Начало >> Статьи >> Архивы >> Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Рефлюкс-эзофагит - Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Оглавление
Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней
Основы стационарного и санаторного режима
Основы индивидуального режима
Режим питания
Режим приема лечебных процедур
Режим движения
Режим сна
Климатические факторы
Климатотерапия
Воздушные ванны
Гелиотерапия
Закаливание
Метеопрофилактика
Лечебная физкультура
Лечебный массаж
Комплекс упражнений
Ходьба
Упражнения в воде
Упражнения для больных с синдромами позвоночного остеохондроза
Мануальная терапия
Лечебное питание
Принципы построения лечебного питания
Особенности лечебного питания при заболеваниях внутренних органов
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей
Дифференцированная диетотерапия при отдельных поражениях гепатобилиарной системы
Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме
Диетотерапии больных, перенесших операции на желудке
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности
Особенности диетотерапии при атеросклерозе сосудов
Диета лиц, поступающих из районов жесткого контроля Чернобыльской АЭС
Водолечение
Классификация минеральных вод
Бальнеологическое воздействие вод
Прием минеральных вод внутрь
Частота приема и дозировка минеральной воды
Кишечные и желудочные промывания минеральной водой
Минеральные ванны
Теплолечение
Методы и методики грязелечения
Электрогрязелечение
Выбор тактики грязелечения
Парафинолечение, нафталинотерапия
Аппаратная физиотерапия
Лекарственный электрофорез, электросон
Диадинамотерапия
Ультратонотерапия, индуктотерапия
Лечение СВЧ электромагнитными колебаниями
Электропунктура, аэроионотерапия
Фототерапия
Рефлексотерапия
Момент воздействия рефлексотерапии
Фитотерапия
Психотерапия
Заболевания органов дыхания
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Лечебное питание при ИБС
Показания и противопоказания к внутреннему применению минеральных вод при ИБС
Климатолечение при ИБС
Лечебная физическая культура при ИБС
Аппаратная физиотерапия при ИБС
Фитотерапия при ИБС
Гипертоническая болезнь
Нейроциркуляторная дистония
Ревматизм и заболевания суставов
Артриты
Деформирующий остеоартроз
Системная склеродермия
Рефлюкс-эзофагит
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронические колиты
Хронический гепатит
Заболевания билиарной системы
Хронический панкреатит
Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы
Постхолецистэктомический синдром
Сахарный диабет
Другие заболевания эндокринных органов
Заболевания почек и мочевыводящих путей

ГЛАВА 14
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
В патогенезе большинства болезней органов пищеварения лежат нарушения дыхательной, секреторной и выделительной функций, развитие воспалительных, структурных, иммунных и трофических нарушений, расстройство функции главных пищеварительных желез, функциональные нарушения центральной, вегетативной нервной и эндокринной систем. Физические факторы оказывают противовоспалительное, анальгезирующее действие, активизируют метаболические и иммунные процессы, улучшают микроциркуляцию.
Основные элементы лечебного комплекса — питьевые минеральные воды, пелоиды различного физико-химического состава, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика.
Важное значение имеет лечебное питание, которое в сочетании с другими факторами способствует достижению терапевтического результата.
На курортное лечение следует направлять больных только вне фазы обострения основного и сопутствующих заболеваний.

Рефлюкс-эзофагит. Заболевание представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки нижней трети пищевода. Возникает в результате недостаточности пищеводно-желудочного сфинктера, регургитации вследствие этого, а также повышенного внутрижелудочного давления, заброса желудочного, кишечного и панкреатического содержимого (двойной рефлюкс — дуоденогастральный и гастроэзофагеальный) с последующим развитием воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке нижней трети пищевода. В норме благодаря барьерной функции кардии желудочное содержимое не попадает в пищевод даже в положении лежа. Жомное действие пищеводно-желудочного сфинктера обеспечивается тонусом мышц кардии и деятельностью клапана Губарева (складка слизистой оболочки желудка в области соединения пищевода с желудком.) Согласованное действие жомного и клапанного механизма обеспечивает надежное функционирование кардии, препятствующее ретроградному забрасыванию желудочного содержимого в пищевод.
В поддержании тонуса пищеводно-желудочного сфинктера большую роль играют интестинальные гормоны, в особенности гастрин. Е. Б. Выгоднер совместно с Л. И. Винницким и Н. Д. Юдаевой (1987) изучили содержание гастрина в крови здоровых и больных рефлюкс- эзофагитом в базальных условиях и через 45 мин после стандартной пищевой нагрузки (200 г отварного мяса). Оказалось, что в базальных условиях уровень секреции гастрина колебался от 41 до 182 нг/л, т. е. не отличался от такового у здоровых После пищевой нагрузки содержание гастрина в крови у больных рефлюкс-эзофагитом увеличивалось на 22 %. У здоровых такая же пищевая нагрузка вызывала увеличение содержания гастрина в крови на 88,8 %. На этом основании сделан вывод о наличии у больных рефлюкс-эзофагитом относительной гастриновой недостаточности.
В. В. Дзвонковская (1987) наблюдала существенное снижение уровня гастрина на высоте пищевой нагрузки у больных язвенной болезнью, осложненной ацидопептическим рефлюкс-эзофагитом средней тяжести. При этом обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем гастрина в крови на высоте пищевой нагрузки и закисленностью нижней трети пищевода и антрального отдела желудка. В условиях непрерывного кислотообразования высокой интенсивности при наличии относительной гастриновой недостаточности, повышенного внутрижелудочного давления и пониженного тонуса пищеводно-желудочного сфинктера создаются необходимые условия для развития рефлюкс-эзофагита.
Совершенно очевидно, что лечение пептического рефлюкс-эзофагита должно быть направлено на: 1) повышение мышечного тонуса кардии и восстановление согласованного действия жомного и клапанного механизмов пищеводно-желудочного сфинктера; 2) повышение интенсивности гастринообразования, т. е. восстановление присущего здоровым людям механизма увеличения в 3— 4 раза продукции гастрина после приема пищи; 3) снижение интенсивности желудочного кислотообразования и уменьшение повреждающего действия кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку пищевода.
При активизации этих механизмов предотвращается забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод.
При проведении курса лечения в первую очередь следует обеспечить функциональный покой рецепторного аппарата слизистой оболочки и нервно-мышечного аппарата пищеводно-желудочного соустья. С этой целью назначают протертую пищу с увеличенным содержанием белков и ограничением углеводов. Увеличение в диете белков способствует активизации регенераторно-репаративных процессов, связыванию хлористоводородной кислоты желудочного сока, стимулирует гастринообразование. Углеводы, особенно легкоусвояемые, усиливают желудочную секрецию и моторику. Поэтому при ограничении употребления сладких блюд (варенье, сахар, мед, конфеты, компоты, печенье) уменьшаются изжога, отрыжка, боль. Изжога у больных рефлюкс-эзофагитом чаще появляется через 1,5—2 ч после приема пищи, когда секреция и кислотность, стимулированные таким характером пищи, достигают максимума. Больному рефлюкс-эзофагитом не следует после еды принимать горизонтальное положение, так как это усиливает рефлюкс, изжога при таком положении становится нестерпимой. Таким больным лучше вначале давать второе блюдо и исключать сладкий десерт. После приема пищи больному необходимо рекомендовать ходьбу в течение 1—2 ч, что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка. Не следует после приема пищи занимать сидячее положение. Не рекомендуется поднимать тяжести, работать в позе с наклоном туловища вперед, носить тугие пояса. Спать следует с приподнятым головным концом кровати, последний раз принимать пищу не позже чем за 2 ч до сна.
Хороший эффект при лечении рефлюкс-эзофагита дает питье минеральных вод. Показаны мало- и среднеминерализованные минеральные воды с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов (Л. А. Серебрина, 1978—1986). К ним относятся такие минеральные воды, как аршан, арзни, боржоми, березовская, дарасун, джермук, ессентуки, смирновская, славяновская, ижевская, исти-су, лужанская, краинка, поляна квасова, воды Пятигорска, Рай-Еленовки, моршинская — источник 6 в разведении 3,5 г/л и ряд других.
Минеральную воду следует назначать по 100—200 мл 3 раза в день в подогретом до 38 °С виде, полностью дегазированную, за 90—60 мин до еды на протяжении 3—4 нед.

Под влиянием питья минеральной воды нормализуется дистальный отдел пищевода и желудочное содержимое, что способствует уменьшению функциональных нарушений и воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.
Эффективность питьевого лечения минеральными водами возрастает при сочетании его с лечебной грязью (Л. А. Серебряна, 1986). Наиболее эффективна при рефлюкс-эзофагите иловая и торфяная грязь в виде аппликаций на надчревную область и нижнюю треть грудины; длительность 15—20 мин, курс лечения 8—12 (Л. А. Серебряна, В. М. Мавродий, 1983).
Из физиотерапевтических факторов наиболее изучены методики лечения синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) в сочетании с грязевыми аппликациями и микроволновая терапия с последующим воздействием лечебной грязью, а также лазеротерапия.
СМТ-терапия от аппарата «Амплипульс-3Т» проводится в импульсном режиме при глубине модуляций от 25 до 50 %, частота 100 Гц, I и IV род работы чередуют по 3 мин каждый, длительность процедуры 6—8 мин; электроды размером 10X15 см располагают поперечно на область желудка и нижнегрудного отдела позвоночника.
По наблюдениям В. М. Кислиной (1987), под влиянием СМТ-терапии уменьшается недостаточность кардии, что связано со стимуляцией гастринообразования и устранением наблюдавшейся до лечения относительной гастриновой недостаточности. Однако эти данные требуют подтверждения.
Вместе с тем, ряд больных с рефлюкс-эзофагитом плохо переносят СМТ-терапию — у них усиливаются боль, диспепсические явления. Неблагоприятные результаты данной методики СМТ-терапии объясняют чрезмерным перераздражением гладкомышечного аппарата желудка с усилением его перистальтики и последующим желудочно-пищеводным рефлюксом. В связи с этим предложена щадящая методика СМТ-терапии, при которой электроды размером 5X20 см накладывают на заднюю поверхность шеи или паравертебрально на уровне CI—TI по продольной методике. При этом применяют переменный режим, I и IV род работы чередуют по 6 мин каждый, частота модуляций 100 Гц, глубина 50 %. Процедуры проводят через день, курс лечения 8—10. При такой методике синусоидальные модулированные токи оказывают мягкое, щадящее действие, поэтому рекомендуются больным рефлюкс-эзофагитом с выраженным болевым синдромом; с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы.
При болевом синдроме у больных рефлюкс-эзофагитом применяют также методику СМТ-фореза ганглерона Анод размером 15—20 см располагают в надчревной области, катод такого же размера симметрично сзади, в области сегментов ΤIV— ТXII (по поперечной методике). Прокладку смачивают 1 мл 0,1 % раствора ганглерона и располагают в области анода. Частота модуляций 50 Гц, глубина 50 %, I и II рода работы чередуют по 3 мин каждый
СМТ-форез ганглерона эффективен не только при болевом, но и при диспепсическом синдроме, он способствует нормализации показателей желудочной секреции и моторики.
В. В Дзвонковская (1987, 1988) разработала методику лечения рефлюкс-эзофагита путем сочетанного применения СМТ и лечебной грязи. Сущность методики в следующем.
В области надчревья и нижней трети грудины располагают грязевую лепешку (температура 40—42 °С, толщина 3—4 см), на которую от аппарата «Амплипульс-4» накладывают анод площадью 8Х 10 см2, катод размером 10X20 см2 на поясницу, на уровне TVIII—LII. I и IV роды работы чередуют по 3 мин каждый, частота модуляций 100 Гц, при глубине 25—50—75—100 % (по переносимости тока больным), курс лечения 8—10 процедур. Таким образом, при данной методике воздействуют одновременно двумя факторами — лечебной грязью и СМТ
СМТ в сочетании с лечебной грязью, по данным мониторирования pH в пищеводе, эффективна в 2/3 случаев (70 %). При этом одновременно уменьшается также pH в антральном отделе (если СМТ применяют без сочетания с лечебной грязью, такой динамики не наблюдается), возрастает интенсивность гастринообразования, уменьшается давление в области кардии, повышается тонус пищеводно-желудочного сфинктера.
Разработан метод лечения больных рефлюкс-эзофагитом (А с № 1037916 Е. Е. Выгоднер, В. М. Кислина, Т. Г Слепушкина), заключающийся в том, что ганглерон вводят путем электрофореза синусоидальным модулированным током в выпрямленном режиме, I и IV роды работы чередуют по 3—4 мин каждый, частота модуляций 50—70 Гц. Недостатком этого метода является слабое влияние синусоидального модулированного тока на уровень pH в пищеводе, в связи с чем у многих больных продолжаются боль в области надчревья и нижней трети грудины, изжога, отрыжка.
Известен также метод лечения недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (А. с. № 602193 А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, В. Е. Браницкий, В. Я. Роговский), заключающийся в том, что на область нижнего пищеводного сфинктера с помощью электродов воздействуют импульсным током с частотой 1—30 Гц по 5—15 мин в течение 3—20 дней. Однако и этот метод не лишен недостатков, так как связан с введением в пищевод раздувающихся баллончиков из синтетического материала (один из которых располагают выше, а другой ниже нижнего пищеводного сфинктера), а также специальных электродов для подачи импульсов, раздражающих мышцы сфинктера и нередко травмирующих их.
Более эффективен метод лечения больных рефлюкс- эзофагитом, заключающийся в том, что перед грязевыми аппликациями воздействуют гальваническим током на точки акупунктуры при напряжении 1—6 Вт, силе тока 50—530 мА с переменной полярностью через 5—10 с в течение 1,5—2 мин на точку (Ас. № 1128952 Л. А. Серебрина, В. Н. Серебрин, М. И. Сивый, В. М. Мавродий и А. М. Новосад).
Этот метод имеет определенные недостатки, так как при этом иногда усиливается заброс желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода. В этих случаях авторы назначали по 1 таблетке церукала под язык для предупреждения этих отрицательных явлений.
В. В. Дзвонковская, Η. Н. Середюк (1987) разработали метод последовательного применения поля сверхвысоких частот дециметрового диапазона (ДМВ) и грязевых аппликаций на область надчревья, нижней трети грудины и поясницы.
В качестве генератора микроволн авторы использовали аппарат «Ромашка». При этом полем сверхвысокой частоты (длина волн 65 см) воздействуют на область надчревья и нижней трети грудины при расстоянии между прямоугольным излучателем и кожей больного 3—4 см, мощность 9—12 Вт, в течение 10—15 мин. Затем на ту же область и поясницу накладывают грязевые аппликации (температура 40—42 °С, воздействуют в течение 10— 15 мин). Процедуру последовательного применения микроволн и грязелечения проводят через день, курс лечения 8—10 процедур.
Эффективность метода оценивали по динамике клинических признаков пептического рефлюкс-эзофагита, показателей эндоскопии и внутриполостного pH, регистрируемого с помощью трехоливного pH-зонда Линара (pH в  нижней трети пищевода, теле и антральном отделе желудка).
Лечение пептического рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью путем последовательного применения дециметровых микроволн и грязевых аппликаций позволяет улучшить деятельность пищеводно-желудочного перехода (жома), купировать закисление пищевода, что способствует клиническому улучшению течения заболевания.
Положительные результаты лечения больных пептическим рефлюкс-эзофагитом получены при применении гелиево-неонового лазера на биологически активные точки, расположенные в соответствующих рефлексогенных зонах (Л. А. Серебряна, Н. А. Окатьева, 1968).



 
« Нейрофармакология   Немецкая психиатрия »