Начало >> Статьи >> Архивы >> Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Хронический панкреатит - Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Оглавление
Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней
Основы стационарного и санаторного режима
Основы индивидуального режима
Режим питания
Режим приема лечебных процедур
Режим движения
Режим сна
Климатические факторы
Климатотерапия
Воздушные ванны
Гелиотерапия
Закаливание
Метеопрофилактика
Лечебная физкультура
Лечебный массаж
Комплекс упражнений
Ходьба
Упражнения в воде
Упражнения для больных с синдромами позвоночного остеохондроза
Мануальная терапия
Лечебное питание
Принципы построения лечебного питания
Особенности лечебного питания при заболеваниях внутренних органов
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей
Дифференцированная диетотерапия при отдельных поражениях гепатобилиарной системы
Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме
Диетотерапии больных, перенесших операции на желудке
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности
Особенности диетотерапии при атеросклерозе сосудов
Диета лиц, поступающих из районов жесткого контроля Чернобыльской АЭС
Водолечение
Классификация минеральных вод
Бальнеологическое воздействие вод
Прием минеральных вод внутрь
Частота приема и дозировка минеральной воды
Кишечные и желудочные промывания минеральной водой
Минеральные ванны
Теплолечение
Методы и методики грязелечения
Электрогрязелечение
Выбор тактики грязелечения
Парафинолечение, нафталинотерапия
Аппаратная физиотерапия
Лекарственный электрофорез, электросон
Диадинамотерапия
Ультратонотерапия, индуктотерапия
Лечение СВЧ электромагнитными колебаниями
Электропунктура, аэроионотерапия
Фототерапия
Рефлексотерапия
Момент воздействия рефлексотерапии
Фитотерапия
Психотерапия
Заболевания органов дыхания
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Лечебное питание при ИБС
Показания и противопоказания к внутреннему применению минеральных вод при ИБС
Климатолечение при ИБС
Лечебная физическая культура при ИБС
Аппаратная физиотерапия при ИБС
Фитотерапия при ИБС
Гипертоническая болезнь
Нейроциркуляторная дистония
Ревматизм и заболевания суставов
Артриты
Деформирующий остеоартроз
Системная склеродермия
Рефлюкс-эзофагит
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронические колиты
Хронический гепатит
Заболевания билиарной системы
Хронический панкреатит
Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы
Постхолецистэктомический синдром
Сахарный диабет
Другие заболевания эндокринных органов
Заболевания почек и мочевыводящих путей

Хронический панкреатит (ХП) — длительно протекающее, нередко рецидивирующее прогрессирующее воспалительное поражение поджелудочной железы (ПЖ).
ХП обычно подразделяют на первичный и вторичный. Первично-хронический панкреатит (ПХП) чаще встречается у мужчин в возрасте 30—50 лет. По мнению А. А Шелагурова (1970), большинство случаев ПХП связано с ранее перенесенным острым панкреатитом. В развитии ПХП большое значение имеют злоупотребление алкоголем, недостаточность белков и обилие жиров в пищевом рационе, гиперкальциемия, наследственность.
В соответствии с Марсельской классификацией 1984 г, выделяют хронический кальцифицирующий панкреатит и хронический обструктивный панкреатит. Развитие хронического кальцифицирующего панкреатита большей частью обусловлено употреблением спиртных напитков в сочетании с чрезмерным приемом пищи, богатой жирами.
При этом, в протоках ПЖ образуются белковые пробки, а позднее и камни, кальцификаты, хорошо видимые на обзорных рентгенограммах, при ультразвуковом исследовании ПЖ. Вследствие расширения частично закупоренных панкреатических протоков образуются ретенционные кисты. Этот процесс может распространяться на перипанкреатические ткани, в результате чего образуются ретенционные псевдокисты Инфицирование кист и псевдокист может привести к развитию абсцессов ПЖ.
Хронический обструктивный панкреатит развивается на месте небольших опухолей, рубцов. При этом кальцификаты не встречаются даже в поздней стадии ПХП, патологический процесс обычно локализуется в той зоне железы, которая дренируется закупоренным протоком.
Как вариант ПΧΠ выделяют такую форму, как pancreatitis primitive unflammatdire (Sarles и соавт, 1973). Это заболевание возникает преимущественно в возрасте старше 60 лет. Не исключен аутоиммунный механизм развития данной формы ПХП. Морфологически панкреатит характеризуется диффузным склерозом ПЖ, на фоне которого периодически возникают обострения в виде отека и участков некроза ткани. При этом во время обострений наблюдается повышение температуры тела, гипергаммаглобулинемия, внешнесекреторная панкреатическая недостаточность (стеаторея).
Вторично-хронический панкреатит (ВХП) развивается обычно на фоне хронического калькулезного холецистита, холедохита, холангита.
Развитие хронического пакреатита у больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей можно объяснить с точки зрения теории «общего канала», когда ductus choiedochus и ductus pancreaticus сливаются в один поток еще до сфинктера Одди, создавая условия для затекания желчи в протоки ПЖ, повышения гидростатического давления в них, механического повреждения ацинарных клеток ПЖ. В острый период под влиянием  повышенного гидростатического давления и механического повреждения целости ацинарных клеток образуется фермент цитокиназа, превращающий трипсиноген в трипсин, который вызывает отек и геморрагический некроз ПЖ. Соли желчных кислот в свою очередь активируют панкреатическую липазу, которая расщепляет жир на глицерин и жирные кислоты. Последние, соединяясь с кальцием, образуют мыла. В случае присоединения инфекции развивается гнойный панкреатит—pancreatitis purulenta. ВХП может развиться при заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишок, гепатитах и циррозах печени.
К опорным симптомам ВХП относятся феномен «уклонения» ферментов (в периоды обострений), нарушения внешне- и внутрисекреторной функций ПЖ, симптом «разворота» петли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании, наличие плотных эхо-структур при ультразвуковом исследовании ПЖ.
Консервативное лечение панкреатитов направлено на: 1) остановку (при остром панкреатите) или ингибирование (при хронических формах панкреатита) самоактивирования ферментов ПЖ, прекращение или задержку процесса самопереваривания ПЖ; 2) борьбу с болью (при хроническом панкреатите) и шоком (при остром панкреатите); 3) борьбу с нарушением обмена и возможной инфекцией.
Из немедикаментозных методов комплексной терапии больных с хроническим панкреатитом большое значение имеют лечебное питание, климатотерапия, лечебная физкультура, водо- и теплолечение, методы аппаратной физиотерапии, психотерапия, иглорефлексотерапия, фитотерапия, режим труда и отдыха.
Из пищевого рациона следует полностью исключить алкоголь, уменьшить количество жира до 60—70 г в сутки, при наличии тяжелой стеатореи — до 50 г в сутки. В период обострения хронического панкреатита можно употреблять жиры только растительного происхождения. Показаны легкоусвояемые углеводы, не оказывающие заметного стимулирующего влияния на внешнесекреторную функцию ПЖ. Углеводы вводят в виде сахара, картофеля, мучных блюд, каш. По нашему мнению, при хроническом панкреатите целесообразно назначать белковую диету 5п, способствующую повышению содержания в сыворотке крови ингибитора трипсина и других протеолитических ферментов, предотвращению самопереваривания ПЖ, устранению дефицита белка в панкреатическом секрете. Суточное количество белка при этой диете доводят до 150 г (60—70 % из них должны быть белки животного происхождения), 80 г жира и 350 г углеводов, энергетическая ценность 2800 калорий. Питание должно быть 5-6-разовым.
При наличии выраженного болевого синдрома и высокой гиперферментации больных переводят на несколько дней на щадящий вариант лечебного питания с ограничением энергетической ценности.
Климатолечение играет вспомогательную роль в комплексной немедикаментозной терапии. Оно активирует механизмы саногенеза, направленные на восстановление нарушенных внешне- и внутрисекреторной функций ПЖ, активизацию неспецифических факторов защиты и элиминацию из организма распавшихся и распадающихся ацинарных клеток.
Из частных методик климатолечения при хроническом панкреатите показаны аэро-, гелио- и талассотерапия.
Аэротерапия улучшает функцию внешнего дыхания (более активные дыхательные движения, вдыхание свежего чистого воздуха), что ведет к повышению утилизации кислорода и большему поступлению его в кровь. Это способствует активизации окислительно-восстановительных процессов, нормализации реактивности организма (Л. Д. Тондий, 1984, и др.).
Больным хроническим панкреатитом показаны солнечные ванны ослабленной радиации. Доза облучения 20 кал допустима при РЭЭТ 17—29 °С, доза 40 кал — при РЭЭТ до 26 °С.
Передозировка солнечного облучения, а тем более ожоги, вредны, так как при этом образуется большое количество гистамина и других продуктов клеточного распада.
Талассотерапия потенцирует действие на организм всего комплекса ландшафтно-климатических и агрохимических факторов морских побережий и открытого моря вместе с гелио- и аэротерапией, купаниями.
Морской климат и морские купания улучшают обмен веществ и активность ферментов, при этом происходят глубокая перестройка и обновление всего организма.
Лечебная физкультура. В стадии ремиссии хронического панкреатита больному показаны тренирующий режим ЛФК по РД-II, подвижные игры, малый туризм, плавание в бассейне (бассейн наполняют хлоридно-натриевой минеральной водой, концентрация 20—30 г/л, температура 28°—30 °С) в течение 10—15 мин с последующим отдыхом 30 мин, через день, курс 10 процедур.
Больным с выраженным болевым синдромом, сниженной функцией ПЖ показан щадяще-тренирующий режим, ЛФК по РД-1.
Больным хроническим панкреатитом в стадии обострения или затухающего обострения назначают щадящий режим.
Распространенным методом немедикаментозного лечения больных хроническим панкреатитом являются водные процедуры Для наружного применения рекомендуют хлоридно-натриевые минеральные воды с концентрацией натрия хлорида от 10 г/л (минимальная) до 30—40 г/л (оптимальная).
Хлоридно-натриевые минеральные ванны оказывают обезболивающее, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.
При хроническом панкреатите показаны купания в реке, озере, море.
Дозированные купания способствуют активизации обмена веществ, фагоцитоза, выработки антител, тренировке механизмов терморегуляции, сердечно-сосудистой, нейрогуморальной и пищеварительной систем. Особенно полезны морские купания, так как морская вода воздействует на организм растворенными в ней солями, часть которых вместе с микроэлементами проникает через кожу, всасывается, оказывает положительное воздействие на организм. К тому же купающийся обильно вдыхает морской воздух, богатый озоном и гидроаэроионами.
При хроническом панкреатите в фазе ремиссии показано внутреннее и наружное применение минеральных вод.
Для питьевого лечения используют минеральные воды малой (1,5—2,5 г/л) и средней минерализации (5— 15 г/л)
Гидрокарбонатно-натриевые минеральные воды показаны при повышенной внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Они нейтрализуют кислый секрет желудка, тормозят секрецию гастрина, стимулируют желчеобразование и желчевыделение, оказывают противовоспалительное действие, улучшают углеводный обмен, нормализуют кислотно-основное состояние. Гидрокарбонаты улучшают усвоение макро- и микроэлементов, повышают окислительные процессы, усиливают диурез.
Из гидрокарбонатных вод больным с хроническим панкреатитом показаны боржоми, саирме, смирновская, славяновская, лужанская, поляна купель, поляна Квасова, свалява и др.
Больным хроническим панкреатитом с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью рекомендуют минеральные воды типа ессентуки (гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, кальциево-натриевые) — ессентуки № 4, № 17, источника № 14 Пятигорска, драговскую.
Гидрокарбонатные минеральные воды применяют в дегазированном виде, подогретыми до температуры 37— 38 °С, по 100—150—200 мл 3 раза в день за 20—30 мин до еды при сниженной и за 60—90 мин до еды при повышенной внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Хорошо зарекомендовали себя моршинские минеральные воды источников № 1 и № 6
Моршинская минеральная вода источника № 1 сульфатно-хлоридная магниево-натриевая в разведениях 3,5 и 7 г/л показана больным с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью Ее эффект обусловлен стимуляцией образования секретина и панкреозимина, являющихся стимуляторами гидрокинетической и экболической функций ПЖ В течение первых 3—5 дней больной принимает минеральную воду источника № 1 в разведении 3,5           г/л по 100—150 мл 3 раза в день за 20—30 мин до еды, затем — в разведении 7 г/л в такой же дозе.
Исследования В. Г. Мищука (1982) доказали, что при хроническом панкреатите с успехом можно использовать также хлоридно-сульфатную калиево-магниево-натриевую минеральную воду источника № 6, как при гипо-, так и при гиперсекреторном типе панкреатической секреции. При этом больным хроническим панкреатитом с гиперсекреторным типом внешней секреции следует рекомендовать эту минеральную воду в течение всего курса лечения в разведении 3,5 г/л по 100—150 мл 3 раза в день за 20—30 мин до еды, а больным с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью — в разведении 7 г/л по 150—200 мл 3 раза в день за 1—1,5 ч до еды.
Больным хроническим панкреатитом показана также нафтуся из расчета 3—3,6 мл/кг массы тела на прием, температуры 38—40 °С, за 60 мин до еды. При начальных формах заболевания и повышенной внешнесекреторной функции нафтусю назначают по 4 мл /кг массы тела на прием, а при внешнесекреторной панкреатической недостаточности— по 3,6 мл/кг массы тела на прием. Нафтуся оказывает благотворное действие не только на внешнесекреторную, но и на внутрисекреторную функцию поджелудочной железы. У больных с умеренной гипергликемией к концу 24-дневного курса лечения обычно нормализуется уровень сахара в крови, в связи с чем нафтусю применяют при сахарном диабете.
В фазе стойкой ремиссии хронического панкреатита и наличии внешнесекреторной недостаточности показано теплолечение. Наиболее эффективна озокеритотерапия. Аппликации озокерита температуры 45—50 °С назначают на надчревную область и левое подреберье, а при сопутствующей патологии желчных путей — на область правого подреберья, продолжительностью 30 мин, курс лечения 8—10 процедур.
Если хронический панкреатит протекает с умеренно выраженным болевым синдромом и нерезкой гиперферментией, рекомендуется по митигированной методике озокеритотерапия («озокеритовая грелка») при температуре озокерита 36—39 °С, продолжительностью 30 мин, курс лечения 9—10 процедур.
Из методов аппаратной физиотерапии при выраженной внешнесекреторной панкреатической недостаточности назначают индуктотермию или УВЧ-терапию в олиготермической дозе на область левого подреберья, курс лечения 9—10 процедур.
При болевом синдроме и повышенной внешнесекреторной функции поджелудочной железы предпочтительнее электрофорез атропина, платифиллина, папаверина, новокаина, гексония, 5 % раствора аминокапроновой кислоты, контрикала, гордокса, трасилола, 1—2 % раствора тиоурацила (одного из перечисленных лекарств) на левое подреберье или околопупочную область, больше справа. При электрофорезе трасилола содержимое 1 ампулы (10 000 ЕД) разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 10 мл 25 % раствора димексида (на одну процедуру 5 мл). Для электрофореза аминокапроновой кислоты 0,5 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты разводят в 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Растворы лекарств наносят на прокладку. Гордокс и трасилол вводят с двух полюсов, контрикал — с анода, без разведения. Тиоурацил и аминокапроновую кислоту вводят с катода, остальные указанные выше средства — с анода. Сила тока для взрослых 10—15—20 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин. При хроническом панкреатите в фазе ремиссии или затухающего обострения, умеренном болевом синдроме и сниженной внешне- секреторной функции поджелудочной железы назначают электрофорез грязи. Грязевую лепешку площадью 150— 250 см2 температуры 38-39 °С накладывают на область левого подреберья и надчревья. Сила тока 15- 20 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин, через день, курс лечения 9—10 процедур.

В случаях внешнесекреторной панкреатической недостаточности можно применять ДМВ- и СМТ-терапию.
ДМВ-терапию проводят с помощью аппарата «Волна- 2». Цилиндрический излучатель устанавливают на область левого подреберья или околопупочную область с зазором 3—4 см, мощность 20—40 Вт, продолжительность 10—15 мин, через день, курс лечения 8—10 процедур.
СМТ-терапию назначают на левое подреберье или околопупочную область; род работы I и III или III и IV по 3—5 мин, время полупериодов 1—1,5—2—3 с, частота 100—70—50 Гц, глубина модуляций 0—50 %. Силу тока увеличивают постепенно до появления ощущения вибрации под электродами. Курс лечения 7—10 процедур, через день.
В механизме действия микроволновой терапии на надчревную область сочетается влияние рефлекторного (осцилляторного) и теплового компонентов. Вместе с тем, глубина проникновения микроволн небольшая—энергия электромагнитных колебаний проникает через переднюю брюшную стенку, достигает мышечного слоя желудка с образованием эндогенного тепла, что способствует улучшению микроциркуляции, уменьшению гипоксии желудка.
Следовательно, на поджелудочную железу микроволновая терапия может оказывать опосредованное (через желудок) нормализующее действие Вместе с тем, по мнению Е. Б. Выгоднер (1987), ДМВ мощностью 40 Вт от аппарата «Волна-2» при длительности процедуры не менее 10 мин в большей степени, чем СМТ, увеличивает выработку ферментов и гидрокарбонатов поджелудочной железой. Поэтому при хроническом панкреатите с умеренным повышением внешнесекреторной функции показана СМТ-терапия, при наличии же внешнесекреторной панкреатической недостаточности более эффективна ДМВ- терапия.
При хроническом панкреатите эффективно воздействие ультразвуком на левое подреберье.
Психотерапия при хроническом панкреатите направлена на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью используют малую психотерапию, например, аутогенную тренировку, нормализующую эмоционально-волевую сферу, снижающую состояние напряжения.
При хроническом панкреатите можно использовать иглорефлексотерапию.

Акупунктурная стимуляция способствует выбросу в гемоциркуляцию целого ряда биологически активных веществ, среди которых наиболее ценным при хроническом панкреатите является эндорфин. Опиоидные пептиды снижают порог болевой чувствительности, т. е помогают купировать боль в животе. Аналгезирующий эффект акупунктуры может быть усилен при раздражении биологически активных точек электрическим током Электроакупунктуру необходимо проводить при низкочастотной импульсаций— от 1 до 5 Гц. При увеличении силы тока, который проходит через акупунктурную иглу, возрастает аналгезирующий эффект акупунктуры, что обусловлено присоединением компонента «стрессорной аналгезии».
Электроакупунктуру осуществляют постоянным электрическим током при напряжении до 9 В, силе тока от 25 до 500 мкА, поверхности активности электрода 1 мм2  . Электроакупунктуру лучше проводить в период ремиссии или затухающего обострения (спустя 6—8 нед после купирования обострения).
Большое значение при хроническом панкреатите имеет фитотерапия, способствующая купированию болевого синдрома, устранению спазма сфинктера Одди, нормализации экболической и гидрокинетической деятельности, дегидратации поджелудочной железы.
Из лекарственных растений, оказывающих болеутоляющее действие, можно использовать белладонну, лист мяты перечной, чистотела, сушеницы болотной, траву зверобоя, тысячелистника, корни синюхи голубой, цветки коровяка скипетровидного, траву девясила высокого, кипрея обыкновенного.
Из растений, обладающих холинолитическими свойствами (вызывающими расслабление сфинктера Одди), используют траву белены черной, дурмана обыкновенного, дурмана индейского.
Ганглиоблокирующими свойствами обладают сферофиза солонцовая, софора толстоплодная.
Рекомендуются следующие прописи:
Пропись № 1:
Травы зверобоя
Листьев мяты перечной
Травы пустырника — по 20 г
Две столовые ложки смеси запарить в 500 мл кипятка в течение 1—2 ч. Принимать в теплом виде по 100 мл за 20—30 мин до еды 3 раза в день в течение 2—3 нед
Пропись № 2:
Лист кипрея обыкновенного—10 г Лист шалфея мускатного      —20 г
Травы золототысячника                    —10 г
Травы пустырника                               —15 г
20 г смеси запарить в 200 мл кипятка в течение 1—2 ч
Принимать по 100 мл за 20—30 мин до еды 3 раза в день в течение 12—16 дней
Пропись № 3
Травы сушеницы болотной — 20 г Цветков коровяка       10        г
Цветков ромашки                            — 20 г
Смесь залить 500 мл кипятка, томить в закрытом сосуде на слабом огне 3-5 мин, настоять 1 ч.
Принимать по 100 мл в теплом виде за 10—15 мин до еды 3 раза в день в течение 12—18 дней. При этом через 1 ч после еды следует принимать отвар из корней синюхи голубой (из расчета 6 г корней на 500 мл воды).
Пропись № 4 10 г травы чистотела залить 200 мл. Кипятка, настаивать 2 ч, принимать в теплом виде по 30 мл за 10 мин до еды в течение 30 дней.
Хорошие результаты дает также 40 % настойка календулы (болеутоляющее, спазмолитическое действие) по 30—50 капель 3 раза в день через 1 ч после еды.
При хроническом панкреатите с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью рекомендуются прописи.
Пропись № 4.
Цветки бессмертника               песчаного  — 30 г
Травы зверобоя—20 г
Травы душицы обыкновенной— 15 г
Травы пустырника—20 г
4 столовые ложки смеси запарить в 1 л кипятка в течение 2—3 ч, принимать в теплом виде по 100 мл 3 раза в день за 10—15 мин до еды в течение 12— 18 дней.
Пропись № 5:
Травы тысячелистника                    - 20     г
Цветков календулы                          — 15  г
Травы мяты перечной                      — 30  г
Травы сушеницы болотной —20 г (Методика приготовления такая же, как и прописи № 5)
Пропись № 6
Травы полыни горькой —10 г
Травы тысячелистника — 20 г Цветков ромашки — 30 г
Корня валерианы — 20 г
(Методика приготовления такая же, как и прописи № 5).
При хронических панкреатитах с инкреторной недостаточностью рекомендуются лекарственные растения, обладающие сахароснижающим действием: лист черники, стручки фасоли, лист грецкого ореха, элеутерококк, дикий цикорий, листья земляники, семена дикой моркови, трава крапивы двудомной, корень лопуха большого, плоды бузины черной. Указанные растения лучше принимать каждое в отдельности, курсами по 4—8 нед, чередуя растения, при регулярном контроле за уровнем сахара в крови.
Фитотерапию лучше проводить после курса питьевого лечения минеральными водами или медикаментозной терапии и сочетать ее с теплолечением, аппаратной физиотерапией, психотерапией.
Приведенные методики немедикаментозного лечения должны проводиться на фоне определенного, индивидуально составленного режима дня и его составных — режима питания и отдыха.
Режим питания, являющийся естественным физиологическим фактором, оказывает мощное воздействие на организм, его различные функции, а также является эффективным синхронизатором ритмов метаболических процессов. Инверсия же пищевого режима отрицательно сказывается не только на органах пищеварения, но и на состоянии регуляторных систем, включая вилочковую железу, крупноклеточные ядра гипоталамуса, костный мозг. Наряду с ритмом («свет — темнота») порядок приема пищи и ее характер входят в число наиболее мощных синхронизаторов жизнедеятельности организма.
Основой функционирования ПЖ во временном аспекте являются биологические ритмы синтеза белка и ферментов, пролиферации ацинозных клеток, внешней и внутренней секреции. При нарушении режима дня развивается десинхроноз, играющий важную роль в патогенезе обострения хронического панкреатита.



 
« Нейрофармакология   Немецкая психиатрия »