Начало >> Статьи >> Архивы >> Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Психотерапия - Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Оглавление
Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней
Основы стационарного и санаторного режима
Основы индивидуального режима
Режим питания
Режим приема лечебных процедур
Режим движения
Режим сна
Климатические факторы
Климатотерапия
Воздушные ванны
Гелиотерапия
Закаливание
Метеопрофилактика
Лечебная физкультура
Лечебный массаж
Комплекс упражнений
Ходьба
Упражнения в воде
Упражнения для больных с синдромами позвоночного остеохондроза
Мануальная терапия
Лечебное питание
Принципы построения лечебного питания
Особенности лечебного питания при заболеваниях внутренних органов
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей
Дифференцированная диетотерапия при отдельных поражениях гепатобилиарной системы
Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме
Диетотерапии больных, перенесших операции на желудке
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности
Особенности диетотерапии при атеросклерозе сосудов
Диета лиц, поступающих из районов жесткого контроля Чернобыльской АЭС
Водолечение
Классификация минеральных вод
Бальнеологическое воздействие вод
Прием минеральных вод внутрь
Частота приема и дозировка минеральной воды
Кишечные и желудочные промывания минеральной водой
Минеральные ванны
Теплолечение
Методы и методики грязелечения
Электрогрязелечение
Выбор тактики грязелечения
Парафинолечение, нафталинотерапия
Аппаратная физиотерапия
Лекарственный электрофорез, электросон
Диадинамотерапия
Ультратонотерапия, индуктотерапия
Лечение СВЧ электромагнитными колебаниями
Электропунктура, аэроионотерапия
Фототерапия
Рефлексотерапия
Момент воздействия рефлексотерапии
Фитотерапия
Психотерапия
Заболевания органов дыхания
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Лечебное питание при ИБС
Показания и противопоказания к внутреннему применению минеральных вод при ИБС
Климатолечение при ИБС
Лечебная физическая культура при ИБС
Аппаратная физиотерапия при ИБС
Фитотерапия при ИБС
Гипертоническая болезнь
Нейроциркуляторная дистония
Ревматизм и заболевания суставов
Артриты
Деформирующий остеоартроз
Системная склеродермия
Рефлюкс-эзофагит
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронические колиты
Хронический гепатит
Заболевания билиарной системы
Хронический панкреатит
Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы
Постхолецистэктомический синдром
Сахарный диабет
Другие заболевания эндокринных органов
Заболевания почек и мочевыводящих путей

ГЛАВА 10
ПСИХОТЕРАПИЯ
Некоторые аспекты физиологических механизмов воздействия в гипнозе.

О механизмах выздоровления.

В настоящее время в общей патологии различают такие группы механизмов выздоровления:

  1. «аварийные», срочные, непродолжительные (в течение секунд, минут), неустойчивые защитно-компенсаторные процессы или реакции;
  2. относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации — по Н. Selye, 1972, «фаза закрепления» — по А И Струкову, 1976) умеренной длительности (в течение дней, недель),
  3. продолжительные и устойчивые защитно-компенсаторные процессы, продолжающиеся месяцы, иногда годы. К этой группе механизмов относятся и пластические реакции центральной нервной системы. Они способствуют приспособлению поврежденного организма к внешней среде. Эти последние включают следующие механизмы: а) охранительного торможения в центральной нервной системе, б) защитно-оборонительных (условных и безусловных) рефлексов, в) защитной пластической функции центральной нервной системы.

Психотерапия направлена на выработку продолжительных и устойчивых защитно-компенсаторных процессов.
Наличие разнообразных изменений, которые происходят в организме человека под влиянием словесного воздействия, доказано экспериментально и клинически. Но каковы же более интимные физиологические механизмы, посредством которых достигаются такие изменения в организме гипнотика? Чтобы правильно ответить на этот вопрос, необходимо разобраться в законах функционирования центральной нервной системы.
Согласно рефлекторной теории, раздражение, действующее на тот иди иной прибор-рецептор, вызывает нервную реакцию. Последняя по афферентным путям достигает нервных центров, вызывая в них возбуждение, направляющееся по эфферентным путям к исполнительному органу— сосуду, железе, мышце и т. п. Это положение верно как для состояния бодрствования, так и для гипнотического состояния.
Терапевтический эффект при гипносуггестии обусловлен, во-первых, покоем клеток больших полушарий, во- вторых — воздействием на различные патологические образования при том или ином заболевании. Слова-раздражители вызывают доминантный очаг или концентрированное возбуждение определенного пункта коры большого мозга, что приводит к выраженной отрицательной индукции больных пунктов или очагов.
Если нейролептические средства разъединяют синапсы «снизу», со стороны промежуточного мозга, то психотерапия производит десинапсию «сверху» и, как говорит F. Volgyesi (1970), представляет собой специфическую активацию неокортикально-субкортикальных областей.
Все сказанное выше согласуется и с учением об информации (П. К. Анохин, 1961; Shannon, 1958, 1963, и др.). Согласно теории информации, наш мозг представляет собой сложную кибернетическую систему с огромным количеством нейронов (порядка 1010—1014), получающую, хранящую и перерабатывающую информацию из внешнего и внутреннего мира. Именно свойство мозга отражать и познавать внешний мир представляет собой звено в развитии процессов, связанных с передачей и переработкой информации.
Принципы переработки информации в мозге характеризуются способностью мозга к отбору только полезных сигналов, основанной временно на совпадении нового сигнала с уже известным (условно-рефлекторные связи) и способностью к быстрому «обзору» уже хранящейся в мозге информации.
Течение процесса выздоровления больных зависит от многих условий: от лечебных мероприятий, среды, в которой находится больной во время лечения, и особенно от той среды, в которую он попадает после лечения. Мы знаем, что именно социальный фактор является ведущим как в норме, так и при патологии. Процесс выздоровления имеет свои специфические закономерности, свои механизмы, и они связаны с активностью и прежде всего с компенсаторной функцией центральной нервной системы. В этом процессе проявляется и широкая приспособляемость организма (Э. А. Асратян, 1979), и тот или иной диапазон перестройки функциональных отправлений, и, наконец, пластичность тканей, органов и систем.
Каким же становится организм после лечения? Таким, каким был до лечения, или иным? По мнению А. Д. Сперанского (1972), выздоровевший организм после болезни не тождествен организму до болезни. Соотношение и взаимосвязь между текущими отправлениями в нем осуществляются уже при иных условиях. С этими выводами в основном можно согласиться. Но все же, когда мы наблюдаем полное выздоровление психически или нервнобольного, когда все процессы высшей и низшей нервной деятельности, первой и второй сигнальной системы протекают так же, как и до заболевания, когда налицо правильное отражение объективной действительности, мы вправе утверждать, что после излечения высшая нервная система может быть тождественна таковой до заболевания.
По мнению А. Д. Зурабашвили (1965), для восстановления функции не обязательно полное восстановление всех деталей структурно-морфологических предпосылок: в силу викарно-компенсаторных факторов восстановление функции возможно и при частично «поломанном» аппарате.
Итак, психотерапевтическими воздействиями мы можем усилить физиологические меры защиты против болезни, создать условия для охранительного торможения, повысить (или понизить) тонус коры больших полушарий, усилить ее функциональную деятельность и активность всего организма. Можно также упражнять функциональные отправления и выработать компенсацию и активное уравновешивание процессов высшей нервной деятельности с условиями внешней среды. Наконец, можно выработать новый стойкий динамический стереотип.
Психотерапия при соматических заболеваниях. В связи с тем что кора больших полушарий является главным регулятором всей работы человеческого организма, путем словесного внушения в гипнозе можно воздействовать на психогенно обусловленные вегетативно-висцеральные нарушения через кортикальные и инфракортикальные области, т. е. на болезненные нарушения внутренних органов (В. Е. Рожнов и соавт, 1985).
Врач любой специальности встречается с болезненными нарушениями, связанными с психогенными факторами, причем на первый план могут выступать вегетативно-висцеральные расстройства в виде так называемых вегетативных неврозов или более тяжелые соматические заболевания, поражающие сердечно-сосудистую систему, органы кроветворения, дыхательный аппарат, пищевой канал и др.
Врач, опирающийся в своей практической деятельности на позиции нервизма, как правило, задает себе вопросы: с какими изменениями нервной деятельности могут быть связаны у больного соматические нарушения, какие патогенетические нервные механизмы лежат в их основе, какие психогенные факторы необходимо учесть в этиологии и патогенезе данного заболевания, какую роль они играют, являются ли они основными и ведущими или лишь содействующими возникновению этого заболевания, или утяжеляющими его течение? А отсюда, естественно, возникает проблема устранения этих факторов и вместе с тем включение в программу лечения психотерапии в самом широком смысле.
Прежде чем перейти непосредственно к специальной психотерапии различных соматических и нервно-психических заболеваний, мы хотим убедить молодых психотерапевтов не проявлять излишней поспешности при назначении гипноза, не применять гипноз в тех случаях, когда могут помочь менее сложные процедуры.
Нередко больные обращаются к врачу в очень тяжелом душевном состоянии. Больной надеется на исцеление, и, действительно, на большинство невротиков хорошее действие оказывает обычная беседа с врачом.
Обычно прежде чем попасть к врачу-психиатру почти все больные в течение нескольких лет мучают себя страшными предположениями, ипохондрическими мыслями о будущем, самообвинениями, граничащими с самоистязанием. Многие больные скрывают все это от окружающих и даже от врачей, которые не являются специалистами по душевным болезням, так как собственные представления и настроения кажутся больным исключительными, они осуждают себя морально и боятся осуждения со стороны окружающих, опасаются, чтобы их не приняли за настоящих душевнобольных. И уже после первого посещения врача, установившего контакт с больным, многие больные, откровенно высказав все, что их волнует, уходят освобожденными, облегченными, прежде чем врач успевает предпринять какие-либо лечебные меры. Уже одно сознание больного, что он, наконец, встретил заботливое отношение и понимание его переживаний, приводит к уменьшению внутренней напряженности Поэтому далеко не безразличны манера, с которой врач говорит и выслушивает больного, поведение врача при первой встрече с больным.
Для того чтобы больной доверил врачу свои самые сокровенные мысли, вовсе не нужно выпытывать их у него Необходимо лишь внушить больному уверенность, что каждое его сообщение принимается с полным пониманием. При этом больной часто не только делится своими переживаниями, в которых боялся признаться даже самому себе, но и начинает видеть их в другом, менее мрачном свете
В некоторых более тяжелых случаях больные пытаются скрыть свои ипохондрические переживания отчасти из боязни показаться жалкими или смешными, отчасти из-за тайного опасения, что врач может принять все всерьез, согласиться с ними и подтвердить безнадежность заболевания. Нужен определенный опыт, чтобы по поведению больного, по его тону и даже по паузам в его высказываниях заключить, что он говорит не все. Очень важно запастись терпением, ждать, проявить деликатность, не задавая больному резких и подчас травмирующих вопросов. Необходимо предупредить больного, что если врач не знает всех причин нынешнего состояния, в особенности душевного, помочь ему невозможно.
Психотерапевт должен помнить также, что не всех больных удовлетворяет внушаемое им отношение к болезни. Встречаются больные, для которых камни в печени являются темой, на которую они могут говорить очень долго и при любой возможности.
К психотерапевтическим факторам относятся внешняя среда, правильная организация работы медицинского учреждения, щадящий режим. При игнорировании влияния внешних факторов на больного нельзя достичь положительных результатов лечения.
Первым психотерапевтом для больного является его лечащий врач любой специальности — терапевт, хирург, акушер-гинеколог и др. Однако для применения психотерапии как метода лечения необходимы специальные знания и подготовка. В связи с этим возникает вопрос о совместной работе врача-психиатра, психотерапевта с врачами других специальностей.
Все болезни имеют свое начало, течение и исход, которые зависят от индивидуума и различных факторов. Как уже говорилось, течение болезни, условия жизни до заболевания, начальные симптомы болезни, поступление в стационар, период исследования и установления диагноза, применение различных способов лечения, его эффективность, выписка из стационара, инвалидизация, трудоустройство, последующее амбулаторное лечение — все это должно быть в поле зрения психотерапевта. К. А. Скворцов (1956) писал, что психотерапия «должна идти неразрывно с соматическим лечением, иногда меняясь местами».
Какие же категории соматических больных нуждаются в помощи психотерапевта? Прежде всего, больные гипертонической болезнью, язвенной болезнью, пароксизмальной тахикардией, ишемической болезнью сердца, страдающие «необъяснимыми» рвотами, спазмами, бессонницей и т. п., а также «трудные» для врачей-интернистов невротики, больные с суицидальными мыслями и поступками, депрессией, наркоманы и др.
Таких больных психотерапевт должен сам тщательно всесторонне обследовать, совместно с лечащим врачом наметить программу действий, обсудить этапность лечения и, главное, организационные мероприятия; если нужно, обеспечить особый надзор за больным, индивидуальный пост, перевести с верхнего этажа на нижний и т. д. (И. Г. Равкин, 1972).
Разумеется, психотерапия соматических больных должна быть индивидуальной, но психотерапевтические собеседования, а иногда и сеансы гипноза могут проводиться с группой больных (коллективная психотерапия). При этом врач может использовать внушаемость больных и индукцию.
Следовательно, при психотерапии соматических больных важен учет возможных патологических личностных реакций.
По Л. Л. Рохлину (1976), имеются такие варианты личностных реакций на болезнь: 1) депрессивно-астеническая, 2) тревожно-фобическая, 3) истерическая, 4) ипохондрическая, 5) эйфорически-анозогнозическая. При первых четырех имеется гиперболически-пессимистическая, патологически-эмотивная оценка своего заболевания, а при последней — патологически беспечное, пренебрежительное отношение к своей болезни.
Внутренние болезни. Внушение в гипнозе, а также другие виды психотерапии с успехом можно применять при кортиковисцеральных синдромах, в частности при неврозах сердца (кардиалгии, френокардии, аритмии-экстрасистолии) и стенокардии. Конечно, психотерапия при кардиалгиях не исключает применения специального лечения (медикаментозного, курортного, физическими методами).
В случае выраженного эгоцентризма необходимо путем внушения добиться перестройки психики больного в сторону социальных интересов, что отвлечет его от постоянного анализа малейших ощущений в области Сердца. Френокардия, которую кардиологи связывают с половой неудовлетворенностью, поддается психотерапевтическому воздействию при одновременном регулировании половой жизни.
Аритмия, особенно пароксизмальная (экстрасистолическая), тахикардия со своеобразной картиной кортиковисцерального (двигательного) кардионевроза, другие кортиковисцеральные симптомы (частые позывы к дефекации и мочеиспусканию — поллакиурия или поносы, отрыжка) вполне поддаются гипнотерапии.
Известно, что в этиологии невроза желудка первостепенное значение имеют психические факторы: тяжелые переживания, личные конфликты, сексуальные расстройства, расстройства нервно-эндокринной системы, некоторые органические заболевания. Больные предъявляют Чрезвычайно разнообразные жалобы, детализируют свои ощущения. В большинстве случаев наблюдается несоответствие между жалобами больных и объективными данными.
При этих расстройствах наряду с мероприятиями общего характера, направленными на укрепление нервной системы (водолечение, отдых в санаторной обстановке, физическая культура, легкие спортивные упражнения, туризм, специальные методы лечения нервной системы, диетический режим, соответствующие медикаменты), необходимо устранить конфликтные ситуации, отрицательные эмоции путем применения в тяжелых зафиксированных случаях гипнотерапии.
Этиологическими факторами невроза кишок у людей с неустойчивой нервной системой являются аффекты — резкое возбуждение, испуг, рефлекторные интероцептивные влияния на кишки, исходящие из других органов (предстательной железы, придатков женских половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки). Невроз кишок чаще встречается у больных неврастенией. Однако заболевание развивается нередко и у людей с уравновешенной центральной нервной системой под влиянием эмоциональных переживаний, глубокого личного конфликта, срыва высшей нервной деятельности.
Симптомы невроза кишок весьма разнообразны и изменчивы: урчание в животе, резкие позывы к дефекации в связи с волнением, жидкий стул, иногда запоры, слабые колики.
Лечение должно быть направлено на регулирование образа жизни с чередованием умственного и физического труда; рекомендуются занятия спортом, разумный летний отдых. Необходимо устранение половых расстройств и излишеств. Кроме того, показаны диетотерапия и медикаментозное лечение. В упорных случаях прибегают к гипнозу.
Положительные результаты дает применение гипноза при лечении бронхиальной астмы, сопровождающейся нарушениями кортиковисцеральных взаимоотношений (П. К. Булатов, 1968; К. А. Скворцов, 1970; П. И. Буль, 1974; К. И. Платонов, 1962; М В. Черноруцкий, 1952; Б М. Белоус, 1964).
Имеются данные об успешном применении гипноза при гипертонической болезни. На возможность воздействовать словом на больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и гипертонической болезнью указывали В. М. Бехтерев, 1928; В. Я. Данилевский, 1960; а позже К. И. Платонов, 1962, А Г. Иванов-Смоленский, 1933; К. А. Скворцов, 1956, А. Я. Креймер, 1974; Б. С. Авербух, 1970; М. Я. Ходас, 1970; М. С. Лебединский и Л. Н. Голдман, 1956, А. С. Ефимов, 1977, А. М. Ветцнер, 1970; A. Lane, 1946; A Ruskin, 1952, М. Shapiro, 1956, М. Rosenbaum, 1960, и др.

Психотерапия при гипертонической болезни основана на использовании повышенной внушаемости с целью ослабления или устранения отрицательных эмоций, тягостных симптомов, углубления и продления физиологического сна как защитной реакции организма, создание бодрого настроения, спокойствия, уверенности в эффективности лечения и возможности выздоровления. Есть также работы, свидетельствующие об успешном применении психотерапии при гипотензиях (В. Т. Зайцева, 1972, и др.).
Считают, что среди этиологических факторов развития тиреотоксикоза одним из основных является психогения, психотравматизм (М. И. Кашпур, 1963, и др.). В настоящее время выделяют еще так называемые эмоциональные тиреотоксикозы с типичными клиническими явлениями.
Эффективным методом лечения эмоциогенных тиреотоксикозов является психотерапия. Методика, по М. И. Кашпуру (1963), заключается в определении в процессе анамнестической беседы факторов, травмирующих психику, разъяснительном словесном внушении в состоянии бодрствования или внушенной дремоты с последующим длительным отдыхом во внушенном сне
В последние годы появились работы, посвященные применению психотерапии при диабете (А. А. Мартыненко, 1979), заболеваниях печени и желчевыводящих путей— холециститах, ангиохолитах (Е. Н. Ревенок, 1970, Л. И. Завилянская, 1989), язвенной болезни, колитах (И. М. Перекрестов, Р. И. Перекрестов, 1973).
Некоторые авторы (Н. Bernheim, 1891) с успехом применяли гипноз при ревматизме. Гипнотерапия особенно показана при ревматической боли.
Ф Г. Яновский (1923) высказал в свое время блестящую мысль. «В области туберкулеза,— писал он,— идет теперь бурная работа по изучению всех сторон его и лишь одно остается как бы в стороне от разработки — это изучение психики туберкулезного. А между тем, именно при этой болезни она оказывает такое могучее влияние и на соматические стороны заболевания».
Вообще патология нервной системы при туберкулезе характеризуется такими же особенностями, как и при других токсемиях. Туберкулезный токсин, циркулирующий в крови, влияет как на кору больших полушарий, так и на подкорку, вызывая более или менее сложные невротические, психопатические, а возможно и психотические состояния. Н. И. Алфеевский (1912) считал, что туберкулезный токсин — яд преимущественно нервный
К. Kraepelin (1978) перечисляет следующие черты психики больного туберкулезом раздражительность, подавленность, чувствительность, резко выраженный эгоизм, ревность, половое возбуждение: М. Boss (1982) также упоминает о болезненном эгоизме, склонности к ипохондрическим жалобам, недоверии к окружающим, повышенной внушаемости.
Некоторые авторы отмечают частую смену настроения (от крайней депрессии до эйфории), утомляемость, вялость, истощаемость, эгоцентризм, мнительность и т. п.
У больного туберкулезом могут наблюдаться фиксация внимания на своей болезни, «сдвиг мышления в сторону эмоционального и аутистического, застой и наплывы мыслей, интерпретации, оскудение интересов и инициативы» (К. А Скворцов, 1981). Но все это, очевидно, зависит не столько от туберкулезной интоксикации вообще, сколько от типа высшей нервной деятельности, длительности болезни, тяжести формы и других факторов.
В настоящее время принято считать, что важную роль в развитии и обострении туберкулезного процесса играют различные психические травму; на это указывали многие отечественные и зарубежные ученые (Г. А. Захарьин, 1909; Ф. Г. Яновский, 1923; Н. Д. Стражеско, 1956; Е. В. Миртовская, 1968).
Многие полагают, что психическая травма может даже способствовать распространению туберкулезного процесса и переходу латентной формы в активную.
Действительно, на больных туберкулезом обычно сам факт установления диагноза действует ошеломляюще, вызывает ужас, подавленное настроение, утрату аппетита и т. п. Все эти явления объяснимы с точки зрения теории нервизма.
Об  эффективности психотерапии туберкулеза пишут многие авторы (Н. И. Алфеевский, 1912, К. И. Платонов, 1962; М. Г. Файнберг, 1969; Hellos, 1958, и др.). Н. И. Алфеевский (1912), например, указывает, что больные туберкулезом поддаются внушению и психотерапии, подчеркивая, что параллельно улучшению самочувствия может наступить заметное улучшение и в течении легочного процесса.
При лечении больных туберкулезом можно применять убеждение, внушение наяву или в гипнотическом состоянии, однако очень хорошие результаты получают уже при внушении в состоянии дремоты. Благоприятное влияние на физическое состояние больных туберкулезом может оказывать косвенное внушение.
С помощью психотерапии можно устранить многие невротические симптомы, препятствующие укреплению вегетативного тонуса организма больных туберкулезом. Разумеется, в связи с тем, что невротические состояния бывают различного происхождения, необходимо сначала разобраться в их причине и лишь после этого применять тот или иной метод психотерапии.
Помимо индивидуального лечения можно проводить и коллективную психотерапию, вести психотерапевтические беседы с большой группой больных, учитывая, что многие больные впадают в тяжелую реактивную депрессию, вплоть до попыток к самоубийству, из-за ложного убеждения в неизлечимости болезни.
Больные туберкулезом должны знать о положительном влиянии усиленного питания, чистого воздуха, о новейших специальных средствах, о значении душевного покоя. Все это способствует соблюдению соответствующего режима и лечебных назначений.
Нужно добиваться, чтобы больные в самых трудных условиях сохраняли бодрость духа, веру в свои силы и в выздоровление. Безусловно, нужно запретить чтение специальной литературы, рассчитанной на врачей-фтизиатров, историй болезни и других медицинских документов. Больные должны воздерживаться от бесконечных разговоров друг с другом об их симптомах, переживаниях, которые нередко утрируются и даже придумываются, но, как правило, внушаются и самовнушаются.
Нужно убедить больных, что для выздоровления необходимо с самого начала лечения запастись терпением и мобилизовать все свои силы на борьбу с болезнью. Беседы должны быть хорошо подготовлены, проводить их нужно уверенно, в императивном тоне, что способствует повышению нервно-психического тонуса, особенно у больных с реактивным астеническим состоянием. После такой психотерапии больные, до того придирчивые, требовательные, капризные, становятся уравновешенными, спокойными, у них улучшаются аппетит и сон, повышается настроение.
Внушение в первой стадии гипноза применяется при необходимости воздействия непосредственно на более выраженные нарушения функций вегетативной нервной системы (сон, аппетит, пищеварение, общее настроение и пр ), при невротических состояниях, когда беседы или внушения наяву не дают должных результатов. При гипнотическом воздействии депрессивные и вялые до лечения больные становятся бодрыми, у них исчезают тревога, страх, появляются интерес к жизни, уравновешенность, добродушие, ослабевает повышенная и нормализуется пониженная сексуальная сфера.
Известно, что для полного излечения от туберкулеза, как и от других хронических болезней, обычно требуется много времени и терпения со стороны больного и врача. Долг врача — бороться с мнительностью и паническим настроением, поддерживать в больном оптимизм, хорошее самочувствие, уверенность в возможность полного излечения, волю к борьбе с болезнью.
Фтизиатр не должен ограничиваться применением стрептомицина, ПАСК, фтивазида, тубазида, пиразинамида, тибона, аэро-, физио- и климатотерапии, гигиеническо- диетического лечения, кумысолечения, пневмоторакса и других необходимых средств. Он обязан положительно воздействовать на психику больного, лечить не только легкие, но и личность. Ведь одни лекарства действуют всегда слабее, чем те же лекарства в сочетании с внушением.
Психотерапия в курортологии. Научная психотерапия в практику лечения больных на курортах и санаториях внедряется давно. Однако широко она стала применяться в санаторно-курортном лечении лишь с 1958 г благодаря усилиям И. З. Вельвовского и его сотрудников.
На многих курортах страны имеются психотерапевтические центры, где врачи проводят большую как практическую, так и научную работу (И. З. Вельвовский, И. А. Жуков, А. Р. Довженко, А. Ф Леута, В. Я. Ткаченко и Я. И. Бараш, О. С. Диденко, И. И. Пильвинский, Ф. Е. Штейн и др)
Для многих больных эффективна уже только перемена обстановки, места, климата Так, С. П. Боткин (1886) писал, что «главное при перемене места и климата — не чистый воздух и атмосферные явления, а отсутствие привычных раздражителей».
Г. А. Захарьин (1909) указывал, что в действии, например, минеральных вод играют роль не только качества самих вод, но и местность (климат), а также перемена образа жизни.
Известно, что в санаторно-курортных условиях на больного воздействует целый комплекс факторов· могучие силы непреформированной природы (солнце, воды, грязи, климат), преформированные природные воздействия (свето-, электро-, теплолечение), режим, лечебная гимнастика, культтерапия, прогулки, экскурсии и др. В этом комплексе положительных факторов большое значение приобретает и психотерапия.
Психотерапия на курортах показана при всех заболеваниях с функционально-невротической симптоматикой. Она может проводиться как в форме индивидуальной (аутопсихотерапия, гетеропсихотерапия), так и коллективно-групповой.
Терапевтическое значение личности врача. Психотерапевт и, в частности гипнотизер, не должны иметь никаких особых личных качеств, кроме обычных качеств врача. Гипнозом может овладеть любой врач, как мужчина, так и женщина.
Раньше считалось, что психотерапевт чаще всего имеет церебральный тип строения, но это утверждение ни на чем не основано: строение тела не всегда сочетается С каким-то определенным психическим складом личности, типом высшей нервной деятельности.
Кроме того, утверждали, что гипнотизер с серыми глазами, особенно со стальным оттенком, имеет преимущество перед гипнотизером с глазами другого цвета, объясняя это тем, что при фиксации взгляда. Серые глаза более похожи на блестящий предмет. Некоторые считали, что для успешной психотерапии психотерапевт должен быть жгучим брюнетом. Все это не имеет никакого отношения к науке.
Что же касается голоса, то, действительно, возможно, слишком низкий и громкий голос, особенно резкий, а также высокий и визгливый, может раздражающе действовать на больного. Пожалуй, лучше всего воздействует внушение, производимое голосом средней высоты и слегка приглушенным. Психотерапевт должен овладеть техникой постановки голоса.
Некоторые гипнологи говорили о какой-то «особенной» энергии, требуемой от гипнотизера. Это можно считать справедливым лишь в том смысле, что гипнотизер всегда должен быть уверен в достижении цели, не должен смущаться, отчаиваться в случае отклонений в ожидаемом течении сеанса, не впадать в уныние при неудачах. Иными словами, нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка, воспитать в себе которые может каждый врач
Гипнотерапевт не должен смотреть на себя как на носителя каких-то магических влияний. Справедливы слова Р. Schilder (1956), что «плох тот гипнотизер, который выступает в роли мага и чародея, держит своего пациента в унизительном состоянии детской зависимости, вместо того, чтобы вести к самообладанию и новой дифференцировке». Нет надобности доказывать, что если любой врач гипнотизером может и не быть, то психотерапевтом он должен быть обязательно.
С. С. Корсаков (1887) ставит вполне определенные требования перед врачом-психиатром, и эти же требования могут быть предъявлены каждому врачу-гипнотизеру: «Требуются, кроме знания своего чисто медицинского дела, и сведения по хозяйству, по различным отраслям работ, требуется значительное общее образование, чтобы не производить на некоторых интеллигентных больных впечатление неразвитого, затем он должен обладать известными свойствами характера и ума, должен обладать тактом и самообладанием и, главное, должен очень любить свое дело. Он должен иметь способность внушить к себе доверие и найти доступ к душе больного, в общении с больными должен руководствоваться стремлением сделать все полезное для больного и разумным пониманием свойств болезни. Одним из главных свойств психиатра должно быть постоянно ясное сознание цели своих слов и действий, приспособляемость ко всем мелочам в жизни больного и способность приспособлять окружающее для удобств больных. В своей деятельности он не должен быть суетлив, должен быть вдумчив и внимателен и в исполнительности служить примером для других».
Действительно, для успеха психотерапии, в какой бы форме она не применялась, чрезвычайное значение имеют авторитет врача и взаимоотношения, устанавливающиеся между ним и больным.
Целый ряд психоневрологов (В. М. Бехтерев, 1928, J. Charcot, 1876; J. Dejerine, 1911; Р. Dubois, 1904), которые занимались психотерапией, указывали, что, помимо знаний, для успеха терапии необходимо еще «нечто», что определяет заранее успех лечения вообще, в особенности психотерапевтического воздействия. Говорили о симпатии больного к врачу, доверии, об установлении связи между больным и врачом, «о чувствовании больным желания врача помочь ему» и т. п. J. Dejerine придавал большое значение первой встрече врача с больным. «От первого обмена оружием,— писал он,— между врачом и невротиком зависит весь исход сражения. Если из первых разговоров не рождается взаимная симпатия, то бесполезно идти дальше». По Р. Dubois (1912), «чтобы достичь своей цели, врач должен всецело овладеть своим больным. Необходимо, чтобы с самого начала между врачом и пациентом установилась крепкая, основанная на доверии и симпатии связь». По убеждению Leak (1908), истинный врач должен брать на себя лечение больного только тогда, когда между ним и больным устанавливаются душевные связи.

Наконец, A. Forel (1911). говоря об исцелениях, находящихся в зависимости от всех неощутимых условий, отмечает, что все эти исцеления имеют какую-то общую причину, вызываются каким-то однообразным механизмом. Сущность «какого-то однообразного механизма» и «какой-то общей причины» для этих авторов так и осталась загадкой, но ясно, что все авторы придают большое значение эмоциональной сфере, аффективной связи между врачом и больным.
Американский психиатр J. В Furst (1914) подчеркивает, что личные качества врача как человека оказывают значительное влияние на ход лечения; он полагает, что это влияние зависит от того, подходит ли врач к пациенту конструктивно или, наоборот, подчеркивает деструктивные моменты и критикует его, обладает ли он душевной теплотой и общительностью или же замкнут и необщителен, завязывает ли с пациентом непосредственные отношения или предпочитает оставаться в стороне и действовать косвенно, придерживается ли врач индивидуалистической или общественной точки зрения, имеет ли он правильное представление о взаимоотношениях мужчины и женщины и т. д.
Каждый врач для больного — сложный условный раздражитель, вызывающий адекватные реакции нервной системы пришедшего к нему больного.
Больной является к врачу, как говорил В. М. Бехтерев (1928), с «эмоцией ожидания» Нервная система больного находится уже в состоянии готовности с тенденцией реагировать на строго определенный раздражитель. Физиологически нервная система больного пребывает уже как бы в рудиментарном гипноидном состоянии. Это состояние, говорил К. И. Платонов (1962), и способствует образованию условных связей и реакций в коре мозга под влиянием слов авторитета — могучего условного раздражителя для больного человека.
Для того чтобы добиться тех или иных сдвигов в организме больного, психотерапевт должен, по мнению В. Я. Данилевского (1936), аналитически разобраться в признаках и явлениях болезни, критически оценить смысл и значение каждого из них и, наконец, синтетически воспроизвести картину болезни в настоящий момент. После сбора анамнеза (соматического, неврологического и психического) врач должен тщательно обследовать больного, воздействовать на целостный организм, на личность, которая к тому же находится в определенных условиях (быт, профессия, среда и т. п). Необходимы историческое познание развития данной болезни, возможно более полный учет всех факторов и влияний, способствовавших ее оформлению, учет отрицательных этиологических моментов, психических травм, относящихся к прошлому и к актуальной ситуации
Психотерапевт-гипнотизер должен уметь тонко разобраться в человеческих переживаниях, но в то же время его взгляд и голос, любое действие должны ясно выражать только то чувство, которое наиболее положительно влияет на больного
Пациент часто находится как бы в состоянии нравственного «одеревенения», подавленности, вызванной болезнью. Он полон различных страхов, опасений, сомнений и др. И если врач проявит понимание того, что происходит с больным, и больной почувствует, что врач стремится помочь ему, то, несомненно, такой врач сразу станет авторитетом для больного.
Врач-психотерапевт должен поддерживать состояние душевного покоя у больного. Если этого покоя нет, врач не должен допустить отгорожения больного от реальности, от окружающей действительности, погружения в мир собственных переживаний. Если болезнь уже вырвала больного из окружающей среды, больной «живет» болезнью, его сознание ею поглощено, то и на этом этапе врач должен проникнуть в глубины душевного хаоса, вырвать больного из одиночества и нравственной пустоты, своим влиянием устранить одни впечатления и внушить другие, постараться придать правильное направление его мыслям, действиям, сделать его полноценным членом общества.
Психотерапевт ни в коем случае не должен проявлять по отношению к больным ни гнева, ни неудовольствия, должен всегда оставаться сердечным, простым в обращении. Если даже больной оскорбит врача, нужно отнестись к этому спокойно, проявить находчивость и такт, найти такие слова, которые подействовали бы на больного сильнее, чем резкая отповедь.
Наряду с этим психотерапевт должен быть откровенным, бесхитростным, принципиальным, особенно твердым и настойчивым в достижении намеченной цели.
Кроме всех этих качеств психотерапевту нужна серьезная общетерапевтическая, психиатрическая, неврологическая, психологическая и художественная подготовка. Нужно избегать готовых формул и шаблонов, схем и рецептов, индивидуализировать лечение.
При всесторонней образованности, глубоком умственном развитии нужен еще, как говорит В. Я. Данилевский, «ясный, трезвый, проницательный взгляд, от которого не скроется ничего существенного, важного Недостаточно уметь мыслить — надо еще уметь наблюдать, уметь подмечать все то, что важно для характеристики больного человека и для разных отклонений от нормы как признаков заболевания».
Психотерапевт, как и каждый врач, должен быть тонким диагностом и терапевтом, не схоластом, а истинным ученым, не теоретиком, оторванным от жизни, а практиком всегда идущим в ногу с жизнью.



 
« Нейрофармакология   Немецкая психиатрия »