Начало >> Статьи >> Архивы >> Недержание мочи при напряжении у женщин

Гипермобильная уретра - Недержание мочи при напряжении у женщин

Оглавление
Недержание мочи при напряжении у женщин
Морфология и физиология механизма
Патофизиология и патоморфология несостоятельности механизмов континенции у женщин
Болезненные состояния с недержанием мочи при напряжении
Функционирование запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря при опущениях стенок влагалища и матки
Проблемы дифференциальной диагностики недержания мочи при напряжении
Тесты
Дневник мочеиспускания
Информативность, значимость и вариабельность признаков, тестов, клинических проявлений
Вопросы патогенетической терапии недержания мочи
Изменения некоторых уродинамических показателей под влиянием лечения эстрогенами
Гипермобильная уретра
Рубцовая уретра
Вопрос о месте передней кольпорафии
Итоги анализа опыта использования хирургического лечения недержания мочи
Гипермобильная уретра. Речь идет о повреждении поддерживающего и фиксирующего аппарата в основном верхней половины уретры, что позволяет этой части мочеиспускательного канала в момент физического напряжения покидать зону манометрической впадины и таким образом терять гидравлическую защиту. Клинически гипермобильная уретра проявляется как уретроцеле. Изолированное уретроцеле как умеренное так и значительное, как правило, сопровождается выраженной клинической картиной недержания мочи при напряжении. Параметрическая характеристика симптома недержания мочи обычно составляет 6-7 и более баллов. Наличие сопутствующего цистоцеле если и оказывает влияние на тяжесть течения болезненного состояния то не прямо, а косвенно, через нарушения моторной функции детрузора мочевого пузыря. Патофизиология непроизвольной потери мочи при физическом напряжении при гипермобильной уретре связана с нарушением механизма трансмиссии. Поскольку у более чем половины больных с гипермобильной уретрой остальные показатели запирательной функции сфинктерного аппарата сохраняются в пределах параметров характерных для конкретных возрастных групп пациентов [ 18, 19,32], то наиболее распространенным способом лечения данной формы инконтиненции большинство исследователей считают оперативную фиксацию верхней уретры в зоне манометрической впадины. Теоретически это любой вариант уретропексии [10,32,40,41, 50, 64, 75,103, 128,141,147].
Мы полагаем, что при наличии гипермобильной уретры и параметрической характеристики симптома недержания мочи при напряжении 6 и более баллов хирургическое вмешательство необходимо даже в тех случаях когда выявляется сочетанный генез поражения запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры. То есть обнаруживаются признаки нестабильного мочевого пузыря или уретры. Однако в таких случаях требуется предварительная медикаментозная подготовка, направленная на нивелировку или смягчение влияния нарушений моторной функции мочевого пузыря и уретры на механизм трансмиссии.

Органические травматические повреждения сфинктеров уретры — этот подвид патологии запирательного аппарата уретры связан в основном с выраженной фиброзно-мышечной дистрофией гладкомышечного и поперечнополосатого сфинктеров уретры, без существенного повреждения фиксирующего и поддерживающего аппарата мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. В 50-60% случаев сочетание
с цистоцеле, в основном с цистоцеле растяжения наблюдается преимущественно у больных в постменопаузальном периоде, то есть на патогенез недержания мочи при напряжении и параметрическую характеристику симптома стресс-инконтиненции в таких случаях неизбежно оказывает влияние дефицит эстрогенных гормонов. При параметрической характеристике симптома недержания мочи при напряжении 5 и ниже баллов хирургическое лечение, на наш взгляд не показано. Мы предпочитаем в любом случае в начале провести комплексную консервативную терапию, в которую включаем обязательную гормонотерапию, лучше местного применения, физические упражнения, физиотерапевтическое лечение, при необходимости психотерапевтическую поддержку. По нашему личному опыту из физических упражнений наилучшим считается плавание, из физиотерапевтических методов диадинамические токи. В последние годы мы с успехом используем так называемую конус-терапию [23, 24,138].
С 1982 году мы с успехом для лечения легких степеней недержания мочи при напряжении используем влагалищные конусы [23, 24]. В предыдущих главах мы уже рассказали, что влагалищные конусы могут служить одним из объективных методов диагностики состояния тазового дна и урогенитальной диафрагмы. Однако, используя влагалищные конусы женщина не затрачивая дополнительного времени, может постоянно тренировать мышцы тазового дна. Следует начинать с минимальной массы конуса, который женщина в состоянии постоянно удерживать в полости влагалища, находясь с вертикальном положении. По мере увеличения массы конуса и промежутка во время которого он удерживается в полости влагалища, уменьшается количество эпизодов непроизвольной утечки мочи, а количество теряемой мочи становится все меньше и меньше. Трехмесячный курс лечения влагалищными конусами привел к значительному улучшению состояния у 64% женщин, которое при достижении массы конуса 60 -80 г свободно удерживаемого во влагалище много часов, можно было расценивать как полное излечение. При уродинамическом обследовании большой группы женщин через 4-6 месяцев после окончания лечения влагалищными конусами мы установили, что практически у всех на 5-10% улучшились показатели трансмиссии, на 3-5% увеличилось максимальное запирательное давление, при практически не изменившейся функциональной длине уретры. В последние годы у нас сложилось впечатление, что использование влагалищных конусов должно стать одним из компонентов рутинного комплексного лечения Фиброзно-мышечных дистрофий запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря у женщин перименопаузального периода при параметрических характеристиках симптома недержания мочи 5 и менее баллов. Сочетанное применение влагалищных конусов и эстрогенсодержащих препаратов заметно повышает эффективность лечения. Возможно, это происходит по двум причинам. Во-первых, у 35-55% подобных больных с легкими формами недержания мочи при напряжении выявляются гормондефицитные состояния (остеопорозы, климактерические неврозы и т.д.). Во-вторых, есть основание полагать, что совместное воздействие на мышечно-фиброзный аппарат тазового дна, урогенитальной диафрагмы и всей пери-, пара- и интрауретральной системы одновременно и физической нагрузки и эстрогенов по патофизиологической сути в первую очередь связано с улучшением показателей местной гемодинамики, особенно микроциркуляции.
При легких формах органической уретральной недостаточности не сопровождающейся выраженным уретроцеле используется, имеющий уже солидную историю, метод введения в периуретральное пространство различных «инертных» веществ. В последние два десятилетия с этой целью широко используется тефлоновая паста.
Несмотря на то, что интерес к этому методу лечения недержания мочи при напряжении в последнее время несколько снизился он все еще используется, правда, в основном зарубежными специалистами. Речь идет в основном о введение в периуретральное пространство политетрафлюороэтилена (тефлона) [83,118,123,137,144,165]. Специальной иглой на 3,6, 9 часах под слизистую влагалища в районе средней и верхней уретры вводят от 15 до 20 мл тефлоновой пасты (по 5-7 мл в место инъекции). Через 72 часа больная выписывается из стационара. В 80-е годы XX века подобным процедурам подверглись многие сотни больных [83,118,123,137]. Одни исследователи использовали введение тефлона как основной метод лечения при недержании мочи при напряжении в основном при легких формах заболевания [137, 144, 165], другие в качестве дополнительного метода после оперативных вмешательств на уретре: уретропластики, пликации уретры и т.д. [ 118]. По разным данным полное излечение инконтиненции отмечалось у 50-76% больных, у 15-20% отмечалось улучшение состояния. Введение тефлоновой пасты не исключало возможность последующего оперативного лечения и не осложняло его выполнения [118]. Описаны случаи обструкции уретры в результате выраженной «гранулематозной реакции» в окружающих уретру тканях с последующим рубцеванием и окклюзией уретры [59]. Лечение подобных осложнений оперативное — уретролизис и последующая уретровагинопексия. Личным опытом подобного лечения недержания мочи при напряжении мы не располагаем. Можно только в этой связи заметить, что на протяжении XX века попытки восстановить запирательную функцию уретры и мочевого пузыря введением в периуретральную клетчатку различных «нейтральных» веществ, предпринимались неоднократно, но не получили широкого распространения видимо все-таки из-за своей относительной неэффективности и временном характере положительного воздействия на континенцию. В последние годы повысился интерес к подобному лечению недержания мочи при напряжении с использованием коллагена.

При нетяжелых и тяжелых формах недержания мочи при напряжении консервативные методы лечения практически оставлены, если речь идет об органической уретральной недостаточности. Как мы уже указывали выше, этот вариант органической патологии связан с низким запирательным давлением и укорочением функциональной длины уретры, что ведет к образованию органической везикализации уретры, снижению протяженности зоны континенции и как результат, нарушению механизма трансмиссии.
Выход верхней уретры из зоны манометрической защиты связан приданном виде патологии не столько с патологическими экскурсиями верхней уретры, сколько с наличием цистоуретральной воронки. Если быть предельно объективными, то можно утверждать, что методов, в том числе хирургических реально восстанавливающих функции гладкомышечного и внутреннего поперечнополосатого сфинктеров не существует. Речь не идет о создании так называемых искусственных механических устройств различного вида, имитирующих работу сфинктеров уретры. Нельзя восстановить функцию погибшей мышцы, которая замещена соединительной тканью, нельзя имплантировать гладкомышечную структуру из другого органа, которая смогла бы прижиться, получить необходимую иннервацию и заменить погибший сфинктер. И какие бы спекуляции на этот счет не появлялись в литературе, речь идет о следующем: положительный эффект от хирургических манипуляций на уретре при поражении ее сфинктерного аппарата данного вида достигается, во-первых, за счет сужения просвета верхней уретры, а во-вторых, за счет создания более мощной поддерживающей заднюю стенку верхней уретры и шейку мочевого пузыря структуры. Вот почему мы настаиваем на том, что при органической патологии запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры, сопровождающейся значительным снижением запирательного давления, уменьшением протяженности зоны континеции, и образованием постоянной цистоуретральной воронки, при отсутствии признаков гипермобильности уретры целесообразна передняя кольпорафия с пликацией уретры и созданием мощной поддерживающей структуры, которая ограничит экскурсии верхней половины уретры. Если же помимо всех перечисленных выше патологических факторов имеет место и гипермобильная уретра то к выполняемой хирургической манипуляции необходимо добавить уреновагинопексию. Поскольку как показывает опыт, число рецидивов недержания мочи при напряжении при подобном плане оперативного вмешательства оказывается существенно ниже. У местно в этой связи будет отметить что подобная тактика хирургического лечения этого вида патологии запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры в последнее время получили распространение [32,86,156,173].


 
« Неврологические проявления остеохондроза позвоночника   Немецкая психиатрия »