Начало >> Статьи >> Архивы >> Недержание мочи при напряжении у женщин

Тесты - Недержание мочи при напряжении у женщин

Оглавление
Недержание мочи при напряжении у женщин
Морфология и физиология механизма
Патофизиология и патоморфология несостоятельности механизмов континенции у женщин
Болезненные состояния с недержанием мочи при напряжении
Функционирование запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря при опущениях стенок влагалища и матки
Проблемы дифференциальной диагностики недержания мочи при напряжении
Тесты
Дневник мочеиспускания
Информативность, значимость и вариабельность признаков, тестов, клинических проявлений
Вопросы патогенетической терапии недержания мочи
Изменения некоторых уродинамических показателей под влиянием лечения эстрогенами
Гипермобильная уретра
Рубцовая уретра
Вопрос о месте передней кольпорафии
Итоги анализа опыта использования хирургического лечения недержания мочи
В качестве абсолютно объективного теста, характеризующего состояние мышц тазового дна можно использовать, так называемый конус-тест. [23,24]. Для теста используется специально выточенные из нержавеющей стали каплеобразные «конусы» массой от 10 до 90 г. Конус помещается в задний свод влагалища и больная переводится в вертикальное положение. Под действием силы тяжести конус стремится выпасть из полости влагалища и для его удержания пациентка должна применить определенное усилие, которое тем больше, чем выше масса помещенного во влагалище конуса. Исследование начинается с самого легкого конуса. Контрольным считается та масса конуса, который пациентка уже не может удержать не используя дополнительное сокращение мышц тазового дна. В нормальных условиях, здоровая рожавшая женщина без всякого дополнительного усилия удерживает во влагалище конус массой 40-50 г. Снижение контрольной массы ниже 40 г свидетельствует о наличии у пациентки нарушений функции мышц тазового дна, что является одним из признаков недостаточности форсажных механизмов континенции, с одной стороны, а с другой, могут служить достаточно информативным признаком о наличии у пациентки нарушений механизма трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления на уретру и мочевой пузырь.
Итак, выраженная недостаточность мышц тазового дна практически всегда сочетается с той или иной степенью недостаточности мышечно-фиброзных структур урогенитальной диафрагмы и возможным повреждением структур облитерирующих просвет дистальной уретры. Кроме того, при наличии зияния входа во влагалище, особенно в вертикальном положении больной, задний вектор силы импульса повышенного внутрибрюшного давления направлен почти исключительно по оси влагалища к его выходу, то есть отсутствует его часть сжимающая просвет верхней уретры и наоборот, эта часть вектора стремится растянуть зев уретрально-пузырного соединения.
При определенных условиях (образовании цистоуретральной воронки, смещения верхней уретры кзади и вниз) этот фактор служит одним из условий нарушения механизма трансмиссии. Таким образом мы еще и еще раз постулируем, на наш взгляд, одно из важнейших положений урогинекологии, о том, что нормальное состояние (особенно конфигурация) тазового дна у женщины есть одно из основных условий нормализации механизма трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления на заднюю поверхность верхней трети уретры.
Следующим важнейшим этапом обследования больных является оценка степени утеровагинального пролапса и особенностей состояния тканевых структур стенок влагалища. В добавление к тому, что мы изложили в предыдущей главе, в которой специально рассматривали вопросы биомеханической связи между девиацией стенок влагалища и механизмом континенции, мы хотели бы остановиться на следующем. Мы уже знаем, что наличие цистоцеле не дает возможности врачу судить ни о состоянии механизма трансмиссии, ни о состоянии сфинктерного аппарата уретры Однако есть одно очень важное обстоятельство, недооценивать которое нельзя. Пролабирование стенки влагалища и мочевого пузыря может наблюдаться при нормальном морфологическом состоянии слизистой влагалища, подслизистых тканей, фиброзного, эластичного и мышечного каркаса самой влагалищной трубки. Смещение сегмента влагалища в таком случае происходит из-за повреждения перивагинальных фиксирующих и поддерживающих структур — это цистоцеле смещения. У другой, как правило, большей части больных пролабирование мочевого пузыря происходит на фоне резкого истончения соответствующего сегмента передней стенки влагалища, сопровождающегося атрофией слизистой, и дезинтеграцией фиброзно-эластичного каркаса влагалищной трубки в месте пролабирования мочевого пузыря — это цистоцеле растяжения. Цистоцеле смещения чаще сочетается с опущением матки, цистоцеле растяжения много реже. Цистоцеле растяжения в 1,5-2,0 раза чаще встречается у женщин с вариантами органической недостаточности сфинктеров уретры и в 3,0-4,0 раза чаще при наличии у них признаков нестабильности мочевого пузыря. Цистоцеле смещения наиболее характерно для женщин, перенесших тяжелую родовую травму, очень часто сочетается с уретроцеле и у многих больных, жалующихся на недержание мочи при напряжении, в основе дефекта механизма континенции лежит не органическая слабость сфинктеров уретры, а нарушение механизма трансмиссии. У многих больных с цистоцеле растяжения, несмотря на объективно доказанное нами же снижение резистентности уретры (укорочение функциональной длины, снижение запирательного давления), механизм трансмиссии функционирует удовлетворительно именно благодаря наличию цистоцеле [60,63,88, 112]. Мы еще раз хотели бы подчеркнуть, что величина угловых смещений оси уретры, то есть «величины» уретроцеле не являются признаком, имеющим прямую связь с выраженностью недостаточности сфинктеров уретры [82,88,112], но величина смещения уретры прямо связана с нарушением механизма трансмиссии только при наличии изолированного уретроцеле и отсутствии девиаций стенок влагалища и матки. Наличие сопутствующего цистоцеле и опущения матки часто маскирует и истинную недостаточность сфинктеров уретры и «восстанавливает» механизм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления. Вот почему наиболее тяжелые случаи недержания мочи при напряжении наблюдаются у больных с изолированным уретроцеле и недостаточностью мышц тазового дна или при синдроме рубцовой уретры. Для оценки степени опущения стенок влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря мы давно и с успехом используем тест «ведущей точки», который описан в предыдущей главе. В мировой практике для оценки степени опущения шейки мочевого пузыря и верхней трети уретры широко используется так называемый Q-tip тест [70]. Тест академичен, популярен и углубляет возможности анализа механизмов, ведущих к инконтиненции. В академическом варианте тест требует использования специального оборудования — угломера и специальных уретральных проводников(С)—tip). Пациентам, находящимся в литотомической позиции, в уретру вводится уретральный проводник из мягкой пластмассы, или стеклянной палочки до уровня уретрально-везикального соустья (на глубину 3 см). Есть два способа оценки угла «инклинации» уретры. В первом определяется величина угла между осью уретрального проводника и вертикалью, проведенной в месте уретрально-везикального соустья, второй — между осью уретрального проводника и линией горизонта. Угол при первом варианте исследования близок к 30-35°, при втором — от 10 до 15°. Больную просят потужиться и на высоте потери мочи вновь определяют угол. В первом случае он уменьшается до 10-15° при выраженном уретроцеле, во втором, наоборот, увеличился до 50-60°. Несмотря на широкое использование в рутинной урогинекологической практике значение теста сравнительно невелико. Не все пациентки, имеющие недержание мочи при напряжении, демонстрируют положительный Q-tip тест, равно как далеко не все пациентки, демонстрирующие положительной тест имеют недержание мочи при напряжении. По информативности и значимости Q-tip тест не превышает тест «ведущей точки» и приблизительно соотносится с информативностью цистоуретрографии. Мы имеем ввиду статическую цистоуретрографию, информативность которой по нашим данным не превышает 50%. Отдельно следует сказать об оценке состояния тканей самой уретры и прилежащих к ней тканевых структур. Мы уже обращали внимание на то, что трансформация уретры в рубцовую, фиксированную в определенном положении трубку является одной из наиболее частых причин наиболее тяжело текущих вариантов недержания мочи при напряжении. Особенно если рубцовая уретра сочетается с короткой рубцовой передней стенкой влагалища. Надо сказать, что последнее обстоятельство нередко является следствием операции по поводу цистоцеле. Закончив первичный осмотр необходимо перейти к следующему разделу обследования больной. Мы уделили ему особое внимание, поскольку все тесты и диагностические манипуляции доступны для выполнения в амбулаторных условиях и несут очень важную информацию о состоянии системы континенции.
Важнейшей частью этого раздела обследования больной является индикация непроизвольной потери мочи. Мы напомним, что одним из общепризнанных обязательных условий диагностики видов недержания мочи при напряжении является демонстрация дефекта удержания больной. Иными словами, жалоба на недержание мочи при напряжении должна быть подтверждена демонстрацией непроизвольной потери мочи в момент физического напряжения. В арсенале врача есть целый ряд различных тестов и проб, которые позволяют не только констатировать факт наличия непроизвольной потери мочи, но и в какой-то степени представить его предполагаемую природу.
Кашлевая проба проводится у женщины, находящейся в гинекологическом кресле в литотомической позиции (стопы больной упираются в упоры стола точно на уровне крестца). В мочевой пузырь после определения остаточной мочи вводится 150 -200 мл стерильного физиологического раствора комнатной температуры (лучше подкрашенного метиленовой синью или индигокармииом). После этого больную просят произвести кашлевые толчки сериями по 3 кашлевых толчка 3 4 раза с промежутками между сериями толчков на полный вдох. Обычно подобной серии кашлевых толчков оказывается достаточно для выявления факта непроизвольной утечки мочи. Если этого не происходит, не надо повторно заставлять больную продемонстрировать дефект механизма континенции именно во время кашлевой пробы, а необходимо перейти к использованию других тестов.
Патофизиологическая сущность кашлевой пробы по данным наших уродинамических исследований может быть троякой. Истечение мочи из уретры в момент кашлевого толчка может быть следствием нарушения механизма трансмиссии у больной с патологическими девиациями верхней уретры, с анатомической недостаточностью сфинктеров уретры и с цистоуретральной воронкой везикального происхождения. Наконец, редко, но мы наблюдали и такое. Больная во время пробы просто «демонстративно мочится», чтобы снять сомнения врача о наличии у нее жалоб на недержание мочи при напряжении.
Несмотря на высказанные нами сомнения относительно ценности кашлевой пробы как маркера вида недержания мочи при напряжении, тем не менее трактовка ее демонстрационных особенностей может помочь врачу и в этом отношении. Как может проявиться кашлевая проба?
Потери мочи во время каждого или особо сильного кашлевого толчка строго соответствуют ему по времени, порции теряемой мочи близки по объему, после истечения мочи в момент кашлевого толчка из уретры она более не выделяется. При такой ситуации можно думать о стабильности дефекта удержания мочи, в основе которого лежит анатомический компонент, чаще всего недостаточность сфинктеров уретры.
Потери мочи во время кашлевых толчков возрастают но объему. Например, в начале пробы моча во время кашлевого толчка выделяется каплями, а во время последующей серии кашлевых толчков — струйкой. Но все потери мочи во времени, независимо от объема четко соответствуют продолжительности кашлевого толчка. Если врач заметит, что потеря мочи по «возрастающему объему» связана с прогрессирующим смещением уретры вниз и кнаружи, то можно полагать, что речь идет в основном о «гипермобильной уретре» и преимущественно трансмиссионных нарушениях.
3. Потери мочи одинаковыми или чаще возрастающими порциями продолжающимися и некоторое время после прекращения кашлевого толчка. Чаще всего такой вариант кашлевой пробы выявляется у больных имеющих смешанный вид недержания мочи при напряжении. То есть какую-то комбинацию анатомической и функциональной недостаточности уретрально-пузырного механизма континенции.
Больная демонстрирует истечение мочи из уретры как во время кашлевого толчка, так и вне его. Потери мочи как правило небольшие, иногда происходят на фоне выраженного позыва на мочеиспускание. Вероятно, речь идет о преобладании у больной признаков нестабильности мочевого пузыря.
Большие потери мочи струей, которые начинаются во время одного из кашлевых толчков и продолжаются и вне напряжения. Чаще всего подобный вариант кашлевой пробы выявляется у больных с асенсорными вариантами диссинергии детрузора, однако, могут наблюдаться и у больных с «психогенной» инконтиненцией.
Проба Вальсальвы или проба с натуживанием. Суть ее заключается в следующем: больной, находящейся в литотомической позиции, мочевой пузырь заполняется стерильным физиологическим раствором комнатной температуры. Пациентку просят сделать глубокий вдох и не выпуская воздух потужиться. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания. При данной пробе достаточно умеренная, но длительная и относительно плавная нагрузка экзаменует не только механизм трасмиссии, но и позволяет больной включить произвольные форсажные механизмы удержания мочи. Эта, казалось бы парадоксальная ситуация, контролируется произвольными, активными механизмами континенции. Одновременно относительно плавное и длительное нарастание внутрибрюшного давления не столь сильно провоцирует активность детрузора. Иными словами, тест Вальсальвы в большей степени позволяет оценить функциональное состояние гладкомышечного сфинктера уретры, чем кашлевая проба.
Проба постукивания пятками. Патофизиологическая сущность пробы заключается в том, что резкие толчки чередующиеся с небольшими временными интервалами создают имитацию езды в транспорте, бега и т.д. То есть того вида физического напряжения, который наиболее часто провоцирует активность детрузора мочевого пузыря. Поскольку проба производится в вертикальном положении больной, мочевой пузырь которой предварительно заполняется прокрашенным стерильным физиологическим раствором, то всем механизмам континенции предъявляются повышенные требования. Однако проба не позволяет соотнести потерю мочи по времени именно с конкретным физическим усилием. По нашим наблюдениям, основанным на многих сотнях производства этого теста, непроизвольное истечение мочи наблюдается либо у больных с очень тяжелыми анатомическими вариантами повреждений запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры или, чаще, у больных с вариантами уретрально-пузырной диссинергии.
Все три перечисленных выше пробы являются довольно «жесткими» и даже их негативный результат не должен приниматься врачом за абсолютный, свидетельствующий в пользу необоснованности жалоб больной на недержание мочи при напряжении. 60-минутный шаговый тест. Если женщина, жалующаяся на не держание мочи при напряжении, не смогла продемонстрировать непроизвольную утечку мочи при проведении «жестких» тестов, необходим использовать так называемый «шаговый» тест. При проведении теста необходимы точные весы, окрашенный стерильный физиологический раствор и марлевая подкладная, вес которой точно фиксируется в начале пробы. С заполненным (100 мл) мочевым пузырем и приложенной к уретре марлевой прокладкой, женщина в течение 30 минут находится в вертикальном положении и передвигается по установленному маршруту. Желательна мягкая обувь и ходьба по принципу «с пятки на носок», подъем по лестнице. Последующие 30 минут разрешается перемежать движение с небольшим отдыхом. Через 60 минут подкладная извлекается, осматривается и взвешивается. Моча, подкрашенная синькой, оставляет яркие следы на марле, но одного этого факта недостаточно. Необходимо взвесить подкладную. Если разница в весе превышает 2 г можно считать тест положительным, но клинически сомнительным. Если вес подкладной возрос на величину больше 10 г, речь может идти о наличии у больной потери мочи, природа которой нуждается в тщательном уточнении. В клинике может возникнуть необходимость в проведении повторных проб на индикацию потерь мочи. Действительно, в начальных фазах заболевания у женщин с неустойчивой психикой индикационные пробы не всегда позволяют больной уверено продемонстрировать наличие симптома недержания мочи при напряжении.
Наш опыт так же показал [23], что на доуродинамической фазе обследования больных необходимо произвести попытку оценки сенсорных характеристик мочевого пузыря. Использование простых тестов позволяет получить информацию иногда более конкретную, чем ее дают многие специальные методы исследования. В своей практике мы широко используем пробу с быстрым (70-80 мл/мин) заполнением мочевого пузыря физиологическим раствором комнатной температуры, вызывающим большее раздражение рецепторного аппарата мочевого пузыря, чем медленное заполнение теплым раствором. Понятно, что условия пробы антифизиологичны, но ее цель - испытание реактивности детрузора и связанной с ней рефлекторной деятельности сфинктеров уретры в искусственно созданных условиях для выявления возможных нарушений адаптации мочевого пузыря к быстрому увеличению его объема. Надо сказать, что у здоровых континентных женщин существенной разницы при медленном и ускоренном заполнении мочевого пузыря в адаптивных реакциях детрузора не выявляется. Нарушение адаптации мочевого пузыря к увеличению его объема могут проявляться различно: в виде уменьшения его максимального объема; резких, даже болезненных позывах к мочеиспусканию; ургентном недержании мочи; уменьшении объема пузыря при первом позыве к мочеиспусканию и объема пузыря, при котором возникает неудержимый позыв.
Процедура проводится в следующей последовательности: женщине, которая непосредственно перед процедурой опорожнила мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, ее количество измеряют. Затем в мочевой пузырь со скоростью 70-80 мл/мин вводят стерильный физиологический раствор при давлении в системе не более 40-50 см вод. ст. (то есть емкость с раствором соли находится на 40-50 см выше дна мочевого пузыря). Пациентку просят отметить момент появления первого позыва к мочеиспусканию. Заполнение с постоянной скоростью продолжается до тех пор, пока женщина уже не в силах будет сдерживать позыв к мочеиспусканию. Эта ситуация говорит о достижении максимального функционального объема мочевого пузыря. В результате пробы высвечиваются два результата — объем мочевого пузыря при первом позыве и максимальная физиологическая емкость мочевого пузыря. Оба эти показателя имеют тенденцию меняться с возрастом. Объем первого позыва у женщин до 50 лет составил 150-170 мл, в возрасте от 51 до 70 лет 100-120 мл, старше 70 лет 80-110 мл. Также отмечалась тенденция к снижению максимального объема мочевого пузыря при неудержимом позыве в группах: 350-450 мл, 280-350 мл, 250-300 мл. В физиологических условиях женщина обычно способна подавлять позывы на мочеиспускание до момента возникновения ощущения неотложности. Неудержимый позыв редко воспринимается как болезненный.
При проведении пробы могут быть получены следующие результаты:
Раннее возникновение первого позыва на мочеиспускание (объем заполнения мочевого пузыря менее 80 мл).
Раннее возникновение неудержимого позыва на мочеиспускание (объем заполнения мочевого пузыря менее 200 мл).
Внезапное не контролируемое волей больной истечение мочи из уретры при разных степенях заполнения мочевого пузыря без ощущения позыва на мочеиспускание.
Появление резких спазматических позывов на мочеиспускание при малых степенях заполнения мочевого пузыря (до 100-120 мл).
Появление выраженного позыва на мочеиспускание в ответ на введение в уретру катетера.
Понятно, что все элементы этой пробы не дают возможности точно характеризовать морфофункциональное состояние механизма континенции у обследуемой. Однако при сопоставлении с последующими экспериментально-лабораторными методами исследования мы установили, что картина пробы, соответствующая пунктам 1,2 и, особенно, 3 очень часто может указывать на наличие нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры. Картины, соответствующие 4 и 5 пунктам чаще наблюдаются у больных во время обострения инфекционных заболеваний (циститы, уретриты) или, реже, выявляются у больной с психосоматическими заболеваниями типа «раздраженный мочевой пузырь», «уретральный синдром».
Если у больной, продемонстрировавшей наличие симптома недержания мочи при напряжении, выявляются при проведении сенсорной пробы признаки возможного наличия вариантов нейромышечной дисфункции мочевого пузыря и уретры, врач должен предпринять максимум усилий для дальнейшего уточнения характера патологии и до этого момента ни" коем случае не спешить с оперативным вмешательством. Сегодня можно с уверенностью констатировать, что у больных именно этой группы хирургическое вмешательство как правило не только не дает эффекта, но и нередко ведет к дальнейшему «обострению» нарушения функции мочевого пузыря, лечение которых сильно затрудняется даже при правильном терапевтическом подходе.
Одним из важных, часто используемых тестов, которые могут характеризовать деятельность тормозных механизмов континенции является так называемый стоп-тест. Больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагается помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 сек больную просят прекратить акт мочеиспускания. Замеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают ей закончить акт мочеиспускания и вновь замеряют количество выделенной «мочи». В этой модификации стоп-теста можно оценить: а) реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной «мочи», то они функционируют нормально, если меньше 1 /3-1 /2, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1 /3 введенного, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; б) полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Негативный стоп-тест может позволить врачу заподозрить наличии у женщины серьезных нейрологических и сосудистых поражений в разных отделах нервной системы, приводящие, в частности, к гиперрефлекторным гипердинамическим реакциям детрузора мочевого пузыря.
Также очень важным тестом мы считаем кашлевую пробу с барьером и пробу натуживания с барьером. Мы считаем использование этих проб обязательным у больных с опущением стенок влагалища и матки, которые жалуются на недержание мочи при напряжении и не всегда могут продемонстрировать истечение мочи из уретры. Кроме того, проба может оказаться очень полезной для ориентировочной оценки состояния запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря у больных с урогенитальными пролапсами не предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении. Пробы с барьером выполняются точно также как и стандартные, но перед кашлевыми толчками или натуживанием больной во влагалище вводится задняя ложка зеркала Симпса и с ее помощью фиксируется матка и стенки влагалища. Введение задней ложки зеркала «отгораживает» задний вектор трансмиссионного импульса, в частности его часть, действующую в поперечнике верхней уретры. Оставшись без поддержки поперечной части заднего вектора уретрально-пузырный механизм континенции при наличии у него «скрытых» дефектов оказывается несостоятельным. Почти у 1/4-1/5 больных с выраженным урогенитальным пролапсом не предъявлявших жалоб на недержание мочи барьерный вариант кашлевой и пробы с натуживанием оказывается положительным. А у больных, которые предъявляли жалобы на недержание мочи, но не смогли продемонстрировать этот симптом, в половине случаев применение барьера оказалось полезным — наличие симптомов было документировано.



 
« Неврологические проявления остеохондроза позвоночника   Немецкая психиатрия »