Начало >> Статьи >> Архивы >> Недержание мочи при напряжении у женщин

Рубцовая уретра - Недержание мочи при напряжении у женщин

Оглавление
Недержание мочи при напряжении у женщин
Морфология и физиология механизма
Патофизиология и патоморфология несостоятельности механизмов континенции у женщин
Болезненные состояния с недержанием мочи при напряжении
Функционирование запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря при опущениях стенок влагалища и матки
Проблемы дифференциальной диагностики недержания мочи при напряжении
Тесты
Дневник мочеиспускания
Информативность, значимость и вариабельность признаков, тестов, клинических проявлений
Вопросы патогенетической терапии недержания мочи
Изменения некоторых уродинамических показателей под влиянием лечения эстрогенами
Гипермобильная уретра
Рубцовая уретра
Вопрос о месте передней кольпорафии
Итоги анализа опыта использования хирургического лечения недержания мочи
Как правило рубцовая уретра жестко фиксирована и составляет единое механическое целое с рубцово измененной короткой передней стенкой влагалища. Крайне низкое запирательное давление, очень короткая функциональная длина уретры и резкое нарушение механизма трансмиссии — вот патофизиологические причины наличия непроизвольных потерь мочи при незначительном физическом напряжении, резкого снижения функциональной емкости постоянно почти «пустого» мочевого пузыря и полной инвалидизации больных.
Анализ немалого опыта хирургического лечения подобных больных, накопленного в отделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта показал, что реальным и довольно эффективным методом оперативного лечения синдрома рубцевой уретры является метод жесткой фиксации верхней уретры и шейки мочевого пузыря в зоне манометрической впадины с использованием позадилонных вмешательств. Последовательно на протяжении последних 30 лет нами были опробованы варианты операции Гебель-Штеккеля, операции с использованием поддерживающих структур из синтетических тканей, и наконец, позадилонная уретровагинопексия с пликацией уретры, представлявшая из себя смешанный вариант операции Маршалла-Марчетти-Крантца и операции Барча [25]. Наилучшие результаты вмешательства достигались при некоторой гиперкоррекции положения верхней части рубцовой уретры. Правда при этом почти у 60% оперированных больных отмечались умеренные нарушения микционного процесса, которые обычно в течение ближайших 6-12 месяцев после операции ликвидировались без вмешательства. Эти нарушения выражались в затруднении начала акта мочеиспускания, несколько удлиненной его продолжительности и при тяжелом течении (около 20% больных) возможности мочеиспускания только в вертикальном положении. Подобные осложнения при гиперкоррекции положения верхней уретры отмечают многие авторы [32,64,65,75,85,118,175].
Уродинамическое обследование больных с синдромом рубцовой уретры до и после оперативного лечения показало, что эффект от хирургического вмешательства, а именно ликвидация симптома недержания мочи при напряжении связана только с изменением одного показателя — трансмиссионного индекса, все остальные показатели, а именно максимальное уретральное давление, максимальное запирательное давление, функциональная длина уретры, протяженность зоны континенции достоверно не менялись. А вот средняя величина трансмиссионного индекса 64± 11% определенная у 38 больных до операции, увеличилась после вмешательства до И 17/6.
Мы считаем необходимым еще раз напомнить читателю о том, что синдром рубцовой уретры в огромном большинстве случаев является «рукотворной» патологией, типичным ятрогенным болезненным состоянием.
Очень редкой причиной возникновения этого синдрома, служат травматические повреждения уретры и влагалища. Основной же причиной его развития, являются неудачные операции при аномалиях развития уретры, последствия зашивания пузырно-влагалищных свищей, но самое главное, после неудачных, нередко повторных операций по поводу недержания мочи или, что еще печальнее, после слишком обширных манипуляций на уретре и стенках влагалища, произведенных по поводу опущения стенок влагалища [60, 63,86,88,112,148,156,173]. Хирург, оперирующий женщину по поводу опущения стенок влагалища и цистоцеле должен помнить, что чем обширнее будет иссечена ткань растянутой или смещенной передней стенки влагалища, тем короче становится передняя стенка влагалища за счет уменьшения длины иссеченных верхнего и среднего сегментов, тем короче становится расстояние от внутреннего отверстия уретры до свода влагалища, тем сглаженнее задний уретровезикальный угол, тем меньше угол инклинации уретры и, следовательно, хуже условия гидравлической защиты. Если же при этом еще производятся хирургические манипуляции на уретре, не сопровождающиеся реальной уретровагинопексией, то условия для нарушения механизма трансмиссии и развития рубцово-дистрофических процессов в уретре еще более возрастают.
Мы еще раз хотели бы фиксировать внимание читателя на том, что с нашей точки зрения любое оперативное вмешательство на уретре и шейке мочевого пузыря, предпринимаемое по поводу недержания мочи при напряжении, должно заканчиваться вмешательством на тазовом дне и урогенитальной диафрагме. В задачу нашей настоящей книги не входило детальное описание, анализ, сравнение и рекомендация тех или иных методов оперативного лечения недержания мочи при напряжении. Читатель может получить подробную характеристику наиболее применяемых в урогинекологии оперативных вмешательств в большом количестве прекрасно изданных атласов, монографий, руководств и т.д. Мы хотели бы остановиться на некоторых, как представляется, актуальных вопросах, которые мы пытаемся в порядке дискуссии рассматривать через призму опыта хирургического лечения недержания мочи при напряжении, накопленного за последние 3 десятилетия в НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН. Мировой опыт показал, что несмотря на то, что каждая клиника, каждый коллектив исследователей и даже каждый член этого коллектива всегда стремились и продолжают стремиться внести именно индивидуальный вклад в развитие хирургии недержания мочи при напряжении, тем не менее в широкой практике в конце концов закрепляются и используются то оптимальное количество рекомендаций, технологий, наконец, модификаций операций, которые выдерживают проверку временем. Подчеркиваем, что в порядке дискуссии, а не в порядке организационно-методических указаний или
рекомендаций мы изложим свою точку зрения на этот вопрос.

 
« Неврологические проявления остеохондроза позвоночника   Немецкая психиатрия »