Начало >> Статьи >> Архивы >> Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Заболевания почек и мочевыводящих путей - Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней

Оглавление
Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней
Основы стационарного и санаторного режима
Основы индивидуального режима
Режим питания
Режим приема лечебных процедур
Режим движения
Режим сна
Климатические факторы
Климатотерапия
Воздушные ванны
Гелиотерапия
Закаливание
Метеопрофилактика
Лечебная физкультура
Лечебный массаж
Комплекс упражнений
Ходьба
Упражнения в воде
Упражнения для больных с синдромами позвоночного остеохондроза
Мануальная терапия
Лечебное питание
Принципы построения лечебного питания
Особенности лечебного питания при заболеваниях внутренних органов
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчных путей
Дифференцированная диетотерапия при отдельных поражениях гепатобилиарной системы
Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме
Диетотерапии больных, перенесших операции на желудке
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности
Особенности диетотерапии при атеросклерозе сосудов
Диета лиц, поступающих из районов жесткого контроля Чернобыльской АЭС
Водолечение
Классификация минеральных вод
Бальнеологическое воздействие вод
Прием минеральных вод внутрь
Частота приема и дозировка минеральной воды
Кишечные и желудочные промывания минеральной водой
Минеральные ванны
Теплолечение
Методы и методики грязелечения
Электрогрязелечение
Выбор тактики грязелечения
Парафинолечение, нафталинотерапия
Аппаратная физиотерапия
Лекарственный электрофорез, электросон
Диадинамотерапия
Ультратонотерапия, индуктотерапия
Лечение СВЧ электромагнитными колебаниями
Электропунктура, аэроионотерапия
Фототерапия
Рефлексотерапия
Момент воздействия рефлексотерапии
Фитотерапия
Психотерапия
Заболевания органов дыхания
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Лечебное питание при ИБС
Показания и противопоказания к внутреннему применению минеральных вод при ИБС
Климатолечение при ИБС
Лечебная физическая культура при ИБС
Аппаратная физиотерапия при ИБС
Фитотерапия при ИБС
Гипертоническая болезнь
Нейроциркуляторная дистония
Ревматизм и заболевания суставов
Артриты
Деформирующий остеоартроз
Системная склеродермия
Рефлюкс-эзофагит
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронические колиты
Хронический гепатит
Заболевания билиарной системы
Хронический панкреатит
Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы
Постхолецистэктомический синдром
Сахарный диабет
Другие заболевания эндокринных органов
Заболевания почек и мочевыводящих путей

ГЛАВА 16
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
К наиболее распространенным заболеваниям почек относятся острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, нефропатия беременных, острая почечная недостаточность. Реже встречаются наследственные нефропатии (цистинурия, оксалурия, болезнь де Тони — Дебре — Фанкони и др.), радиационные, токсические, медикаментозные поражения почек, возникающие при системных заболеваниях соединительной ткани, подагре и др.
Гломерулонефрит подразделяется (по А. П. Пелещуку и соавт., 1983) на следующие виды: острый, хронический, подострый злокачественный и быстро прогрессирующий Т. Д. Никула (1981, 1990) при хроническом гломерулонефрите выделяет течение (первично- и вторичнохроническое, прогрессирующее, персистирующее, рецидивирующее), формы (аннефротическая, нефротическая), степени активности (0, I, II, III), стадии (отсутствие хронической почечной недостаточности — ХПН, начальная ХПН, выраженная ХПН, терминальная ХПН) и клинические группы (догипертензивная, гипертензивная, доазотемическая, азотемическая, малосимптомная, многосимптомная, неосложненная, осложненная). При острой почечной недостаточности (ОПН) различают стадии начальную (шоковую), олиго- и анурическую, восстановления диуреза, выздоровления (Η. Т. Терехов, 1983).
Для выбора оптимального метода лечения прежде всего имеет значение наличие синдромов: нефротического, гипертензивного, почечной недостаточности, а также учет состояния ренальных и экстраренальных компенсаторных механизмов.
Лечебное питание. При составлении диетического рациона следует прежде всего учитывать наличие и выраженность наиболее важного синдрома или сочетаний синдромов. Необходимо исключить или резко ограничить в рационе вещества, раздражающие паренхиму почек,— алкоголь, азотистые экстракты, пряности, соленья, эфирные масла, несвежие продукты с учетом функционального состояния почек и характера биохимических нарушений.
Так как почки играют ведущую роль в экскреции азота из организма, больным назначают белковую квоту, поскольку белки являются основным источником поступления азота. Качество и количество белков в диете определяется азотовыделительной способностью почек, величиной белково-аминокислотных потерь и аминокислотным составом белков рациона.

Больным нефропатиями, протекающими с минимальной или умеренной протеинурией, при отсутствии почечной недостаточности целесообразно давать физиологическое количество белка (90—110 г/сут при смешанной пище). Однако это количество можно существенно уменьшить при использовании высококачественных белков. По данным ВОЗ, безопасный уровень потребления белка (БУПБ) составляет (в г/кг массы тела в сутки) для мужчин 0,57, для женщин 0,52 в пересчете на яичный белок. Белковую потребность рациона (БПР) можно определить по формуле:
БПР= БУПБ Х белковая ценность яиц/
белковая ценность рациона
Под белковой ценностью продукта подразумевают его часть, полностью усваиваемую организмом из каждых 100 частей продукта. Так, в среднем ценность белка куриного яйца принята за 100 ед., картофеля—95, коровьего молока —86, телятины —87, сыра —85, риса —83, ржаной муки —79, кукурузы —74, пшеничной муки —59 ед.
При массивной протеинурии необходима белковая надбавка, равная потере белка с мочой. На каждые 6 г белка в суточной моче дают сверх БПР одно куриное яйцо или эквивалентное количество других источников белка: 40 г творога, баранины, 20 г сыра, 160 г молока, 55 г рыбы, сосисок, сарделек, телячьего сердца и др. Такая диета показана больным с нефротическим синдромом при высокой активности патологического процесса. По мере затухания обострения М. А. Самсонов (1981) рекомендует увеличивать квоту белка, назначая больным диету № 7в (125 г белков, 80—100 г жиров, 450 г углеводов, 3060 ккал, 2—3 г поваренной соли в сутки), разработанную в Институте питания РАМН. При существенном улучшении протеинограммы диету отменяют.
Больным цистинурией назначают диету с ограничением метионина и других серусодержащих аминокислот; исключают из рациона творог, сыр, рыбу, яйца, грибы. Животные белки включают в пищу только в первой половине дня, а обед, полдник и ужин должны быть вегетарианскими, учитывая максимальную концентрацию цистина в биологических жидкостях в вечерне-ночное время. В острый период заболевания на 2—3 нед рекомендуют картофельно-овощную диету (с полным исключением белков животного происхождения), щелочные минеральные воды (преимущественно во второй половине дня и на ночь), лимонный сок. Для улучшения транспорта цистина в почках нужно обеспечить достаточное введение в организм солей натрия, пиридоксина (особенно в утренние часы, если больной получает белки животного происхождения), аскорбиновой кислоты.
При оксалурии включение в рацион клюквенного морса, содержащего бензоат натрия, способствует превращению глицина в гиппуровую кислоту и тем самым — уменьшению выделения оксалатов почками. Этот метод лечения пригоден при наличии в моче флоры, разлагающей мочевину и таким образом ощелачивающей мочу. Для стабилизации клеточных мембран и улучшения метаболизма аминокислот назначают пиридоксин (при вторичных, приобретенных гипероксалуриях—20—40 мг/сут, при первичной гипероксалурии — до 400 мг/сут), антиоксиданты, ретинол, соли калия и магния.
При болезни де Тони — Дебре — Фанкони рацион, богатый фосфатами и подщелачивающими продуктами, должен содержать ограниченное количество ацидогенных аминокислот при достаточной белковой квоте. Этим требованиям отвечает картофельная или картофельно-капустная диета.
При снижении азотвыделительной функции почек необходимо уменьшить количество белка в рационе. Предложено много диет с учетом выраженности почечной недостаточности, концентрации креатинина, мочевины, остаточного азота в крови, почечного клиренса мочевины, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), величины протеинурии, поверхности и массы тела. В практических целях можно руководствоваться следующим расчетом: при ХПН оптимальное количество белка в суточном рационе равно удвоенной численной величине СКФ, но в пределах 90 180 г/сут (Т. Д Никула, 1988). Нами обоснована и предложена программная диетотерапия, представляющая собой систему дифференцированного чередования разновидностей диет для почечных больных (№ 7, 7а, 7б) с учетом клинической группы ХПН, толерантности к белку, пола, возраста и энергетических затрат.
Разработанные в институте питания РАМН диеты № 7а и 7б (М. А. Самсонов, 1981) содержат соответственно 20 и 40 г белка. Они эффективны при консервативном лечении ХПН, но не всем доступны. Лечебные учреждения, не регулярно обеспечиваемые специальными малобелковыми продуктами, могут использовать модифицированные варианты этих диет (Т. Д. Никула, 1983). Они отличаются значительно меньшей зависимостью от специальных малобелковых продуктов, большим разнообразием блюд, сбалансированностью аминокислотного состава не только суточного рациона, но и отдельных приемов пищи и построены с учетом новейших данных о химическом составе и энергетической ценности продуктов; в рацион включают не менее одного куриного яйца, имеющего наиболее оптимальный аминокислотный состав белка.
Для лучшей переносимости и усвояемости яйцо дают преимущественно вместе с другими пищевыми продуктами (диета включает около 30 яичных блюд). Остальное количество белков животного происхождения (они составляют более 55—60 % от общего количества белка) поступает в разные дни недели в составе мясных, молочных, рыбных блюд. Для лучшей переносимости и использования преимуществ каждого из производимых в нашей стране двух сортов безбелкового хлеба (бессолевого и из пшеничного крахмала) целесообразно их чередовать в разные дни недели.
По биологической ценности смеси взаимокомпенсирующих белков, составленные с учетом их суммарного аминокислотного состава, не уступают куриному яйцу. Вместе с тем, переносимость диеты значительно улучшается. В этом преимущество новых диет перед широко применявшимися ранее модификациями диеты типа Джованетти (S. Giovannetti, Q. Maggiore, 1964), базирующимися на одном основном источнике полноценного белка — яйце (А. П. Пелещук и соавт., 1968), картофеле (Э. А. Крылова, 1986). При длительном непрерывном употреблении одного продукта питания возможно истощение соответствующих ферментов, что ведет к снижению аппетита и худшему усвоению пищи.
В связи с тем что организм использует пищевой блок лишь как источник аминокислот, необходимо, во-первых, обеспечивать суточную потребность больного в каждой из незаменимых аминокислот, во-вторых, аминокислоты должны поступать в соотношении, удобном для усвоения, регулярно, при всех основных приемах пищи. В противном случае затруднено использование всосавшихся из кишок аминокислот в пластических целях (из-за лимитирующих аминокислот: метионин для картофеля, лизин и треонин для риса, триптофан и лизин для кукурузы и т. п.) и они утилизируются в качестве источника энергии (что является расточительством при ХПН), а освободившийся азот увеличивает гиперазотемию и связанную с ней уремическую интоксикацию.
Приводим ориентировочные диетические программы для разных клинических групп больных ХПН (по классификации Т. Д. Никулы, 1983). В стадии начальной ХПН
больным доазотемической клинической группы — ХПН IA (СКФ<70 мл/мин, концентрация в крови креатинина <0,15 ммоль/л, мочевины ≤7 ммоль/л) нет необходимости ограничивать белок (диета № 7 или ее модификация с учетом формы основного заболевания, лицам с врожденной или семейной патологией аминокислотного обмена — диетические ограничения, описанные выше). При переходе больного в азотемическую клиническую группу — ХПН IБ (СКФ<70 мл/мин, одновременное повышение концентрации в крови креатинина в пределах 0,15—0,349 ммоль/л и мочевины >7 ммоль/л) на фоне диеты № 7 вводят 1— 3 разгрузочных дня в неделю (диета № 7б).
В стадии выраженной ХПН (креатининемия 0,35—0,65 ммоль/л), СКФ<35 мл/мин диета № 7б становится основной, но больным, у которых клиническая симптоматика ХПН отсутствует или слабо выражена (малосимптомная клиническая группа — ХПН IIА) назначают 1-3 нагрузочных дня в неделю (диета № 7), а больным с ХПН IIБ (многосимптомная клиническая группа) —1—3 разгрузочных дня в неделю (диета № 7а).
В стадии терминальной ХПН (креатининемия >0,65 ммоль/л, СКФ< 15мл/мин) при отсутствии экстраренальных осложнений — тяжелых органических и функциональных изменений других органов и систем, опасных для жизни (неосложненная клиническая группа — ХПН IIА), на фоне гемодиализа и трансплантации почки показаны специальные диеты (Р. Л. Розенталь, 1964). При наличии же экстраренальных осложнений ХПН (осложненная клиническая группа — ХПН IIIБ) требуются максимальные белково-аминокислотные ограничения: диета № 7а с 1— 3 нагрузочными днями в неделю (диета № 7б), а также с добавками аминокислотных или эквивалентных им смесей.
При проведении программной диетотерапии определяют толерантность больного к белку. После 10—14-дневного лечения ориентировочной диетой проводят контрольное исследование. Диета адекватна, если концентрация мочевины в крови снижается, а белково-аминокислотный состав крови улучшается, мышечная масса тела увеличивается или стабилизируется, исчезают или уменьшаются клинические симптомы почечной недостаточности. При достижении желаемого эффекта белковые ограничения посте пенно уменьшаются, а при отсутствии улучшения — увеличиваются.
В литературе имеются сведения о дополнительном назначении больным ХПН на фоне диеты, содержащей
20 г белка, смеси 8 незаменимых аминокислот и гистидина (G. Berlyne, 1979) или их безазотистых аналогов — кето- или оксикислот (R. Wolter, 1986), хотя некоторые экспериментальные данные (A. Pennisi и соавт., 1978) указывают на преимущество натуральных высококачественных белков перед синтетическими смесями незаменимых аминокислот. D. Laonari и соавторы (1986) среди побочных эффектов применения кетоаналогов аминокислот у больных ХПН отмечают анорексию.
Сообщается об улучшении белкового обмена и уменьшении анемии при длительном пероральном назначении больным ХПН гистидина гидрохлорида по 1—1,5 г/сут. Эта аминокислота в большом количестве входит в состав гемоглобина, связывая гем с глобином. С. Giordano и соавторы (1975) считают, что при уремии повышается потребность в гистидине, возможно, в связи с его антагонизмом к другим аминокислотам, концентрация которых в крови повышена.
Для парентерального питания больных с почечной недостаточностью лучше использовать не белковые гидролизаты (они содержат аминокислоты в недостаточно сбалансированном соотношении, а также примеси пептидов, увеличивающих азотемию), а смеси кристаллических аминокислот направленного действия: полиамин (Россия), аминомикс (Швеция), миориамин S-2 (Япония), тутофузин (ФРГ), нефрамин (США). Их назначают чаще при нарушении энтерального питания по 500 мл внутривенно со скоростью 20—80 капель 1 мин под контролем азотемии и аминоацидемии. Преобладание в этих смесях незаменимых аминокислот способствует улучшению использования заменимых аминокислот, обычно в избытке содержащихся в организме, для синтеза белков и других веществ. Утилизация аминокислот в пластических целях ведет к уменьшению гиперазотемии.
Большое значение при заболеваниях почек и мочевыводящих путей имеет также регулирование содержания в рационе воды и электролитов в зависимости от состояния водовыделительной и электролитовыделительной функции почек. Так, при снижении способности экскреции с мочой этих веществ соответственно уменьшают их поступление с пищей, чтобы предупредить развитие или прогрессирование гипергидратации, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дизэлектролитемии и связанных с ней нарушений сердечного ритма (вплоть до остановки сердца). Крайняя степень ограничений необходима в олиго- и анурической стадии ОПН. При анурии (в случае отсутствия рвоты, поноса, гипертермии) для компенсации внепочечных потерь можно вводить около 500 мл жидкости в сутки под контролем водного баланса, массы тела больного, определения гематокрита, объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости (при необходимости — и центрального венозного давления).
При остром гломерулонефрите с выраженным отечным и гипертензивным синдромами некоторые клиницисты рекомендуют режим голода и жажды (Л. А. Пирц, Н. Я. Мельман, 1989) в первые дни заболевания, но лучше в таких случаях в течение 5—7 дней назначать фруктовую или овощную диету. Ведь голодание и жажда усиливают катаболизм белков, увеличивают электролитные нарушения, особенно гиперкалиемию (при распаде 1 г белка высвобождается около 2 ммоль калия). Для профилактики гиперкалиемии у больных с олиго- и анурией из рациона исключают продукты, богатые калием (печеный картофель, сливы, абрикосы, урюк, изюм, виноград и др.). Показана бессолевая (включая бессолевой хлеб) диета. Необходимые для жизнедеятельности организма 1—2 г поваренной соли входят в состав пищевых продуктов. Для улучшения вкусовых свойств пищи рекомендуют разные смеси солей калия и кальция.
Наоборот, при наличии полиурии (стадия восстановления диуреза ОПН, стадии начальной и выраженной ХПН, при успешном лечении отечного синдрома) нужно под контролем диуреза и взвешивания больного компенсировать потерю жидкости, чтобы предупредить развитие гипогидратации. Поскольку у таких больных, как правило, имеется никтурия, они ночью могут просыпаться с жалобами на резкую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, судороги. Для уменьшения этих проявлений гипогидратации, гипо- и диэлектролитемии (полиурия сопровождается увеличением электролитуреза) больному целесообразно давать 1—2 стакана жидкости, особенно щелочной минеральной воды типа боржоми, которая способствует также уменьшению метаболического ацидоза.
При полиурии количество потребляемой жидкости на 400—600 мл может превышать количество мочи, выделенной больным за предшествующие сутки, если это не вызывает появления или увеличения отеков. Для компенсации потерь калия и предупреждения гипокалиемии в рацион таких больных следует включать продукты, богатые калием. Количество поваренной соли в диете при нарастании диуреза соответственно увеличивают, учитывая потери натрия и хлоридов с мочой, а также неблагоприятное влияние гипонатриемии и гипохлоремии на функцию почек, аппетит, состояние других органов и систем. Так, при ХПН I рекомендуют 4-6 г натрия хлорида в сутки, при ХПН II—6—8 г, а при ХПН II— III у больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии (так называемые сольтеряющие больные) — до 8—10 г/сут.
Ограничение поваренной соли и воды лучше проводить зигзагообразно: через каждые 10—14 дней можно уменьшать ограничения в течение 2—3 дней. Следует обеспечивать энергетическую ценность, количество витаминов в суточном рационе, разнообразие блюд с учетом вкусовых привычек жителей региона, заботиться о внешнем виде пищи и сервировке стола. В связи с тем что диетические ограничения при заболеваниях почек (особенно при ХПН, ОПН) значительны и многократны, очень важно регулярно проводить санитарно-просветительную работу с больными, их родственниками и обслуживающим персоналом.
Диетическое питание показано и больным в терминальной стадии ХПН в период лечения поддерживающим гемодиализом. С учетом того, что аппарат «искусственная почка» частично компенсирует функции почек, но при этом в диализирующую жидкость выводятся многие незаменимые нутриенты (аминокислоты, микроэлементы, витамины и др.), белковую квоту увеличивают до 60— 70г/сут (с преобладанием белков животного происхождения), назначают близкое к физиологическому количество жиров (включая жирные сорта морской рыбы, богатые эргокальциферолом) и углеводов (с некоторым ограничением моно- и дисахаридов, входящих в состав сахара, меда, варенья и др.). В пищевой рацион включают продукты, богатые железом, кобальтом, кальцием, витаминами (овощи, фрукты). Количество воды, поваренной соли, калия в диете регулируют с учетом водного баланса, динамики массы тела больного, артериального давления, наличия отеков, концентрации электролитов в крови, эффективности ультрафильтрации в период сеанса гемодиализа.

После успешной пересадки почки и восстановления основных почечных функций разрешается (Л. А. Пириг, Н. Я. Мельман, 1989) физиологически необходимое количество белков (до 100—110 г/сут) при ограничении жиров до 40—50 г/сут (за счет жиров животного происхождения) и углеводов (легко усвояемых), включении витаминов, липотропных веществ (творога, филе трески и др.); рекомендуется дробное питание в связи с опасностью возникновения ожирения и атеросклероза. При исчезновении гипертензии и отеков отпадает необходимостью в ограничении водно-солевого режима. Однако не следует давать больным алкогольные напитки, экстрактивные азотистые вещества (концентрированные мясные, рыбные и грибные отвары). В связи с длительным применением кортикостероидов (для предупреждения отторжения трансплантата) целесообразно включать в рацион продукты, богатые калием, и следить за возможным появлением симптоматики поражения органов пищеварения, чтобы своевременно назначить соответствующую диету.
Климатолечение. При заболеваниях почек используют курорты с теплым или жарким климатом без резких суточных колебаний температуры и сильных ветров, с низкой влажностью, большим числом солнечных дней. В Украине требованиям соответствуют приморские курорты Крыма (санатории «Энергетик», «Киев», Запорожье» в Ялте). Из других курортов наиболее известен курорт Байрам-Али в Туркменистане с климатом пустынь, а также курорты Ситораи-Махи-Хаса в Узбекистане с жарким предгорным климатом и Сарыагач — в степной местности Казахстана. В Башкирии расположен низкогорный курорт лесной зоны Янгантау, основным лечебным фактором которого являются газы высокой температуры, выделяющиеся из трещин горы. Курортный сезон на Южном берегу Крыма продолжается с мая по сентябрь, а в средней Азии — с апреля по октябрь. Длительность курса лечения в нефрологических санаториях составляет 48 дней.
При отборе больных для санаторно-курортного лечения следует учитывать характер заболевания, его форму, стадию, активность, особенности течения, наличие осложнений. В климатические нефрологические санатории можно направлять больных хроническим гломерулонефритом, первичным хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом — в период ремиссии заболевания, без выраженной артериальной гипертензии (АД не должно превышать 180/110 мм рт. ст), почечной недостаточности (с гиперазотемией), анасарки, полостных отеков. В последние годы успешно проводится реабилитация в нефрологических санаториях Ялты больных после трансплантации почек без пиелонефрита трансплантата (Л. А. Пирш, Н. Я. Мельман, 1989). При макрогематурии, нефротическом синдроме, возникшем на почве туберкулеза и сахарного диабета, санаторно-курортное лечение противопоказано. Больных урологического профиля целесообразней направлять в бальнеологические санатории (см. раздел «Водолечение»).
Если у больного отсутствуют отеки и артериальная гипертензия, лечение показано в любой период курортного сезона. Более эффективно лечение больных с нефротическим синдромом летом, а с гипертензивным — в менее жаркие месяцы. Следует учитывать, что акклиматизация у больных, прибывших из контрастных климатических зон, продолжается около 5—7 дней (Н. И. Нестеров, 1986), а в период реакклиматизации после возвращения с южных курортов в северные районы страны нередко наблюдаются обострения заболевания или их осложнения (Б. И. Шулутко, А. М. Ратнер, 1990). Поэтому в эти периоды необходимо соблюдать осторожность, избегать интеркуррентных заболеваний, перегрузок и тщательно выполнять рекомендации врача. При нефротической форме заболевания более эффективно лечение в Средней Азии, при аннефротической—в Ялте.
Климатолечение включает аэротерапию, гелиотерапию, купание в море или плавательном бассейне с морской водой.
Больным, недавно перенесшим обострение заболевания и склонным к простудам, нужно соблюдать осторожность Им не показан ночной сон на верандах. Нефрологическим больным воздушные ванны проводят ежедневно, курс лечения 30—35 процедур. Используют индифферентные и теплые воздушные ванны со слабой холодовой нагрузкой (ЭЭТ не ниже 20 °С, 20—25 ккал/м2), более закаленным больным при хорошей переносимости назначают ванны со средней холодовой нагрузкой (30—35 ккал/м2).
Солнечные ванны при РЭЭТ 17—22 °С отпускают до 2 лечебных доз на единицу поверхности тела (на грудь и спину), курс лечения 18—20 процедур.
В период подготовки к морским купаниям назначают воздушные ванны, обтирания тела морской водой, купания в открытом бассейне с морской водой (температуры не менее 26 °С, 5—7 процедур по 10 мин). Поскольку морские купания являются сильнодействующей процедурой, их можно назначать лишь больным, не склонным к простудным заболеваниям, при спокойном море и слабой холодовой нагрузке (20—25 ккал/м2). Температура воды должна быть не менее 22 °С, а ЭЭТ — не менее 20 °С. Длительность процедуры 7—10 мин ежедневно, курс лечения 20—25 купаний.

В нефрологических санаториях Ялты в комплексе caнаторного лечения используют также дозированную аэрогипертермию (В. С. Потапенко, 1985). Больные в течение 1—6 ч находятся в лечебном кабинете «Климатотроне» с искусственно созданным жарким (40—45 °С) сухим (относительная влажность 20—25 %) микроклиматом, напоминающим климат Средней Азии. Процедуры отпускают через день, курс лечения 15—20 сеансов.
Естественные и искусственные климатические факторы, используемые в нефрологических санаториях, способствуют увеличению выделения воды и натрия хлорида экстраренальным путем, облегчают деятельность почек, что ведет к уменьшению отеков, артериальной гипертензии, метаболических и иммунологических нарушений.
Климатотерапию применяют в сочетании с другими лечебными факторами (режим, диета, при необходимости — медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура).

Лечебная физкультура и массаж показаны больным с заболеваниями почек при отсутствии высокой температуры тела, значительных отеков, некорригируемой артериальной гипертензии, выраженной и терминальной ХПН. Массаж применяют в комплексном лечении ренальной гипертензии.
Используют следующие виды лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую и лечебную гимнастику, прогулки, малоподвижные игры и танцы
Лечебную физкультуру назначают поэтапно (В. С Приходько, Л. К Пархоменко, 1981; В. А. Епифанов, 1988). Больным, находящимся на постельном (ограниченном) режиме, рекомендуют лишь дыхательные упражнения с участием верхних конечностей, выполняемые в положении лежа. При переводе на палатный (щадящий) режим физическую нагрузку несколько расширяют, включая 6—8 общеукрепляющих упражнений для конечностей в чередовании с дыхательными (в положении лежа). Эти 2 этапа проводят индивидуально в палате. Комплекс физических упражнений расширяет после перевода больного на тонизирующий режим, при котором занятия проводят групповым методом. Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят в течение 8—10 мин с малыми нагрузками (Л. A. Пирiг, 1977). Она не должна включать прыжки, бег, приседания, быструю ходьбу. Применяют упражнения для конечностей, на расслабление и внимание, дыхательные (по 3—4 раза), спокойную ходьбу, всего 10—12 упражнений в медленном темпе, без значительных усилий.
Лечебную гимнастику назначают однородным группам больных, которым рекомендован тонизирующий или тренирующий режим. Занятия обычно проводят в зале. Из исходных положений лежа, сидя, стоя назначают физические упражнения, корригирующие осанку, способствующие лучшему оттоку мочи, укрепляющие мышцы живота, малого таза, спины, диафрагмы. Можно использовать мячи, гимнастические палки, гимнастическую стенку. Длительность сеанса лечебной гимнастики 15—25 мин (под контролем общего самочувствия и пульса, который может стать чаще на 8—10 ударов по сравнению с исходным).
Больным с ренальной гипертензией не следует назначать упражнения, требующие резких и быстрых движений, большого объема движений корпуса и головы, больших физических усилий и волевого напряжения. При наличии нарушений статико-динамической устойчивости целесообразны упражнения на сохранение равновесия, с закрытыми глазами, изменениями положения головы в пространстве (элементы вестибулярной тренировки).
В конце сеанса лечебной физкультуры или самостоятельно можно проводить малоподвижные игры (крокет, кегельбан и др.), медленные танцы, прогулки (в виде терренкура в утренние и предвечерние часы). При этом нужно соблюдать ритмичное дыхание, спокойный темп, ходьбу чередовать с отдыхом. При назначении разных форм лечебной физкультуры необходим строго индивидуальный подход.
Массаж показан больным с ренальной гипертензией при наличии головной боли, головокружений, нарушений сна. Под контролем артериального давления проводят массаж воротниковой зоны, головы ежедневно, курс лечения 10—15 процедур.
Дозированные физические упражнения содействуют общему укреплению организма, стимулируют и улучшают функции почек, сердца, сосудов, центральной нервной системы и других систем. Лечебная физкультура способствует снижению артериального давления, уменьшению отеков и воспалительных изменений в почках и мочевых путях.
Водолечение. Бальнеотерапия при заболеваниях почек имеет меньшее значение, чем климатотерапия. При лечении в санаториях (см. раздел «Климатолечение») дополнительно можно назначать хвойные, кислородные и общие углекислые ванны. Естественные термальные паровые и суховоздушные ванны (48—70 °С), содержащие углекислоту, эманацию радия и органические вещества (смолы, фенолы), являются главными лечебными факторами курорта Янгантау (Башкирия) для больных хроническим гломерулонефритом и урологическими заболеваниями. На этом курорте имеется также слабоминерализованная радоновая гидрокарбонатная кальциево-магниевая вода источника Кургазак для ванн и питьевого лечения, что особенно важно при наличии сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний.
Для лечения пиелонефрита (не ранее чем через 3 мес после купирования активного воспалительного процесса), мочекаменной болезни большое значение имеет бальнеотерапия. В фазе ремиссии, при отсутствии нарушений оттока мочи, высокой артериальной гипертензии (более 180 мм. рт. ст. и ХПН в стадии IБ и выше) больным показано лечение на курортах с минеральными водами невысокой концентрации — Трускавец, Березовские Минеральные Воды, Железноводск, Арзни, Саирме, Джермук, Краинка, Друскининкай и др. Наибольшей популярностью при лечении хронического пиелонефрита на курорте Трускавец пользуется вода источника «Нафтуся» (слабоминерализованная, сульфатно-гидрокарбонатная, магниево-кальциевая слабощелочной реакции, с примесью органических компонентов) из расчета 3—5 мл/кг массы тела, 3 раза в день за 1 ч до еды, температура 18—20 °С. Аналогичны нафтусе по составу и механизму действия сходницкие минеральные воды.
При лечении больных хроническим пиелонефритом в Железноводске используют маломинерализованные углекисло-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые слабокислые воды источников «Славяновский», «Смирновский», «Лермонтовский». Назначают эти воды по 3— 5 мг/кг массы тела 3 раза в день до еды. На этот курорт можно направлять также больных с пиелонефритом пересаженной почки.
Минеральные воды наиболее эффективны при употреблении непосредственно у источника. В домашних условиях больные могут использовать соответствующие минеральные воды бутылочного розлива. Минеральная вода оказывает противовоспалительное действие, повышает выделение и выведение мочи, вместе с которой удаляются микроорганизмы (кроме того, бактериостатическое действие оказывает изменение pH мочи), продукты воспаления, соли и азотистые вещества (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.). Это способствует нормализации обмена веществ, уменьшению метаболического ацидоза. Очень важным лечебным свойством минеральных вод является их способность повышать растворимость конкрементобразующих элементов путем изменения реакции мочи, концентрации в ней соответствующих ионов и уменьшения воспалительного процесса.
В физиотерапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений при хроническом гломерулонефрите можно назначать пресноводные полуванны (37— 38 °С, 5—20 мин, через день, курс 10—15 ванн) или общие ванны (36—37 °С, 10—20 мин, через день, курс 12—15 ванн), влажные укутывания (до 40 мин), теплый дождевой или веерный душ (35—36 °С, 1—3 мин, ежедневно, курс 15 процедур).
При наличии ХПН с кожным зудом (без признаков сердечной и церебральной недостаточности) можно применять хвойные ванны или ванны с отрубями.
Теплолечение используется в санаториях, стационарах и поликлиниках.
Грязелечение показано больным не ранее чем через 3 мес после купирования острого или обострения хронического пиелонефрита. На Кавказских Минеральных Водах используют аппликации на поясничную область иловой грязи (40—42 °С), в Краинке — органической торфяной грязи (38—40 °С), через день, длительность 10— 20 мин, курс 10—15 процедур. На курорте Трускавец бальнеотерапия сочетается с озокеритовыми аппликациями (50—54 °С) на область поясницы через день или ежедневно, длительность сеанса 25—30 мин, курс 10— 15 процедур. Используют также методику накладывания озокеритовых аппликаций в виде трусов (42—45 °С, 20— 30 мин, через день, курс 8—10). Вместо озокерита можно использовать парафин или смесь озокерита с парафином. Парафино-озокеритовые аппликации применяют и в лечебно-профилактических учреждениях при остром и хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите
Местные тепловые процедуры улучшают кровоснабжение почек, оказывают противовоспалительное и рассасывающее действие.

Методы аппаратной физиотерапии.

В настоящее время используют относительно редко в качестве вспомогательной терапии заболеваний почек. При остром и хроническом гломерулонефрите чаще применяют УВЧ-терапию, индуктотермию, микроволновую терапию (В С. Карпенко, Л. А. Пыриг, Н. Я. Мельман, 1985). Противопоказанная является макрогематурия.
УВЧ-терапия (по поперечной методике) может быть назначена больным острым гломерулонефритом с выраженным гипертензивным синдромом, а также при наличии острого или обострения хронического пиелонефрита Конденсаторные пластины устанавливают на поясничную область в месте проекции почек (Тх — LV) с зазором 2 см и симметрично спереди с зазором 4 см. Дозы I и II отпускают по 5—10 мин на каждую почку последовательно, ежедневно, курс 10—12 процедур. Под влиянием э. п. УВЧ снижается артериальное давление, увеличивается диурез за счет улучшения почечного кровообращения, уменьшаются протеинурия, отеки. При пиелонефрите э. п. УВЧ оказывает бактериостатическое и противовоспалительное действие.
Индуктотермию проводят, накладывая индуктор (диск или кабель в 2% витка в виде плоской спирали) на проекцию почек и надпочечников, доза II (слаботепловой), в течение 20—50 мин, курс до 15—20 процедур. Сеансы при остром гломерулонефрите и активном пиелонефрите отпускают ежедневно, при хроническом гломерулонефрите — через день.
Для проведения микроволновой терапии по дистанционной методике излучатель аппарата («Луч-58» или др.) устанавливают больным гломеруло- и пиелонефритом над проекцией почек (зазор 5—7 см), мощность 20—30 Вт, продолжительность 8—12 мин с периодичностью сеансов, аналогичной индуктотермии, курс 10—12 процедур.
Эти методы лечения способствуют уменьшению спазма сосудов, улучшению почечного кровотока, увеличению клубочковой фильтрации, выведению конечных продуктов азотистого обмена с мочой и уменьшению гиперазотемии.
По мнению В. В. Оржешковского (1984), при остром гломерулонефрите интенсивные потогонные процедура (горячие световые ванны, процедуры в парной бане) малоприемлемы. При хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите можно назначать светотепловые ванны на область поясницы (по 15—60 мин, ежедневно, курс 15 процедур). Реже применяют электрофорез (кальция, магния, эуфиллина, новокаина, папаверина и др ), ультразвук на область проекции почек, грязеиндуктотермию на поясницу (температура грязи 38—40 °С, сила анодного тока 180—200 мА, продолжительность 15—20 мин, через день, курс 10—15 процедур). Они способствуют улучшению кровообращения в почках, их функционального состояния, оказывают спазмолитическое, обезболивающее, успокаивающее действие, улучшают общее состояние организма.
После всех физиотерапевтических процедур больным с заболеваниями почек необходим длительный (до 2 ч) отдых в постели.

Психотерапия.

Значение психотерапии в комплексном лечении заболеваний почек до недавнего времени недооценивалось. А ведь ряд психологических факторов, в том числе отношение к своему заболеванию, играют важную роль в реабилитации. Хотя заболевания почек в большинстве случаев на первых этапах вызывают меньше неприятных ощущений, чем заболевания других органов и систем, для нефрологических больных характерны беспокойство и даже страх (В. А. Чагаев, 1983). Поэтому очень важной задачей медицинского персонала является с помощью родственников и больных с хорошим результатом лечения ободрить впервые заболевших и поступивших в стационар, показать, что многие заболевания почек завершаются выздоровлением или значительным улучшением. Это позволяет снять тревожное состояние и обеспечить достижение хорошего эффекта от лечения.
Учитывая сложный генез артериальной гипертензии при гломерулонефрите и других заболеваниях почек (влияние экстраренальных факторов), этим больным можно назначить такие же методы релаксационной психотерапии, как при гипертонической болезни (см. соответствующий раздел).
Резко возрастает роль психотерапии при появлении ХПН, так как больные наблюдают неблагоприятный исход заболевания у других больных, сконцентрированных в специализированном нефрологическом отделении. Потеря уверенности в себе, депрессивное состояние чаще наблюдается среди больных ХПН медицинских работников и больных, знакомых и медицинской литературой. Для преодоления панических настроений необходима повседневная санитарно-просветительная работа врачей и медицинских сестер. Нужно доходчиво, аргументированно разъяснять больным механизм действия диетических, медикаментозных и других лечебных средств, важность соблюдения назначенного лечебно-оздоровительного комплекса, подчеркивать, что современные методы лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, пересадка почки) могут компенсировать многие нарушенные функции почек и даже вернуть трудоспособность.
Следует иметь в виду, что больные ХПН, находящиеся на лечении поддерживающим гемодиализом, особенно
подвержены психологическим и даже психическим расстройствам. Среди них резко возрастает частота суицидальных попыток из-за чувства безысходности, «привязанности» к аппарату «искусственная почка». В таких случаях наилучшее влияние оказывает демонстрация больных с отдаленными результатами успешной трансплантации почки. Применяют разные методы психотерапии (гипносуггестию, аутогенную тренировку), при необходимости (в случаях выраженного депрессивного состояния), по мнению А. П. Пелещука (1983), показано их сочетание с антидепрессантами и седативными средствами.
Иглорефлексотерапию используют в нефрологической практике в качестве вспомогательного метода лечения. Однако в связи с недостаточной эффективностью современных медикаментозных средств, особенно при хроническом гломерулонефрите, продолжается совершенствование способов безмедикаментозной терапии, включая иглотерапию — корпоральную и аурикулярную.
При проведении корпоральной иглорефлексотерапии акупунктурные точки подбирают с учетом принципа сегментарной иннервации. Используют преимущественно точки, имеющие общую сегментарную иннервацию с почками и мочеточниками (сегменты Тх — LI).E. Л. Мачерет и И. З. Самосюк (1982) при лечении заболеваний почек рекомендуют использовать точки V22—27; Е25, Е28, VB25; RP14, 14, 17; RP6; RP9, R3 и др. (расположенные в паравертебральных зонах пояснично-крестцовой области, в области живота или конечностей), а также общеукрепляющие точки.
В острый период гломерулонефрита и пиелонефрита воздействуют по II варианту тормозного метода, при хроническом их течении комбинируют тонизирующие методы в точках поясницы и живота с тормозными методами в отдаленных точках. Для уменьшения боли в пояснице, обусловленной заболеваниями почек, и для увеличения диуреза можно воздействовать тормозным методом на точки VB30, V40 и Е36 (Чжу Лянь, 1959).
При почечной (1 вариант) недостаточности, сопровождающейся анурией и уремией, наиболее эффективно сочетанное воздействие на точки Е36 и RP9 (A. Lebarbier, 1975). С этой целью используют также точки RI, R2, R3; Т4; V23; Т14. К уменьшению симптоматики может привести тонизирование точек Т4; V23, V28, V54; FI; Е45; G13; Р10, Р11; G8 и торможение—RP6; R4.
Сеансы иглорефлексотерапии проводят ежедневно или через день, курс 10—15. По клиническим показаниям через 10-15 дней курс лечения можно повторить. Обычно иглотерапия служит дополнением к лекарственной терапии (антибиотики, противовоспалительные, спазмолитические, обезболивающие и другие средства). Противопоказано одновременное назначение наркотических препаратов, которые блокируют эффект акупунктуры (Е. Л. Мачерет, И. З. Самосюк, 1982).
В последние годы больше внимания уделяется аурикулоиглотерапии. В. Ф. Труфанова и соавторы (1985) считают, что при заболеваниях почек следует воздействовать на следующие точки ушной раковины: 51; 118 (при нефрите), 104 (для увеличения диуреза), 95 (при разных болезнях почек и мочевыводящих путей).
Иглотерапия, а также воздействие на соответствующие корпоральные и аурикулярные активные точки другими методами (механическими, термическими, электрическими, электромагнитными) при нефрологических заболеваниях способствуют устранению или уменьшению спастических состояний, болевых ощущений, воспалительных изменений, улучшению функций почек и инволюции уремических проявлений.

Фитотерапия

Фитотерапия — один из наиболее древних и популярных методов лечения в нефрологии. Чаще лекарственные растения используют при хронических заболеваниях почек в качестве вспомогательного метода лечения. При определении показаний к фитотерапии необходимо учитывать содержание в растениях химических веществ и оказываемый ими лечебный эффект.
Диуретическими свойствами обладают лист толокнянки, трава хвоща полевого, трава и корень петрушки, листья брусники, корень голой солодки, ягоды можжевельника, цветки и листья земляники и др. При заболеваниях почек целесообразно использовать растения, оказывающие противовоспалительное и антиаллергическое действие (цветки календулы, тысячелистник, трава зверобоя, череда трехраздельная, лист большого подорожника и др.), бактерицидными свойствами (трава толокнянки, цветки липы, календулы, лист эвкалипта, лист и почки березы, трава зверобоя, шалфея, брусника, чеснок, земляника и др.).
При гематурии можно использовать в качестве кровоостанавливающих средств лист крапивы двудомной, траву тысячелистника, пастушью сумку, рябину черноплодную, сок лимона, плоды шиповника коричного, а при склонности к тромбозам — растения, обладающие свойством уменьшать свертываемость крови (лист березы, лук репчатый, донник лекарственный, ягоды клюквы четырехлепестковой и др.).
Применяют также растения, оказывающие гипотензивный эффект (сушеницу топяную, рябину черноплодную, барвинок и др.), препятствующие камнеобразованию (листья брусники, сок лимона, горец почечуйный, траву толокнянки, ягоды клюквы и др.).
Многие растения обладают различными лечебными свойствами, поэтому их лучше использовать в комплексе с другими растениями с учетом совместимости. Необходимо учитывать, что некоторые лекарственные растения, оказывая благотворное влияние при заболеваниях мочевыводящих путей, могут при неправильном применении раздражать паренхиму почек (лист толокнянки, трава полевого хвоща и др.). Поэтому лучше пользоваться апробированным и при различных заболеваниях почве сборами — комплексами лекарственных растений с учетом механизма их действия, совместимости и в рациональных соотношениях.
Е. С. Товстуха (1990) при воспалительных заболеваниях почве и мочевыводящих путей рекомендует на первый курс лечения отвар семян растений:
Травы вереска обыкновенного—4  части
Листьев брусники обыкновенной              ·—2         
Травы будры обыкновенной— 2 »
Корня лапчатки прямостоячей— 4 »
Цветков (плодов) боярышника колючего —2 »
Верхушек цмина песчаного —4 »
Травы вероники лекарственной — 2 »
Шишек хмеля обыкновенного — 2 »
Медуницы лекарственной — 2
Кукурузных рылец—4 »
Травы душицы обыкновенной — 2 »
Травы тимьяна обыкновенного — 2 »
Корня алтея лекарственного— 4 »
Травы горца птичьего —4 »
Травы подмаренника настоящего — 2»

  1. столовые ложки указанной измельченной смеси заливают 1,5 стаканами воды, кипятят 5 мин, настаивают 2 ч. Принимают по 100 мл 3 раза в день за 30 мин до еды; курс лечения 1—2 мес.
  2. столовые ложки измельченной смеси этих растений заливают 1,5 стаканами воды, варят на малом огне 10 мин, настаивают 4 ч. Принимают по 100 мл 3 раза день за 30 мин до еды, курс лечения 1—2 мес.

Состав смеси для второго курса лечения:

 

Почек тополя черного

— 2 части

Плодов рябины обыкновенной

— 2

»

Корней и корневищ кровохлебки аптечной

— 4

 

Корня цикория дикого (или культурного)

— 4

»

Корневищ пырея ползучего

— 2

 

Плодов боярышника колючего

— 4

 

Следует предостеречь больных от самолечения лекарственными растениями, так как неправильное их применение может, во-первых, ухудшить течение заболевания, неблагоприятно повлиять на состояние других органов и систем, а во-вторых, могут быть упущены сроки применения необходимых методов лечения (операция, гемодиализ и т. п.).

Режим дня.

В комплексе лечебных факторов режим дня при заболеваниях почек играет важную роль. Особенно следует отметить значение постельного режима при стационарном лечении больных острым гломерулонефритом. Несоблюдение этого режима может быть одной из причин перехода острого гломерулонефрита в хронический. При остром пиелонефрите, острой почечной недостаточности, а также при выраженном обострении хронических заболеваний почек также показан постельный режим.
После купирования основных симптомов заболевания и улучшения лабораторных показателей больного переводят на полупостельный, палатный режим. В амбулаторных условиях больные с заболеваниями почек не должны подвергаться физической перегрузке, так как это может вызвать ухудшение функции почек. Желательно таким больным создать условия для послеобеденного отдыха в лежачем положении в течение 30 мин—1,5 ч. Это способствует улучшению кровоснабжения почек, лучшему использованию их энергетического потенциала, функциональных резервов, компенсаторных механизмов.

Значение режима в успехе санаторно-курортного лечения трудно переоценить. Соблюдение больными режима дня с обязательным послеобеденным (при ожирении — предобеденным) полуторачасовым отдыхом (в лежачем положении) способствует повышению эффективности воздействия климатических и других курортных факторов. С учетом характера, формы и стадии заболевания каждому больному назначают индивидуальный режим.
Л. А. Пыриг (1989) рекомендует всем нефрологическим больным в течение первых 5—7 дней пребывания в санатории на период адаптации назначать щадящий режим № 1А. Такой режим показан на более длительный период или до конца пребывания в санатории, если больной плохо переносит акклиматизацию, методы санаторно- курортного лечения, при недостаточной коррекции гипертензивного, нефротического синдромов, ухудшении самочувствия, данных лабораторно-инструментального исследования. При значительном ухудшении показан перевод на стационарное лечение с назначением полупостельного режима.
При успешном прохождении адаптационного периода в санатории больного переводят на 1 нед на режим № 1Б с включением малонагрузочных лечебных факторов, а затем — на режим № 2А, при котором допускается проведение основного арсенала процедур (климатических, бальнеологических, ЛФК и т. п.). Наконец, режим № 2Б назначают нефрологическим больным в фазе полной ремиссии, при латентном течении заболевания, хороших показателях состояния здоровья по данным как клинического, так и параклинического исследований. Кроме полного комплекса лечебных факторов, специфических для данного курорта, больным рекомендуют тренирующие процедуры, автомобильные экскурсии, ближний туризм.
Все виды режима дня назначает лечащий врач, который по медицинским показаниям принимает решение о соответствии назначенного режима состоянию здоровья больного или о целесообразности его расширения (сужения). Врач обязан регулярно разъяснять больному необходимость соблюдения соответствующего режима и опасность его нарушения.



 
« Нейрофармакология   Немецкая психиатрия »