Начало >> Статьи >> Архивы >> Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы - Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Оглавление
Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней
Основы стационарного и санаторного режима
Основы индивидуального режима
Режим питания
Режим приема лечебных процедур
Режим движения
Режим сна
Климатические факторы
Климатотерапия
Воздушные ванны
Гелиотерапия
Закаливание
Метеопрофилактика
Лечебная физкультура
Лечебный массаж
Комплекс упражнений
Ходьба
Упражнения в воде
Упражнения для больных с синдромами позвоночного остеохондроза
Мануальная терапия
Лечебное питание
Принципы построения лечебного питания
Особенности лечебного питания при заболеваниях внутренних органов
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей
Дифференцированная диетотерапия при отдельных поражениях гепатобилиарной системы
Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме
Диетотерапии больных, перенесших операции на желудке
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности
Особенности диетотерапии при атеросклерозе сосудов
Диета лиц, поступающих из районов жесткого контроля Чернобыльской АЭС
Водолечение
Классификация минеральных вод
Бальнеологическое воздействие вод
Прием минеральных вод внутрь
Частота приема и дозировка минеральной воды
Кишечные и желудочные промывания минеральной водой
Минеральные ванны
Теплолечение
Методы и методики грязелечения
Электрогрязелечение
Выбор тактики грязелечения
Парафинолечение, нафталинотерапия
Аппаратная физиотерапия
Лекарственный электрофорез, электросон
Диадинамотерапия
Ультратонотерапия, индуктотерапия
Лечение СВЧ электромагнитными колебаниями
Электропунктура, аэроионотерапия
Фототерапия
Рефлексотерапия
Момент воздействия рефлексотерапии
Фитотерапия
Психотерапия
Заболевания органов дыхания
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Лечебное питание при ИБС
Показания и противопоказания к внутреннему применению минеральных вод при ИБС
Климатолечение при ИБС
Лечебная физическая культура при ИБС
Аппаратная физиотерапия при ИБС
Фитотерапия при ИБС
Гипертоническая болезнь
Нейроциркуляторная дистония
Ревматизм и заболевания суставов
Артриты
Деформирующий остеоартроз
Системная склеродермия
Рефлюкс-эзофагит
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронические колиты
Хронический гепатит
Заболевания билиарной системы
Хронический панкреатит
Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы
Постхолецистэктомический синдром
Сахарный диабет
Другие заболевания эндокринных органов
Заболевания почек и мочевыводящих путей

 Санаторно-курортное лечение больных с демпинг- синдромом должно быть комплексным и дифференцированным в соответствии с давностью перенесения операции, степенью тяжести синдрома, характером его сочетаний с другими патологическими синдромами, в частности, с теми или иными поражениями пищеварительной системы или нарушениями обменных процессов.
Лечебный комплекс при демпинг-синдроме включает научно обоснованную диетотерапию. Нами разработана специальная диета для больных с демпинг-синдромом (так называемая диета Д) с увеличенным до 150 г в сутки количеством белка (из-за наличия у больных гипо-  и диспротеинемии), с нормальным содержанием жира (100—110 г) и ограничением углеводов до 300—350 г в сутки за счет резкого уменьшения потребления легкоусвояемых углеводов (легкая и среднетяжелая формы демпинг-синдрома) или полного их исключения (тяжелая форма).
В первую очередь должны быть исключены сладкие напитки и молочные каши, цельное молоко из-за их высокой осмотической активности, их заменяют белковыми, липотропными, витаминосодержащими продуктами, такими, как творог, кефир, отварная рыба, овсяная или гречневая каша, овощные салаты, ягоды, фрукты, несладкие витаминизированные напитки. Сахар по возможности заменяют ксилитом или сорбитом.
Исключают очень холодную или очень горячую пищу. Рекомендуют овощные и фруктово-ягодные соки, содержащие витамины, ценные минеральные соли и органические кислоты, замедляющие опорожнение культи желудка и стимулирующие панкреатическую секрецию.
Показано частое дробное питание (до 6—8 раз в сутки), которое обеспечивается дополнительным введением второго завтрака, полдника, второго ужина и бутерброда перед сном.
При разработке дифференцированной диетотерапии следует учитывать имеющиеся у больных нарушения белкового, углеводного, липидного, электролитного обмена, а также сопутствующие поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем.
Содержание жира дифференцируется в зависимости от функционального состояния печени, поджелудочной железы и кишок, имеет значение также кулинарная обработка блюд. При изолированном демпинг-синдроме содержание жира остается в пределах нормы.
Во всех случаях проводится дополнительная витаминизация рациона (аскорбиновой кислоты —250—300 мг, тиамина и рибофлавина — по 10—15 мг, кислоты никотиновой 30—60 мг в сутки).
Важным компонентом лечения является внутреннее применение минеральных вод. Учитывая гипосекрецию, гипо- и ахлоргидрию и гипохлоремию у большинства больных с демпинг-синдромом, а также сопутствующие нарушения органов пищеварения, целесообразно применять маломинерализованные, преимущественно хлоридно- натриевые с минимальным содержанием углекислоты, а лучше полностью дегазированные минеральные воды во избежание дополнительного раздражения осмо- и механорецепторов слизистой оболочки тощей кишки.
В течение первой недели при легкой форме назначают по 100 мл, при средней тяжести — по 50 мл воды индифферентной температуры (37—38 °С), 3 раза в день за 30—40 мин до еды, постепенно увеличивая количество до 150—200 мл на один прием. При тяжелой форме демпинг- синдрома воду применяют по щадящей методике со 2-й недели курса лечения по 50 мл, затем постепенно ее количество доводят до 100—150 мл, без углекислого газа, температуры 37—38 °С, за 40—45 мин до еды.
При сопутствующих поражениях гепатобилиарной системы и толстой кишки с запорами рекомендуется минеральная вода, содержащая сульфатные и магнезиальные ионы, а при гастрите культи, анастомозите, еюните, хроническом панкреатите, при рецидивной язве — гидрокарбонатные и кальциевые ионы, при тенденции к гипохромной анемии желательно наличие в воде солей железа, микроэлементов меди, марганца.
В случае сопутствующих выраженных воспалительных поражений культи желудка или анастомоза минеральную воду назначают также в виде желудочных промываний (курс лечения 3—4). При сопутствующих поражениях толстой кишки показаны микроклизмы из минеральной воды (курс лечения 8—10), а также промывания или орошения кишок минеральной водой с добавлением по показаниям отваров лекарственных трав, ромашки, дубовой коры и др (курс лечения 5—6).
Из различных видов водных процедур при демпинг- синдроме следует отдать предпочтение кислородным ваннам на морской или минеральной воде, оказывающим выраженное благоприятное воздействие на функциональное состояние центральной нервной системы, вегетативные расстройства, гемодинамические нарушения.
Доказано положительное влияние хвойно-радоновых и радоновых ванн (Е. Б. Выгоднер, 1977) с содержанием радона 36,4 нКи/л, (1,5—3 кБк/л) температуры 36— 37 °С, длительность процедуры 10—15 мин, через день, курс 8—10 ванн. Остальные ванны следует назначать индифферентной температуры (36—36 °С), длительность 8—10 мин, через день, курс 10—12 процедур. В подавляющем большинстве случаев демпинг-синдром сочетается с различными воспалительными, дистрофическими изменениями пищеварительной системы или спаечными процессами в брюшной полости, при которых теплолечение весьма эффективно.
Вместе с тем, назначать эти процедуры (грязелечение, озокеритотерапия, парафинотерапия) больным с демпинг-синдромом, с выраженной вегетативно-сосудистой лабильностью следует с большой осторожностью, только по митигированной методике, относительно невысокой температуры (37—38 °С) в виде аппликаций небольшой площади (100—200 см2); их накладывают на ограниченный участок передней брюшной стенки (область надчревья, правое подреберье или область толстой кишки). Целесообразно также применение гальваногрязи на соответствующий локализации воспалительного процесса сегмент передней брюшной стенки.
Из методов аппаратной физиотерапии рекомендуют седативно действующие гальванические токи в виде гальванического воротника по Щербаку, электрофореза кальция или брома по Вермелю. С целью снижения патологической импульсаций с интерорецепторов слизистой оболочки тощей кишки и ослабления передачи импульсов в вегетативных ганглиях показан электрофорез новокаина или гексония на надчревную область.
С целью повышения порога чувствительности рецепторов внутренних органов применяют диадинамические токи.
Назначают электрофорез 5 % раствора новокаина либо 2 % раствора гексония на надчревную область поперечно, длительностью 15—20 мин, через день, курс 10— 12 процедур. При отпуске диадинамических токов расположение электродов поперечное. Катод накладывают на среднюю часть надчревья, анод — на область спины (ТVI— ТХI). Площадь электродов — по 200 см2. Применяют двухтактный волновой ток в переменном режиме, длительность периода 20 с, передний фронт 6 с, задний—4 с. Длительность воздействия 6 мин в прямой полярности и 4 мин в обратной полярности. Процедуры отпускают ежедневно, курс лечения 6—8.
Положительное влияние на течение демпинг-синдрома c выраженными невротическими проявлениями и расстройством сна оказывают токи низкой частоты по методике электросна в щадящем режиме.
Комплекс лечения больных с демпинг-синдромом включает лечебную физкультуру, как правило, в сочетании с элементами психотерапии. Лечебная физкультура способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре большого мозга, улучшению функций пищеварительной системы, кровообращения, нормализации диафрагмального дыхания, укреплению мышц брюшного процесса.

Занятия лечебной гимнастикой при демпинг-синдроме лучше проводить перед едой. При частых и тяжелых приступах демпинг-синдрома начинать нужно с простых упражнений для рук и ног в положении лежа, чередуя их с дыхательными упражнениями. Длительность процедуры 8—10 мин. В дальнейшем, по мере уменьшения проявлений синдрома, нагрузку постепенно увеличивают с учетом реакции больного на упражнения. Упражнения выполняются в положении лежа, сидя, затем стоя, продолжительность процедуры 15—20 мин.
Из климатических процедур при демпинг-синдроме назначают: 1) воздушные ванны (с полным или частичным обнажением тела); 2) дневной или ночной сон на веранде, в климатическом павильоне, у моря, реки, озера; 3) дозированные морские купания.
При этом применяют в основном щадящий климатодвигательный режим (№ 1). Воздушные ванны назначают при ЭЭТ не ниже 21 °С при легкой форме и не ниже 23 °С при средней и тяжелой форме демпинг-синдрома со слабой или средней (при легкой форме) холодовой нагрузкой. Длительность процедуры при ЭЭТ 21—22 °С вначале 20—30 мин, затем постепенно увеличивают до 50—70 мин. При ЭЭТ 23 °С и выше длительность воздушных ванн от 45 мин до 1,5—2 ч. В холодное время года рекомендуются воздушные ванны в палатах при открытых фрамугах или на утепленных климатоверандах.
Длительность дневного или ночного сна на воздухе (зимой в спальных мешках на климатоверандах или в климатопалатах) различна от 1,5—2 ч до 10—12 ч в сутки.
Широко используют талассотерапию. Морские купания дозируют по величине холодовой нагрузки (ккал/м2), а длительность купаний определяет медицинская сестра на пляже в зависимости от температуры воды по дозиметрической таблице. При демпинг-синдроме назначают морские купания с 15 ккал/м2, затем, прибавляя ежедневно по 5 ккал/м2, доводят при легкой форме до 35 ккал/м2 при температуре воды не ниже 20 °С и ЭЭТ не ниже 12 °С. Купания в море показаны больным после 3—5-дневной адаптации.
При гипогликемическом синдроме во избежание развития гипогликемии особое значение имеет частый прием пищи — до 6—8 раз в сутки. Прием в небольших количествах сахара допускается только для купирования острого приступа гипогликемии.

Рекомендуется питье маломинерализованной воды (хлоридной натриевой, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, гидрокарбонатно-хлоридной, натриевой, содержащих ионы кальция, а при сочетании с патологией гепатобилиарной систем и — и сульфаты), температуры 38—40 °С, вначале по 100 мл 3 раза в день за 15— 20 мин до еды, а начиная со 2-й недели — по 150—200 мл на прием.
Применяют различные виды ванн (кислородные, азотные, хвойные, морские, минеральные) индифферентной температуры (35—36 °С), длительностью 8—12 мин, через день, курс лечения 10—12, а также радоновые ванны с концентрацией радона 36,4 нКи/л, температуры 36—37   °С, 12—15 мин, курс лечения 10—12.
Доказан терапевтический эффект дождевого, веерного, циркулярного душей, температуры 33—30 °С, длительностью 3—4 мин, через день, курс лечения 10— 12 ванн.
Теплолечение назначают только при наличии сопутствующих поражений пищедарительной системы и при легкой форме гипогликемического синдрома, по щадящей методике в виде ограниченных грязевых лепешек площадью 100—200 см2 или гальваногрязи температуры 37 °С, плотность тока 0,03 мА/см2, длительностью 10— 15 мин, через день, курс лечения 8—10. Из методов аппаратной физиотерапии рекомендуют гальванический воротник по Щербаку (с бромом или кальцием) и электросон.
Методики применения лечебной физкультуры и климатолечения такие же, как при демпинг-синдроме. Назначают в основном РД-1, включающий лечебную гимнастику и лечебную дозированную ходьбу. Из климатических процедур показаны воздушные ванны, дневной и ночной сон на свежем воздухе, морские купания со слабой холодовой нагрузкой, начиная с 5—10 ккал/м2, постепенно добавляя но 5 ккал, доходя до 20—25 ккал/м2; указанные процедуры назначают не перед· едой, как при демпинг- синдроме, а вскоре после еды или в промежутках между приемами пищи.
Лечение больных с синдромом приводящей петли направлено на восстановление эвакуаторной функции приводящей петли, ликвидацию воспалительного и спаечного процессов. Оно дифференцируется в зависимости от степени выраженности синдрома и наличия сопутствующих поражений. Назначают диету № 5 дробную с ограничением легкоусвояемых углеводов, молока, а при средней тяжести и тяжелой форме также с ограничением свободных жиров (исключают масло и сметану).
Показан прием внутрь минеральных маломинерализованных вод, преимущественно хлоридных натриевых, содержащих гидрокарбонаты, сульфаты и ионы кальция. Минеральные воды назначают в теплом виде (38— 40 °С), вначале по 100 мл, а со 2-й недели— по 150— 200 мл, 3 раза в день, за 15—20 мин до еды.
С целью уменьшения застойных явлений в билиарной системе показаны тюбажи теплой минеральной водой с ксилитом (сорбитом) 2 раза в неделю, курс лечения 4—6 процедур.
Эффективно промывание культи желудка и, по возможности, приводящего отдела анастомоза с помощью зонда. Для промываний используют ту же минеральную воду, что и для питьевого лечения. Процедуры назначают 1—2 раза в неделю. Показаны промывания кишок минеральной водой 2 раза в неделю, курс лечения 5—6 процедур.
Рекомендуются минеральные, хвойные, морские, радоновые, жемчужные, кислородные ванны температуры 36— 37 °С, длительностью 10—12 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур. Применяют и гидропатические процедуры — души (дождевой, веерный, циркулярный) температуры 34—33 °С, длительностью 3—5 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
Показаны грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации на область правого подреберья, надчревья и поясницы температуры 40 °С, продолжительностью 20 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
При синдроме приводящей петли средней тяжести, сопровождающемся снижением массы тела, назначают аппликации температуры 38 °С, длительностью 15 мин, через день, курс лечения до 10. В этих случаях показана также гальваногрязь на область правого подреберья.
Из методов аппаратной физиотерапии противовоспалительное, болеутоляющее и антиспастическое действие оказывают тепловые процедуры на область правого подреберья и надчревья; индуктотермия с силон анодного тока 160—180 мА, по 10—20 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур; электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе по 10 мин, курс лечения 10—12 процедур, микроволновая терапия («Луч-58») средней интенсивности (40—60 Вт), по 10—15 мин, через день, курс лечения 10—12.
Показаны также диадинамические токи, оказывающие  в зависимости от методики применения двоякое действие. В одних случаях используют ток однотактный волновой или ритм синкопа, стимулирующий нервно-мышечный аппарат приводящей петли, что имеет значение при ее атонии и явлениях стаза. В случаях преобладания спастических явлений и гипермоторной дискинезии самой приводящей петли или желчных путей антиспастическое и болеутоляющее действие оказывает ток двухтактный волновой или модулированный короткими периодами по 3—4 мин каждый.
С целью рассасывания послеоперационных спаек в области приводящей (или отводящей) петли и уменьшения спазма гладких мышц целесообразно применение ультразвука небольшой интенсивности (0,2—0,4 Вт/см2), продолжительностью 5—8 мин.
В случаях преобладания явлений стаза и атонии приводящей петли помимо диадинамотерапии рекомендуются специальные процедуры, стимулирующие сокращение гладких мышц, с помощью аппаратов «Амплипульс», «Эндотон» и др. Дозы подбирают индивидуально. Назначают двигательный режим № 1 Лечебная гимнастика включает упражнения, улучшающие диафрагмальное дыхание и отток желчи, укрепляющие мышцы брюшного пресса, регулирующие внутрибрюшное давление, массирующие органы брюшной полости, улучшающие моторно-эвакуаторную функцию приводящей и отводящей петель анастомоза. Широко применяют лечебную дозированную ходьбу, а при легкой форме синдрома и утреннюю гимнастику.
Рекомендуют воздушные ванны по описанной выше методике (при демпинг-синдроме), дневной и ночной сон на веранде. При легкой форме синдрома допускаются дозированные морские купания по режиму слабой холодовой нагрузки при температуре воды не ниже 21—22 °С, скорости ветра не более 5 м/с, начиная с 1 мин и постепенно увеличивая продолжительность процедуры по 3— 5 мин в зависимости от температуры воды.
Назначают лечебное питание — диету № 1 дробную и ее варианты (№ 1а, 1б дробные).
Для питьевого лечения рекомендуют только маломинерализованные воды с небольшим содержанием углекислоты либо без нее, гидрокарбонатные натриевые, содержащие сульфатный, кальциевый ионы Применяют и гидро- карбонатно-хлоридные натриевые воды. Воду всегда назначают в теплом виде, вначале по 50 мл, а затем, при хорошей переносимости, до 100 мл, 3 раза в день, за 40 мин до еды.

При наличии выраженных явлений ацидизма рекомендуется еще один прием минеральной воды на ночь (до 50—100 мл). Иногда в этих случаях хороший эффект дает назначение минеральной воды по 100 мл через 30 мин после еды.
Учитывая склонность пептических язв к кровотечениям, частым обострениям, теплолечение в виде аппликаций грязи, озокерита, парафина, методов аппаратной физиотерапии противопоказано. При отсутствии в анамнезе кровотечений в стадии стойкой ремиссии больным можно назначать аппликации в виде ограниченной лепешки на область надчревья, температуры 38 °С, не более 10— 15 мин, в чередовании с минеральными ваннами, курс лечения 8 процедур. Методом выбора при назначении пелоидотерапии является электрогрязелечение — гальваногрязь, но не индуктогрязелечение, так как эта процедура дает выраженный тепловой эффект.
Широко используют наружное применение минеральных вод в виде ванн (морских, хвойно-морских, хвойнорадоновых, радоновых в дозе 36,5 нКи/л). При повышенной нервной возбудимости методом выбора являются кислородные ванны, в домашних условиях — хвойно-морские.
Лечебную физкультуру можно применять в стадии ремиссии заболевания.
Больным с хроническими воспалительными поражениями гепатобилиарной системы после резекции желудка показана диета № 5 дробная, обогащенная белками и витаминами. При сочетании данной патологии с демпинг- синдромом рекомендуется диета № 5 дробная с ограничением легкоусвояемых углеводов.
Питьевое лечение показано всем больным. Применяют маломинерализованные, преимущественно хлоридно-натриевые минеральные воды, содержащие сульфаты, ионы магния и кальция, температуры 38—40 °С, вначале по 100 мл на прием с постепенным увеличением до 200 мл, за 15—20 мин до еды, 3 раза в день. Показаны тюбажи минеральной водой с ксилитом или сорбитом, 1—2 раза в неделю, курс лечения 4—6. Рекомендуют промывания кишок минеральной водой на кушетке (по описанной методике) 2 раза в неделю, курс лечения 5—6, а также подводные кишечные промывания.
Большое значение имеет наружное применение минеральных вод в виде морских, хвойных, жемчужных, кислородных, азотных, радоновых ванн температуры 36— 37 °С, длительностью 10—12 мин, через день, курс лечения 10—12 ванн.
Мощное тепловое противовоспалительное воздействие оказывает грязе-, торфо-, озокеритолечение. Аппликации лечебной грязи или торфа температуры 38—40 °С, длительностью 15—20 мин, через день, или температуры 50 °С, длительностью 30—40 мин назначают на область правого подреберья и поясницу. При сочетании поражений гепатобилиарной системы с демпинг- или гипогликемическим синдромом грязе-, торфолечение проводят с большой осторожностью по описанной выше щадящей методике.
Помимо аппликаций, широко применяют электрогрязевые процедуры в виде гальваногрязи, индуктогрязи, диадинамогрязефореза по описанной выше методике.
Из методов аппаратной физиотерапии при хроническом гепатите больным после резекции назначают электрическое поле УВЧ и индуктотермию, способствующие усилению процессов регенерации, улучшению местного крово- и лимфообращения, стимуляции желчеобразования и желчеотделения (А. П. Сперанский, 1977).
Электрическое поле УВЧ применяют в олиготермической дозе при поперечном расположении электродов диаметром 11 см на область правого подреберья и спины с воздушным зазором по 3 см спереди и сзади длительностью 10 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
Индуктотермию производят диском диаметром 20— 30 см при силе анодного тока от 120 до 180 мА, длительность 10—20 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
При хронических холециститах и дискинезиях желчных путей, помимо указанных тепловых процедур, используют электрофорез или диадинамофорез спазмолитиков, антибиотиков, ганглиоблокаторов, желчегонных препаратов (5 % раствор магния сульфата, 0,2 % раствор платифиллина; 0,1 % раствор папаверина; 5 % раствор новокаина; 0,5 % раствор ганглерона; пенициллина и др.); сила тока до 20 мА, площадь электродов 200 см2, анод — в области правого подреберья, катод — симметрично сзади, длительность 15—30 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
При гипотонии и гипокинезии желчного пузыря, а также при гипокинетической дискинезии желчных путей с целью лучшего оттока желчи используют электростимуляцию с помощью аппаратов «Амплипульс», «Эндотон», СНИМ-1 и др.
Так, при использовании аппарата «Амплипульс-3» применяют следующую методику: род работы II (ПП), частота 50—40 Гц, глубина модуляций 50—75—100 %, длительность посылок 3—5 с, пауз — 5—6 с. Режим вначале переменный, а при хорошей переносимости — выпрямленный. Длительность процедуры 10 мин, через день; курс лечения 10—12 процедур. При калькулезе и обширных спаечных процессах электростимуляция желчных путей противопоказана.
Назначают лечебную физкультуру и климатолечение (РД-1, РД-2) в зависимости от стадии воспалительного процесса, сочетанного характера поражений, общего состояния больного.
Лечебная гимнастика включает упражнения, тренирующие диафрагмальное дыхание, улучшающие кровообращение в печени и желчевыделение, укрепляющие мышцы брюшного пресса, улучшающие моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и кишок.
Для лучшего оттока желчи оптимальное исходное положение лежа на левом боку и спине, а также сидя, стоя, на коленях и на четвереньках. Для улучшения оттока желчи используют упражнения с наклонами туловища в сторону и вперед, повороты туловища с последующим наклоном, вращение туловища, упражнения для мышц- брюшного пресса и дыхательные упражнения. Рекомендуют различные варианты ходьбы, например, с высоким подниманием бедер (В. Н. Мошков, 1977). При регулярном выполнении различных гимнастических и дыхательных упражнений изменяется (то повышается, то понижается) внутрибрюшное давление. При этом массируются органы брюшной полости и. ускоряется желчеотделение.
Широко применяют воздушные ванны, сон на воздухе, вне стадии обострения процесса — морские купания с минимальной холодовой нагрузкой (до 20—25 ккал/м2). Показана психофизическая гимнастика по РД-1 и РД-2 и психотерапия.
Назначают диету № 5 дробную, обогащенную полноценными белками и витаминами с ограничением углеводов до 300—350 г в сутки, в том числе сахара до 15 г в сутки.
Для питьевого лечения используют маломинерализованную, преимущественно хлоридно-гидрокарбонатную натриевую воду с достаточным содержанием магнезиальных и кальциевых ионов; дозы, температура, содержание углекислого газа определяются в зависимости от функционального состояния кишок.

При наклонности к запорам рекомендуются слабоуглекислые воды (0,5—1,4 г/л) индифферентной температуры (36—38 °С) по 100—150 мл на прием, за 15—20 мин до еды, при наклонности к послаблению стула вначале принимают по 150 мл на прием, температура 39—40 °С, за 15—20 мин до еды; утренний прием воды пропускают, воду дегазируют.
Для улучшения оттока желчи и панкреатического сока при отсутствии поносов показаны кишечные промывания (или орошения), куре лечения—3—4, а также тюбажи 1 раз в неделю.
Рекомендуют ванны— минеральные, морские, хвойные, температура 35—36 °С, длительность 10 мин, а также радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, температура 36—37 °С, длительность 10—15 мин, через день, курс лечения 8—10 ванн.
Грязе-, торфо- и озокеритолечение применяют только в стадии стойкой ремиссии хронического панкреатита и по митигированной методике.  Грязевые аппликации площадью 200 см2, температуры 37—38 °С накладывают на надчревную область сегментарно на 10—15 мин, через день, курс лечения 8—10 процедур. Ослабленным больным и при сочетании хронического панкреатита с демпинг-синдромом назначают гальваногрязь на надчревную область, плотность тока 0,05—0,08 мА/см2, температура грязи 36—38 °С, длительность 10—15 мин, через день, курс лечения 8—10 процедур.
Из методов аппаратной физиотерапии наиболее эффективно применение ультразвука в дозе 0,2—0,4 Вт/см2 на надчревную и паравертебральную области в зоне проекции поджелудочной железы, по 5—10 мин, через день, курс лечения 8—10 процедур.
Доказано положительное влияние ультразвука на течение обменных процессов в поджелудочной железе, уменьшение воспалительных и дегенеративных изменений в ней, повышение активности амилазы, липазы и трипсина в ацинозных клетках (Η. Е. Федоров и соавт, 1978). Последнее обусловлено стимулирующим действием ультразвуковых колебаний на синтез ферментов.
Авторы выявили отчетливое уменьшение экзокринной панкреатической недостаточности при включении в комплексную терапию больных хроническим панкреатитом ультразвука небольшой интенсивности (0,2—0,4 Вт/см2).
При хроническом панкреатите в фазе ремиссии для улучшения кровообращения в поджелудочной железе, уменьшения воспалительного процесса А. П. Сперанский (1977) предлагает назначать индуктотермию на область проекции поджелудочной железы на кожу спины, сила анодного тока 130—180 мА, по 10—15 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
Для стимулирования сниженной внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.
Показаны также электрофорез новокаина, диадинамотерапия с использованием двухтактного волнового тока: режим работы переменный, период 20 с, задний фронт — 3 с, передний —3 с. Электроды располагают поперечно: катод — в области проекции поджелудочной железы со стороны брюшной стенки, анод — на спине против катода на уровне Тх (Е. Б. Выгоднер, 1976). Процедуры проводят через день, курс лечения 10—12.
Назначают лечебную физкультуру и климатолечение (РД-1).
Основной формой лечебной физкультуры при хроническом панкреатите является дыхательная гимнастика, улучшающая диафрагмальное дыхание, обеспечивающая массаж органов брюшной полости и таким образом улучшающая отток желчи и панкреатического секрета. Показана также лечебная дозированная ходьба по маршруту № 1.
Используют климатические процедуры в виде воздушных ванн со слабой холодовой нагрузкой, начиная с 4-10 ккал/м2 и постепенно прибавляя по 5 ккал/м2, доводят ее до 20—25 ккал/м2, а также другие формы аэротерапии — сон на берегу моря, длительное пребывание на воздухе (в климатопалатах, климатопавильонах).
Из немедикаментозных средств в условиях санатория при умеренном обострении процесса показаны заместительная терапия (фестал, панзинорм), антиферментная терапия (контрикал), спазмолитические и холинолитические препараты, антибиотики.
При резком обострении хронического постгастрорезекционного панкреатита показана госпитализация.
При разработке комплексной терапии больных, перенесших ваготомию, необходимо учитывать, что постваготомические синдромы обычно сочетаются. Одним из серьезных последствий ваготомии является рецидив язвы.
Методы немедикаментозной терапии рецидива язвенной болезни в основном аналогичны таковым при язвенной болезни до операции и строятся прежде всего с учетом стадии заболевания. Одним из основных методов лечения является диета № 1, при обострении процесса  № la, 1б. Показан внутренний прием минеральных вод — мало- или среднеминерализованных (до 8 г/л), слабоуглекислых (при сочетании с желудочным стазом) или не содержащих углекислоты — гидрокарбонатных натриевых, гидрокарбонатно-сульфатных натриевых, гидрокарбонатно-хлоридных натриевых, содержащих ионы кальция.
Определенное значение при выборе минеральной воды имеет характер оперативного вмешательства. Учитывая, что селективная ваготомия с экономной резекцией в большей мере обеспечивает снижение уровня кислотности и протеолитической активности желудочного содержимого, чем ваготомия в сочетании с пилоропластикой, при последней следует назначать преимущественно гидрокарбонатные воды, которые обеспечивают более выраженное ощелачивание в двенадцатиперстной кишке (Л. А. Серебряна, 1983). Необходимо еще раз подчеркнуть, что при рецидивных язвах, как и при других постваготомических синдромах, гистаминорезистентная ахилия наблюдается значительно реже, чем при резекции желудка, и поэтому применять хлоридно-натриевые воды не рекомендуется. Минеральную воду при отсутствии обострения и выраженных явлений ацидизма назначают за 1—1,5 ч до еды по 100—150 мл в первые дни с увеличением дозы (при хорошей переносимости) в последующие дни до 200 мл 3 раза в день. При наличии болевого или выраженного диспепсического синдрома (кислая отрыжка, изжога, срыгивание кислым содержимым) минеральную воду назначают через 40—50 мин после еды с целью уменьшения (разбавления, нейтрализации) кислого содержимого желудка, что в свою очередь обеспечивает более быструю эвакуацию пищи из желудка, предотвращает желудочный стаз и удлинение гормональной фазы секреции. Все это способствует снижению степени закисления в двенадцатиперстной кишке. В результате увеличения выделения панкреатического секрета, богатого гидрокарбонатами, и объема желчи повышается pH интрадуоденальной среды (Л. А. Серебряна, В. М. Мавродий, 1976, 1978). В некоторых случаях (при выраженных явлениях ацидизма) минеральную воду по 100 мл назначают и на ночь. Больным с рецидивом язвенной болезни при нормальном или даже сниженном уровне кислотообразования минеральную воду необходимо пить за 30 мин до еды (т. е. не в стимулирующем режиме). Всем больным с рецидивами язвенной болезни минеральную воду рекомендуется пить теплой.
При сочетании рецидива язвенной болезни с желудочным стазом (при отсутствии обострения) температура минеральной воды не должна превышать 36—37 °С, так как более теплая, а особенно горячая минеральная вода медленно эвакуируется из желудка, что ведет к удлинению антральной фазы секреции. Показаны слабоуглекислые воды, стимулирующие звакуаторную функцию желудка, воды с более высоким содержанием углекислоты применять не следует из-за отрицательного их действия на уровень кислотообразования.
При сочетании рецидива язвенной болезни с явлениями гипокинетической дискинезии желчного пузыря желательно принимать гидрокарбонатные или гцдрокарбонатно-хлоридные натриевые воды, содержащие ионы кальция, более высокой температуры. При диарее утренний прием минеральной воды отменяется, особенно в начале курса лечения, в дальнейшем при хорошей переносимости ее можно назначать и утром.
На курорте широко используют ванны — кислородные, радоновые, хвойные, морские, минеральные, оказывающие седативное действие.
Вопрос о применении методов термотерапии при рецидиве язвенной болезни, как и при других постваготомических синдромах, изучен недостаточно. Прежде всего важно исследовать их влияние на звакуаторную функцию желудка и его перистальтику, которая, как было отмечено, у многих больных после ваготомии нарушается. Наши исследования показали, что грязевые аппликации ускоряют эвакуацию желудочного содержимого, повышают перистальтику при исходно сниженной (Л. А. Серебрина, 1989).
Методика грязелечения следующая. Грязевые лепешки толщиной 3—4 см накладывают на область надчревья и поясницы, температура не выше 40 °С, длительность 15—20 мин, через день, курс лечения 8—10 аппликаций. В отличие от неоперированных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым (вне обострения) грязевые аппликации можно накладывать на всю переднюю брюшную стенку и поясничную область, больным с рецидивом язвенной болезни, особенно при наличии желудочного или дуоденостаза, этого делать не следует. Эффективно применение гальваногрязи на область надчревья, особенно при сочетании язвы с нарушением эвакуации и тонуса желудка, с рефлюкс-эзофагитами.
При рецидиве язвенной болезни после ваготомии рекомендуется электрофорез 2—5 % раствора новокаина: электрод (анод) площадью 300 см2 помещают на надчревную область, второй электрод (катод) площадью 400 см2— на область нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночного столба, сила тока до 10 мА, плотность 0,02—0,03 мА/см2, длительность 10—15—20 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур. Доказана эффективность электрофореза ганглиоблокирующих препаратов — бензогексония (1 % раствор), ганглерона, которые вводят с анода при плотности тока 0,03 мА/см2.
При повышенной возбудимости нервной системы применяют электрофорез брома (10 % раствор натрия бромида) по общей методике Вермеля.
Положительное влияние оказывает электросон с частотой импульсов до 5—20 Гц, сила тока в амплитудном значении 3—5 мА, катод накладывают на закрытые глаза, анод — на область сосцевидных отростков, длительность 15—30—45 мин, через день, курс лечения 8— 10 процедур.
Рационально применение диадинамических токов, особенно для больных с болевым синдромом. Используют также аппарат «Амплипульс-3». Один электрод размером 10X8 см накладывают на надчревную область, второй размером 20X10 см — на уровень T-V—Т-VIII на область спины. Режим переменный, глубина модуляций индивидуализируется, начиная с 25 %, постепенно повышается до 50—75—100 % в зависимости от переносимости, частота модуляций 100 Гц, род работы I и IV, по 2—3—5 мин каждый/ Длительность процедуры 6—8 мин, курс лечения до 10 процедур.
Можно применять импульсное электрическое поле УВЧ от аппарата «Импульс-2» с помощью мягких электродов размером 12Х 17 см, накладываемых на область надчревья и соответственно сзади с воздушным зазором 1—2 см, средняя выходная мощность 5—6 Вт (в импульсе 5—6 кВт). Длительность процедуры 6—10 мин, курс лечения 8—10 процедур.
Используют также непрерывное электрическое поле УВЧ от аппарата «Экран-2» по следующей методике. Конденсаторные пластины располагают на надчревной области и симметрично сзади, с воздушным зазором 2— 3 см, в слаботепловом режиме. Длительность процедуры от 6 до 10 мин, курс лечения 8—10 процедур. Применяют ультразвук по лабильной и стабильной методикам.
По лабильной методике аппликатором производят медленные продольные и круговые движения по коже в надчревной и сегментарной печеночной области, при стабильной методике аппликатор неподвижно устанавливают на участке тела, подлежащем воздействию.
При рецидиве язвенной болезни чаще всего применяют лечение ультразвуком в непрерывном режиме по лабильной методике, плотность тока 0,2—0,4 мА/см2, длительность процедуры 3—5 мин.
Показаны лечебная гимнастика и лечебная строго дозированная ходьба. Из климатических процедур применяют аэротерапию, в том числе воздушные ванны, диетной и ночной сон в климатопавильонах и на климатоверандах. Больным в стадии ремиссии рекомендуется ночной сон у моря в климатопавильонах.
Воздушные ванны назначают при ЭЭТ не ниже 23 °С со слабой холодовой нагрузкой, длительность от 30 до 45 мин в начале курса лечения до 1,5 ч в последующие дни. В холодное время года воздушные ванны проводят в палатах при открытых фрамугах или на утепленных климатоверандах.
В стадии стойкой ремиссии рекомендуют морские купания с холодовой нагрузкой в начале лечения 15 ккал/м2, затем прибавляя ежедневно по 5 ккал/м2 (до 35 ккал/м2), при температуре воды не ниже 20 °С и ЭЭТ не ниже 18 °С. Купания в море назначают больным после 3—5-дневной адаптации. Солнечные ванны противопоказаны.
Лечение демпинг-синдрома и рефлюкс-эзофагита представляет определенные трудности, так как необходимо в каждом конкретном случае уточнить причину их развития. Рекомендуется диета № 4б, а при тяжелой форме — диета № 4.
Если диарея связана с нарушением ферментации пиши в результате желудочного стаза и ахлоргидрии, следует назначать хлоридные натриевые или хлоридно-гидрокарбонатные натриевые минеральные воды, содержащие ионы кальция. Гидрокарбонатный ион разжижает слизь и способствует ее удалению со слизистой оболочки кишок, уменьшению воспалительных явлений и проницаемости клеточных мембран, что в свою очередь снижает моторную активность кишок и их секреторную функцию. Следует отдавать предпочтение маломинерализованным водам. Не рекомендуются воды с преобладанием катионов натрия и магния, а также воды, содержащие сульфатный ион.
Углекислота стимулирует перистальтику желудка и кишок, тем самым уменьшая явления желудочного стаза, однако одновременно ускоряет переход минеральной воды в кишки и усиливает их перистальтику, что может ухудшить течение диареи. Поэтому таким больным следует назначать слабоуглекислые воды. Показаны теплые минеральные воды температуры 40—42 °С. Лечебное действие минеральных вод при постваготомической диарее объясняется и благоприятным их влиянием на кишечную микрофлеру в случае дисбактериоза.
При диарее легкой степени минеральные воды можно назначать с первых дней поступления больного, при средней тяжести первые 3—5 дней воду либо вообще не назначают, либо отменяют утренний прием. При тяжелей форме диареи минеральные воды противопоказаны. Количество минеральной воды на прием зависит также от стадии заболевания: при легкой — по 100—150 мл 3 раза в день, при средней тяжести — перед обедом и ужином по 50 мл, а при хорошей переносимости 2 раза по 100 мл.
При легкой степени постваготомической диареи для улучшения оттока желчи и панкреатического секрета, а также функционального состояния кишок показаны сифонные и подводные промывания кишок. Для промывания используются маломинерализованные воды температуры 37—38 °С, курс лечения не более 6 процедур. На первые процедуры количество вводимой воды не должно превышать 2 л. В дальнейшем количество воды постепенно увеличивают до 4—5 л.
Эффективным методом лечения диареи являются тепловые процедуры (парафин, пелоиды, озокерит), улучшающие звакуаторную функцию, нормализующие перистальтику кишок, оказывающие противовоспалительное действие.
Эффективно применение индуктогрязи. Из методов аппаратной физиотерапии рекомендуют индуктотермию на область кишок, сила тока 160—180 мА, длительность 8—10—15 мин, через день, курс лечения 10—12 процедур.
Показана также микроволновая терапия по следующей методике: излучатель диаметром 14 см в слаботепловой дозе (мощность 20—25 Вт), длительность 10— 15 мин, через день, курс лечения 10 процедур.
Рекомендуется электрофорез 2—5 % раствора новокаина. При этом один электрод (анод) площадью 300 см2 накладывают на область кишок, второй катод площадью 400 см2— на область нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночного столба. Патогенетическим методом терапии постваготомической диареи является электрофорез ганглиоблокаторов на область кишок.
Показано электрическое поле УВЧ: одну пластину располагают над областью кишок, вторую — на спине на уровне сегментов TVI — ТVIII с зазором 3 см с каждой стороны в олиготермической дозе, длительность 5— 10 мин, через день, курс лечения 8—10 процедур.
Показаны лечебная физкультура и климатотерапия (РД-1 и РД-2), психотерапия, психофизическая гимнастика. Лечебную физкультуру проводят в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, а также из положения стоя на коленях и четвереньках. Противопоказаны упражнения в положении лежа с подниманием и опусканием прямых ног, «велосипед» и др, выполнение которых требует усилий. Упражнения следует сочетать с правильным дыханием, число повторений каждого упражнения постепенно увеличивается. Показана лечебная дозированная ходьба в спокойном темпе, общая протяженность ходьбы постепенно увеличивается и может быть доведена до 2 км
Применяют различные виды аэротерапии — дневной и ночной сон на веранде и прогулки у моря. Используют дозированные морские купания со слабой холодовой нагрузкой, начиная с 5 ккал/м2, постепенно увеличивая нагрузку на 5 ккал/м2, но не более 20—25 ккал. Температура воды не ниже 21—22 °С. Талассотерапия показана только при легкой степени диареи. Очень важную роль играет психотерапия.
Как было отмечено, желудочный стаз нередко сочетается с повышением уровня кислотообразования (в связи с удлинением антральной фазы секреции) и, следовательно, имеется опасность развития рецидива язвенной болезни. В этих случаях рекомендуют диету № 1б, 1, 1п. При замедлении эвакуации содержимого из желудка показано высококалорийное питание небольшими порциями. При сочетании желудочного стаза с диареей применяют диету № 4б или № 4.
Показано питьевое лечение минеральными водами с минерализацией от 2 до 5 г/л, т. е. слабоминерализованными гидрокарбонатно-хлоридно-натриевыми или хлоридно-гидрокарбонатно-натриевыми.
Применяют промывания желудка минеральной водой; курс лечения 6—8 промываний, через 2—3 дня. При выраженном желудочном стазе промывания лучше делать на ночь перед сном. Применяют газовые ванны — азотные, радоновые, жемчужные, а также минеральные, морские. Показаны души — циркулярный, игольчатый, веерный. С успехом применяется подводный душ-массаж.
Из методов аппаратной физиотерапии для стимулирования моторной функции желудка рекомендуют электрофорез 5—10 % раствора кальция хлорида по Вермелю: электрод площадью 300 см2 располагают в межлопаточной области и соединяют с одним полюсом, два электрода — по 150 см2 каждый — в области икроножных мышц обеих ног и соединяют с другим полюсом аппарата для гальванизации. Плотность тока до 0,1 мА/см2 прокладки электрода. Процедуры назначают через день, длительность 20—30 мин, курс лечения 12 процедур. Показаны диадинамические токи — двухтактный непрерывный ток. В течение 1—2 мин, а затем ток, модулированный короткими периодами, в течение 3—4 мин. Показан также «ритм синкопа» по 5—10 мин. Можно использовать электростимуляцию желудка с помощью аппаратов «(Эндотон-1» и «Амплипульс-3» по описанным выше методикам.
Для ликвидации явлений желудочного и дуоденального стаза используют физические упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, увеличение экскурсии диафрагмы из исходного положения лежа на спине медленное поднимание туловища с помощью и без помощи рук, медленное поднимание одной или двух ног, имитирование езды на велосипеде, обучение глубокому статическому и динамическому дыханию. Назначают лечебную дозированную ходьбу и утреннюю гимнастику (РД-1 и РД-2). Больным показаны различные климатические процедуры — воздушные ванны, дневной и ночной сон на верандах, в климатопавильонах, на берегу моря. С успехом применяют дозированные морские купания со слабой холодовой нагрузкой



 
« Нейрофармакология   Немецкая психиатрия »