиболее важные различия желудочковых экстрасистол и аберрантных комплексов
различия желудочковых экстрасистол и аберрантных комплексов

Довольно трудно отличить желудочковые экстрасистолы па фоне мерцания предсердий от аберрации желудочковых комплексов. Можно пользоваться следующими ориентирами. Укороченный кардиоцикл, который заканчивается аберрантным комплексом, в отличие от доэкстрасистолического интервала не сопровождается компенсаторной паузой и ему предшествует удлиненный интервал R—R; для аберрантных комплексов характерна форма rSR в
отведении Vi, которая в случае желудочковой экстрасистолии наблюдается редко (табл. 2), и малохарактерны формы rS и R. Более подробно электрокардиографические различия желудочковых экстрасистол и аберрантных комплексов представлены в табл. 3.
Наиболее достоверным отличительным признаком желудочковых экстрасистол от аберрантных комплексов следует считать отсутствие потенциала Н перед экстрасистолическим комплексом [Руда М. Я., 1977].
По степени преждевременности выделяют ранние и неранние экстрасистолы. Ранними желудочковыми экстрасистолами называют такие, время появления которых совпадает с зубцом Т предыдущего комплекса (R на Т). Можно руководствоваться и индексом Лауна:

 

(Qs-Rе) : (Q-Ts)

 

где Qi—Re отражает расстояние от синусового зубца Q до экстрасистолического R, a Q—Ts — интервал Q—T предыдущего синусового импульса. При индексе менее 1 (ранние экстрасистолы) имеется повышенный риск, а при индексе менее 0,85 —большая угроза возникновения желудочковой пароксизмальной тахикардии или мерцания желудочков, особенно при остром инфаркте миокарда.

По частоте экстрасистолы делят па редкие (до 5 в 1 мин),.средней частоты (от С до 15 в 1 мип) и частые (более 15 в 1 мип и более); с увеличением частоты экстрасистол увеличивается влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы па сердце: достоверно увеличивается частота ритма в покое и после физической нагрузки, уменьшается амплитуда синусовой и дыхательной аритмии [Забсла П. В., 1980]. Частоту экстрасистол оценивают также при регистрации 100 комплексов QRS и выражают в процентах, причем частыми экстрасистолами считают такие, количество которых составляет 10% [Crow et al., 1981; Миннесотский код, 8—9].

Авторы, применяющие длительное кардиомониторирование, предлагают считать редкими экстрасистолами такие, частота которых не превышает 30 в час [Lown В., Wolf, 1971]. Весьма распространена и классификация желудочковых экстрасистол по Лауну, предусматривающая следующие классы: 1) монофокальные (менее 30 в час); 2) монофокальные (30 я более в час); 3) полифокальные;
4а) спаренные (по два); 46) залповые — три желудочковые экстрасистолы подряд и более, т. е. короткие пароксизмы желудочковой тахикардии; 5) ранние (R на Т). При такой стратификации экстрасистол с увеличением их класса риск внезапной смерти значительно увеличивается [Lown В. et al., 1975] и в особенности возрастает при сочетании их высоких градаций [Дощицип В. JL, Захаров В. Н., 1983].

Стратификация экстрасистол по Лayny заслуживает и определенной критики: групповые желудочковые экстрасистолы и желудочковая пароксизмальная тахикардия могут свидетельствовать о худшем прогнозе (в отношении внезапной смерти), чем феномен R па Т, а большая частота экстрасистол имеет более неблагоприятный прогноз не только при монофокусной, но и при многофокусной экстрасистолии [Bigger J. Th., Weld F. M., 1981]. По-видимому, более информативными в этом отношении являются сочетания различных качественных характеристик желудочковых экстрасистол. В особенности неблагоприятный прогноз бывает при сочетании многофокусных, спаренных или залповых экстрасистол с грудной жабой напряжения и с выраженным смещением сегмента S—Т во время велоэргометрической пробы [Мазур Н. А. и др., 1979].
По густоте (плотности) экстрасистолы можно разделять па единичные и парные (по 2); залповые (по 3 и более подряд) экстрасистолы лучше называть пароксизмальной тахикардией [Мазур Н. А., 1980].

По последовательности экстрасистолы можно делить на периодические и непериодические. Периодически повторяющиеся экстрасистолы — наиболее частый вариант так называемых аллоритмий: при бигеминии каждое второе сокращение экстрасистолическое, при тригеминии — каждое третье, соответственно и квадригемипия, пептагеминия. При регистрации ритмограммы кратковременная аллоритмия нами установлена у 27,2% больных, а продолжительная (более чем на 30 с) — у 46,6% больных. Аллоритмия у больных с органическим поражением сердца отмечалась несколько чаще, чем у больных нейроциркуляторной дистонией. Кроме того, в 20,5% случаев аллоритмия эпизодически становилась скрытой, что наблюдается чаще при переменном экстрасистолическом интервале и что должно в этих случаях вызывать подозрение на наличие парасистолии.

Как ритмографический анализ экстрасистолии, так и холтеровское мониторирование позволили нам выделить пароксизмальный ее вариант, при котором на фоне полного их отсутствия экстрасистолы проявлялись в виде кратковременной аллоритмии. Пароксизмальная экстрасистолия нами выявлена у 24,4 % больных с икстрасистолией, причем у больных ИБС она отмечалась чаще, чем у больных пейроциркуляторной дистопией (соответственно в 29,7 и 18,1% случаев; р<0,05).
По компенсаторной паузе экстрасистолы могут быть неинтерполированные и интерполированные. Последние, по данным П. В. Забелы (1979), наблюдаются у 11,2% обследованных; как правило, они бывают желудочковые. Ипогда наблюдаются и предсердные интерполированные экстрасистолы, возникающие в так называемой третьей зоне интервала Р—Р. Возможно, что интерполирование предсердных экстрасистол обусловлено феноменом re-entry в области синусового узла [Paulay К. et al., 1979]. Наличие синусовой брадикардии, а также ретроградной (желудочково-предсердной) блокады способствует возникновению интерполяции экстрасистол. Бигеминальные интерполированные экстрасистолы при аускультации могут вызвать впечатление пароксизмальной тахикардии.
Доэкстрасистоличсский интервал (индекс сцепления) бывает постоянным [по нашим данным, в 28,6% случаев; Забела П. В.г 1979] или переменным. В ряде случаев переменного доэкстрасистолического интервала тщательный анализ межэктопических интервалов по продолжительной записи ЭКГ выявляет классическую постоянную или перемешающуюся парасистолию. Некоторыми авторами выделяется и переходная между экстра- и парасистолией форма [Мазур Н. А., 1979; Забела П. В., 1979], для которой в отличие от парасистолии характерны больше колебания межэктопических интервалов и наличие частых эпизодов «блокады выхода».

В зависимости от того, как меняется частота экстрасистол при функциональных пробах (ортостатической и физической нагрузке), можно выделить следующие типичные варианты: лабильные экстрасистолы покоя (исчезающие во время ортостатической пробы и физической нагрузки), лабильные экстрасистолы напряжения (проявляющиеся лишь во время указанных проб) и стабильные экстрасистолы (сохраняющиеся как в покое, так и во время нагрузки).
Примечательно, что все вышеуказанные варианты экстрасистолии отмечаются как при наличии, так и при отсутствии органического поражения сердца.
Стабильная экстрасистолия, по нашим данным, отмечается у 68,8% больных. Она более характерна для органического поражения сердца.
В свое время полагалось, что экстрасистолия покоя обусловлена усиленным действием парасимиатического отдела нервной системы, а экстрасистолия напряжения — симпатического. Возникновение возвратного возбуждения па фоне редкого базисного ритма не обязательно должно быть следствием увеличения влияния парасимпатической нервной системы на сердце [Witt A. et al., 1972].
При сравнении частоты стабильных экстрасистол на различных этапах регистрации ритмограммы отмечалась определенная частотная зависимость: у 44 больных (25%) в ортостатическом положении или после физической нагрузки частота экстрасистол по сравнению с покоем уменьшалась более чем в 2 раза, а у 74 (42%) — увеличивалась более чем в 2 раза. У 58 больных (33%) из 176 со стабильной экстрасистолией в ортостатическом положении и при физической нагрузке не было отмечено изменений частоты экстрасистол более чем на 100%, что оценивалось нами как отсутствие частотной зависимости экстрасистолии. Ритмографический анализ синусовой, дыхательной аритмии, а также амплитуды реакции ритма на ортостаз выявил у этой категории больных еще более выраженное уменьшение влияния парасимпатической нервной системы и увеличение влияния симпатической системы на сердце.

При ритмографическом изучении экстрасистолии, а также при холтеровском мониторировании в ряде случаев выявляется как аритмогенная, так и аптиаритмогенная частота базисного ритма, причем зона аритмогенности может быть весьма узкой [Янушкевичус 3. И., Забела П. В., 1981; Pickering Th. et al., 1979]. По нашему мнению, на клинически наблюдаемые различные варианты лабильности экстрасистол при функциональных пробах и па ее частотную зависимость можно смотреть как на отражение общей закономерности экстрасистолии, а именно ее частотной зависимости от базального ритма. Последняя особенность экстрасистолии — явление отнюдь не редкое и на современном этане наших знаний объясняется как с точки зрения теории re-entry, так и с точки зрения гипотезы о триггерном автоматизме [Гасилин В. С. и др., 1980; Cranefield Р., 1977].

Тщательное сравнение доэкстрасистолических интервалов при пароксизмальной экстрасистолии показало, что в самом начале и в самом конце эпизода аллоритмии этот интервал несколько отличается от такового в течение всего эпизода. Чаще в начале эпизода он бывает наибольший, затем быстро стабилизируется па более низком уровне и перед исчезновением экстрасистол, как правило, несколько увеличивается (на 0,05—0,15 с). Такое явление нами отмечено у 35 больных (50%) с пароксизмальным характером экстрасистолии. Укорочение доэкстрасистолического интервала непосредственно перед исчезновением экстрасистол отмечено у 5 больных (7,1 %). Таким образом, в преобладающем большинстве случаев перед спонтанным исчезновением экстрасистол доэкстрасистолический интервал чаще увеличивался, чем уменьшался.
В случае частотной зависимости экстрасистолии во время ортостатической пробы или во время физической нагрузки с изменением частоты экстрасистол или с их исчезновением (появлением) выраженная динамика доэкстрасистолического интервала отмечалась у 70% больных. У большинства этих больных (65%) перед спонтанным исчезновением или уменьшением числа экстрасистол доэкстрасистолический иптервал увеличивался. Следовательно, при частотно-зависимой экстрасистолии, так же как и при пароксизмальной экстрасистолии, перед изменением частоты экстрасистол довольно часто отмечалось удлинение доэкстрасистолического интервала, что позволяло подозревать наличие периодов Вепкебаха па пути возвратного возбуждения.



 
« Нарушение роста у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития   Наследственные и врожденные болезни плода и новорожденного »